Tratamiento con I131en el cáncer diferenciado de tiroides Carmen Caballero Loscos
Guias y I131 ATA revisada 2009 Consenso Europeo 2006 (National Comprehensive Cancer Network) NCCN 2010 Seminars in Nuclear Medicine 2010
Guia ATA Recomendaciones basadas en diferentes grados de evidencia
Objetivo de la terapia inicial Quitar el tumor primario, la extensión de fuera de la cápsula y los ganglios metastásicos Minimizar la morbilidad Permitir el estadiaje Facilitar el tratamiento de I131 Permitir la vigilancia a largo plazo Minimizar el riesgo de recurrencia y de metastatización
Ablación de restos tiroideos ETA Unicamente no está indicada en los pacientes de bajo riesgo con cirugía completa, histología favorable, Tunifocal <1cm N0 M0,y sin extensión extratiroidea Está indicada en los pacientes de alto riesgo, con metástasis a distancia, con resección incompleta del tumor ó resección completa pero T3 o T4 ó metástasis ganglionares No hay consenso en el resto
Ablación de restos tiroideos con I131 2006 ATA Se recomienda (según la clasificación TNM de AJCC) en : Todos los estadíos III y IV Todos los II menores de 45 años La mayoría de los II de 45 años ó más Pacientes seleccionados I, especialmente si la enfermedad es multifocal, hay metástasis ganglionares invasión vascular ó extratiroidea y/o el cáncer es de histología agresiva Recomendación B
Ablación de restos tiroideos 2009 ATA Se indica en la practica totalidad de los pacientes intervenidos de cáncer diferenciado de tiroides
Ablación de restos tiroideos NCCN 2010 Unicamente no se administrará la dosis de ablación en el caso de que la tiroglobulina sea <1ng/ml con anticuerpos antitiroglobulina e imagen con I131 negativa
Ablación de restos tiroideos Seminar Nucl Med 40:145-152;2010 Aunque hay controversia en los casos de muy bajo riesgo el I131 es una terapia efectiva para erradicar los pequeños residuos tumorales y las metástasis del CDT que se ha visto que pueden ocurrir en los microcarcinomas, por lo que se indicará rutinariamente con muy pocas excepciones
RCT-I131 sin restos tiroideos en paciente con Tg indetectable en ausencia de anticuerpos anti Tg. Verdadera tiroidectomía total
Preparación para la dosis ablativa de I131, TSH Puede hacerse a las 4-6 semanas de la cirugia sin tomar LT4 y con una TSH endógena superior o igual a 30UI/L ó bien a las 24h de tras 2 inyecciones i.m. de RTSH en dias sucesivos de manera imprescindible en los pacientes que con intolerancia al hipotiroidismo ó con problemas hipofisarios que impiden el ascenso de la TSH endógena El uso de RTSH está sólo aprobado para la administración de la dosis ablativa y para diagnóstico
Thyroid 20:257-263,2010 La preparación tras RTSH ó tras TSH endógena parece tener el mismo efecto terapeutico en las pequeñas metástasis (locorregionales 42/60 RTSH y10/16 TSH y pulmonares 3/4 y 1/4) ávidas de I131 descubiertas incidentalmente en el momento de la ablación 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RTSH 84 PACIENTES TSH %met ganglionares %met pulmonares PORCENTAJE SIN ENERMEDAD AL CABO DE 2.7 AÑOS
Se debe suspender el tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas antes de la ablación con I131? R33 Cualquier pauta de suspensión es buena siempre que la TSH >30mU/l Se volverá a tomar la LT4 a los 2-3 dias después del I131 Recomendación B
Se puede usar RTSH en lugar de deprivación de LT4? R 34 Se debe usar en los que no toleran el hipotiroidismo o en los que no sube la TSH Se puede usar en todos los pacientes Recomendación A Se ha aprobado en Europa 2006 y posteriormente en Estados Unidos y otros países
Preparación para la dosis ablativa de I131, dieta pobre en Iodo Lo más importante evitar TAC con contraste yodado en los 3-4 meses previos Evitar cualquier fármaco ó antiséptico que contenga Yodo Hacer dieta pobre en Yodo, fundamentalmente exenta de sal yodada, pescados marinos y mariscos
Contraindicaciones del I131:Embarazo y lactancia R 73 Se prohibe un embarazo entre 6-12 meses después de la administración del I131 Recomendación B R 74 Se debe esperar entre 6-8 semanas después de finalizada la lactancia para la administración del I131 Recomendación B
Qué dosis de I131 se debe administrar? R 36 R37 De 30-100 mci, particularmente en los pacientes de bajo riesgo Recomendación B De 100-200mCi si hay enfermedad residual microscópica conocida ó el tumor es de histología agresiva Recomendación C ETA de 30 a 100 m Ci según los centros ó incluso más
RCT con restos tiroideos en paciente con Tg indetectable en ausencia de anticuerpos anti Tg Alrededor del 5% de casos en las series publicadas
NCCN dosis ablativa Captación en el lecho tiroideo 30-100 mci de I131 Sospecha de tumor residual ó metástasis 100-200 mci
Paciente con metástasis a distancia RCT con múltiples depósitos patológicos, correspondientes a metástasis en paciente con Tg superior a 100
Dosis de ablación de restos tiroideos Seminar Nucl Med 40:145-152;2010 Se administra usualmente una única dosis empírica de 30-150 mci de I131 (1,11-5.5 GBq) Si se hacen cálculos Individualizados de dosimetría, generalmente se acepta que la dos absorbida por el tumor debería exceder los 80 Gys y la dosis absorbida por la sangre debería ser inferior a 2 Gy
Rastreo postratamiento R39 Se debe de hacer después de la dosis de ablación de I131 Se suele hacer a los 2-10 días Recomendación B
Tratamiento de las metástasis locorregionales Si hay contraindicación quirúrgica y captan I131: tratamiento con I131 Recomendación I referente a la dosis Si sólo hay mtx locorregionales : cirugía Recomendación B Si hay invasión aero-digestiva: cirugía en combinación con I131 y radioterapia Recomendación B
Metástasis ganglionares de cáncer diferenciado de tiroides I131
Metástasis ganglionares Paciente multimetastásico
Tratamiento de las micrometástasis pulmonares R56 R57 Micrometástasis, cada 6-12 meses con I131, mientras responda.recomendación A Dosis de 100-200 mci ó de 80mCi retenidos a las 48h Recomendación B
RCT-I131 metástasis pulmonares
Tratamiento de las macrometastasis R58 Igual tratamiento con I131 que se repite mientras haya beneficio es decir mientras disminuyan de tamaño o disminuya la tiroglobulina Recomendación B
Tratamiento de las metástasis óseas R61 La terapia con I131 se ha asociado con un aumento de la supervivencia aunque es raramente curativa Recomendación B
Metástasis óseas
Tratamiento de las metástasis óseas R62 La radioterapia es útil acompañada de glucocorticoides en las localizaciones donde se pueda producir doloor, fracturas o complicaciones neurologicas Recomendación C
Tratamiento de las metástasis óseas R63 La embolización intrarterial, la ablación con radiofrecuencia las infusiones con pamidronato o zoledronato, la vertebropllastia y la cifoplastia se puden emplear solas ó en combinación Recomendación C
VERTEBROPLASTIA Recuperación de la altura vertebral durante la vertebroplastia. a: Un cuerpo vertebral fracturado con una hendidura intravertebral móvil. b: La posición en extensión abre la hendidura, permitiendo cierto grado de restauración de la altura del cuerpo vertebral. c: La inyección de metilmetacrilato estabiliza la fractura en esta posición
CIFOPLASTIA Recuperación de la altura de la vértebra en la cifoplastia. a: Una vértebra fracturada con pérdida de altura. b:un globo hinchable desplaza las trabéculas vertebrales y eleva la placa terminal superior, permitiendo alguna restauración de la altura del cuerpo vertebral. c: Tras la retirada del globo se inyecta metilmetacrilato en el espacio vacío.
Thyroid 20, 555-560, 2010 Se publican 2 casos con metastasis vertebrales de cáncer folicular de tiroides y cancer medular de tiroides a los que se les practicó vertebroplastia que experimentaron una inmediata reducción de los síntomas y de los requerimientos analgésicos.
Tratamiento de las metástasis cerebrales R 65,66,67 Cirugía Recomendación B I131 si son captadoras (tratamiento concomitante con glococorticoides) Radioterapia ó radiocirugía Recomendación C Recomendación C
RCT-I131: metástasis cerebral
Tratamiento de las metástasis tras RTSH R53 No se dispone de datos suficientes en la actualidad Recomendación D R54 El uso de la RTSH puede estar indicado en pacientes seleccionados que por sus comorbilidades no puedan estar hipotiroideos, en pacientes con problemas hipofisarios en los que no se pueda conseguir ascenso de TSH endógena y en los que se prefiera no esperar En ese caso recibirán la misma dosis ó más que la que hubieran recibido tras aumento de TSH endogena Recomendación C
Indicaciones ETA Recurrencia local o regional Recurrencia local o regional combinación de cirugía y I131, si hay captación de I131. Cuando la cirugía completa no es posible y no hay captación significativa de I131, radioterapia
Indicaciones ETA Metástasis pulmonares De 3.7 a 7.4 GBq (100-200 mci) ó más cada 4-8 meses durante los dos primeros años y después a intervalos más largos No hace falta RCT-I131 para evitar stunning No hay límite máximo de dosis acumulada cuando hay enfermedad persistente, sin embargo la mayoría de remisiones se obtienen con actividad acumulada igual ó menor a 22 GBq (600 mci),por encima de ésta actividad los futuros tratamientos se deben valorar individualmente
Indicaciones ETA Metástasis óseas Si es posible cirugía I131 si hay captación y radioterapia externa como tratamiento resolutivo o paliativo Otros procedimientos locales como bifosfonatos, embolización ó inyección de cemento
Indicaciones ETA Metástasis cerebrales Si es posible cirugía I131 si hay captación y radioterapia externa como tratamiento resolutivo o paliativo
Indicaciones de la NCCN recurrencia locorregional Cirugía si es resecable I131 si capta, el tumor que crece atraves de la capsula tiroidea ó al que se ha practicado una resección incompleta 150-200 mci (5550-7400MBq) las metástasis ganglionares con 100-175mCi (3700-6475 Mq) considerar la terapia con 100-150 mci de I131 si la tiroglobulina estimulada es mayor de 10 ng/ml aunque el RCT-I131 ó incluso el PET sean negativos
Indicaciones de la NCCN metástasis del SNC Considerar resección quirúrgica en las lesiones solitarias I131 tras RTSH corticoides si hay captación dosis de 200mCi (7400 MBq) Radioterapia
Paciente multimetastásico
Indicaciones de la NCCN metástasis óseas Considerar resección quirúrgica en las lesiones solitarias I131 si hay captación 200 mci (7400 MBq) Radioterapia Bifosfonatos Emboplización
Indicaciones de la NCCN metástasis en otros lugares Considerar resección quirúrgica y/o radioterapia en lesiones seleccionadas que aumentan de tamaño ó que producen síntomas en las lesiones solitarias I131 si hay captación 200 mci (7400 MBq), si son pulmonares 150MBq (5550mBq) para evitar fibrosis pulmonar que puede ocurrir cuando hay retención de mas de 80 mci a las 8h de administrado el tratamiento. tratamientos basados en ensayos clínicos para tumores que no responden al I131
Metástasis pulmonares
Seminars N M :Tratamiento I131 en el CDT persistente ó recurrente Se considera primero el tratamiento quirúrgico. El I131 es una alternativa ó terapia complementaria para la erradicación del tumor, desaceleración del progreso de la enfermedad ó tratamiento paliativo de los síntomas.
Seminars N M :Tratamiento I131 en el CDT persistente ó recurrente Metástasis locorregionales ó tumor infiltrante(si es necesario combinado con radioterapia) Metástasis pulmonares 100-300 mci (3.7-11.1 GBq)que se repite tantas veces como haya una respuesta objetiva ó hasta que haya una remisión completa ó sintomas serios de fibrosis pulmonar Metástasis óseas y otras 150-300 mci (5.5-11.1GB) con tratamiento de corticoides si es necesario minimizar el riesgo de aumento de tamaño Se puede administrar también si se supone enfermedad microscopica en casos de RCT-I131 negativo, siempre que se justifique por disminución posterior de la tiroglobulina
multimetastasico
Tiroglobulina +, RCT-I131 - R75 administrar dosis de 100-200 mci de I131 si la TG es superior a 10 tras el estímulo de TSH endogena o superior a 5 tras el estímulo de RTSH Si el RCT-I131 tras el tratamiento sigue siendo negativo no administrar más I131 Recomendación C. R 76 Si el RCT-I131 es positivo, tras la dosis alta administrar I131 hasta que se erradique el tumor o ya no responda Recomendación C. R 77 Si la Tg<10 tras TSH endogena ó <5 tras RTSH sólo LT4 y vigilancia, reservando el I131 para el caso de que exista progresión de la enfermedad. Recomendación C.
Complicaciones del I131 ATA R 68 Para prevenir el daño de las glándulas salivales, limón y caramelos a las 24h de la administración del I131 Recomendación I R69 Puede estar aumentado el riesgo de caries dental que se dejara en manos del dentista. Recomendación C R70 En el caso de obstrucción de conductos lagrimales cirugía Recomendación B
Segundos cánceres primarios R 71 Hay que hacer un protocolo de seguimiento de otros cánceres de acuerdo a su edad como en el resto de la población Por encima de 600 mci de I131puede haber un pequeño aumento del riesgo de padecer leucemia o tumores sólidos. Recomendación C
ETA Complicaciones del I131 a corto plazo tiroiditis por radiación anormalidades en el sentido del gusto transitorias nauseas y vómitos inflamación glándulas salivales sequedad de ojos hipoespermia transitoria adelantamiento en la edad de la menopausia
ETA Complicaciones del I131 a largo plazo aumento del riesgo de leucemia y de segundos primarios (con dosis acumulativa mas altas de 600 mci) fibrosis pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares difusas que reciben tratamientos repetidos de i131 en cortos intervalos de tiempo
En nuestra experiencia Se han valorado 800 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides tratados con I131 desde 1977 hasta el año 2000 De ellos 3 % (24/800), 5 varones y 19 mujeres han presentado dos cánceres primarios Tiempo de seguimiento entre 10 y 30 años.
RESULTADOS El cáncer diferenciado de tiroides fue el primer primario en 12 pacientes, la distribución de otros canceres segundos primarios fue: Cáncer de mama Cáncer de colon Cáncer de ovario Oligodendroglioma Leucemia Cáncer de cervix hombre 2 1 1 mujer 6 1 1
RESULTADOS El CDT fue el segundo primario en 12 pacientes, la distribución de otros canceres primeros primarios fue: hombre mujer Cáncer de mama Cáncer de colon Cáncer de laringe Cáncer de cérvix Leiomiosarcoma Melanoma Leucemia 1 6 1 1 1 1 1
Conclusión En nuestra casuistica de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides no existe una mayor incidencia (3%) de otros cánceres que en la población general de pacientes con cáncer (3-13%)
No olvidar que: No se debe administrar I131 a embarazadas y lactantes No se debe hacer RCT-I131 diagnóstico tras TSHR en pacientes con tiroglobulina detectable tomando LT4 Si es posible se deben evitar los contrastes radiológicos yodados Si la tiroglobulina es detectable ó hay otros datos de enfermedad el tratamiento con LT4 debe ser ademas de sustitutivo, supresor
Recordamos que: Se administrará dosis de ablación en todos los casos excepto los de muy bajo riesgo que además tengan tiroglobulina y anticuerpos indetectables con TSH alta y RCT-I131 negativo En la mayoría de casos con metástasis captadoras de I131 los intervalos de tratamiento pueden ser de alrededor de 1 año La tiroglobulina detectable con TSH alta es indicación de dosis diagnóstico-terapeútica de 100 mci Sólo se repetirá si hay descenso significativo de la tiroglobulina
Endocrinol Nutr 2010,57:357-363, Dr Gomez en nombre del grupo de Cáncer de tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología, encuesta 81 (45%) hacen RCT-I131 previo a la dosis de ablación 59 (34%) hacen RCT-I131 de seguimiento, en lugar ó además de la ecografía y la tiroglobulina basal y/o estimulada la mayoría administra una dosis terapeutica de I131 con RCT-I131 posterior si la concentración de tiroglobulina fuera detectable por encima del cut-off institucional o bien aumentase durante el seguimiento basalmente ó tras estímulo con RTSH
libre de enfermedad No evidencia clínica de tumor No evidencia de tumor en el RCT-I131 postratamiento ó en ecografía reciente Tiroglobulina indetectable con TSH suprimida y TSH estimulada con ausencia de interferencia de anticuerpos