Reforma del Sistema de 5 Salud del Ecuador Miguel Malo Viceministro Lima, junio - 2013
Evolución del presupuesto de salud anterior Por décadas la salud no fue una prioridad de los gobiernos. Como parte de las políticas neoliberales que debilitaron el Estado, la cobertura de salud era muy deficiente fomentando muchas inequidades en salud que afectaron a la mayoría de la población. (2006 presupuesto aproximado 455 millones USD) Desde 2007 Salud es una alta prioridad del gobierno, asumiendo el desafío de recuperar el sistema de salud. Esto se refleja en el incremento del presupuesto de salud en mas del 300% (presupuesto 2012 1,7 millones USD: 82% de rentas permanentes y el resto ingresos del petroleo)
Salud en la Constitución del 2008 Salud es un derecho humano relacionado con otros derechos El gobierno debe garantizar la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, la participación y el control social Red Pública Integral de Salud Articulación entre todos los niveles del sistema. Reconocimiento de la medicina ancestral y alternativa Rectoría de la Autoridad Sanitaria Acceso universal progresivo a atención gratuita de salud en todos los niveles del sistema
Constitución (2008) Derecho a la Salud Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud..
El Plan Nacional del Buen Vivir Cambio de paradigma: de desarrollo a buen vivir (Sumak Kawsay) Equidad, integración y cohesión social Garantía de derechos y promoción de capacidades humanas Un Estado democrático, plural y secular Un Estado plurinacional e intercultural
DECISIÓN POLÍTICA PRIORIDAD A LA SALUD PÚBLICA Presupuesto del Sistema Público en Salud (USD millones devengados-2013 inicial) 4,000.00 3,500.00 3,000.00 2,500.00 2,000.00 1,500.00 1,000.00 500.00-926.69 774.82 551.51 633.55 101.13 181.68 247.44 299.00 1,517.93 1,285.41 2,043.50 2,773.15 2,858.87 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 3,654.37 Fuente: Presupuestos institucionales devengados y Resol.CD.441(2000-2013), MCPE (PIB 2013 estimado), INEC (Proyecciones)
Crecimiento de consultas de salud en el sector público. Ecuador 2006-11 (millones) Nº Antes del 2007, la tendencia en salud era la privatización, crecimiento de servicios privados, aseguramiento privado y canalización de RRHH hacia el sector privado y migración. FUENTE: SENPLADES
PORQUE UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD? 10000 8000 6000 4000 Gasto per cápita (USD corrientes) En EEUU: Prevalece modelo desregulado, fragmentado y segmentado, basado en seguros privados. Gasto per cápita aumenta de manera permanente, por predominio de enfoque curativo de tercer nivel, medicamentos y tecnologías de alto costo. 20% sin cobertura Resultados de salud de bajo desempeño. 2000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 United Kingdom GBR United States USA Spain ESP Fuente: Banco Mundial. http://data.worldbank.org/indicator En España y Reino Unido: Sistema de salud público, cobertura universal y enfoque más preventivo Autoridad Sanitaria Gasto per cápita ha alcanzado nivel máximo en el 2006-7 y se ha estabilizado. Mejores resultados de salud
Healthcare Outcomes Rank* Resultados de Salud Posición Por que un SNS basado en Atención primaria? 0 better------primary Mejor puntaje x inversión care score en APS ranking-------worse -------- Peor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 UK NTH/DK FIN SP SWE CAN AUS 7 8 9 BEL GER United States 10 * Posicion basada en Gastos per capita, Satisfacciòn de pacientes, gastos por persona, y 14 indicadores de salud y medicación por persona en: Australia, Belgica, Canada, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Netherlands, España, Suecia, Reino Unido, y Estados Unidos
Per Capita Health Care Expenditures Gastos en Atención de Salud Per cápita Gastos Percápita en Salud vs. Atención Primaria. Posicionamiento $4,000 $3,000 UNITED STATES $2,000 $1,000 UK NTH DK FIN SPA CAN SWE AUS BEL GER $0 0 2 4 6 8 10 12 better Mejor ----- Primary puntaje x Care inversión Score en APS Rank -------- Peor worse Barbara Starfield, 1994 and 2001
Principales retos Fragmentación del SNS Inequidad financiera (calidad) Sostenibilidad financiera
Ecuador: Consultas de morbilidad por institución 2010 Cruz Roja Ecuatoriana 0% Junta de Beneficencia de Guayaquil 1% Universidades y Politécnicas 1% Consejos Provincial 0% Otros públicos 0% Municipios 3% Sociedad de Lucha contra el Cáncer 2% Privados sin Fines de Lucro 4% Fisco Misionales 0% Privados con Fines de Lucro 4% Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social 27% Ministerio de Salud Pública 53% Ministerio de Educación Fuente: INEC-ERAS 1% 2010 Otros ministerios 0% Ministerio de Defensa Nacional 2% Ministerio de Justicia y de Gobierno y Policía 1%
DISTRIBUCION DE LA OFERTA POR NIVELES % OFERTA PRIMER NIVEL 201 6% MSP 2040 65% SSS 925 29% Privado SSS MSP Sin considerar los consultorios individuales Fuente: Anuario de establecimientos 2009
Probemas pendientes del Sector Salud y sus resultados: Ausencia de cobertura universal: protección insuficiente particularmente para grupos mas vulnerables, duplicación de cobertura para algunos grupos Ineficiencia en el uso de los recursos de parte de la red pública Sistema híbrido, segmentado, fragmentado, desequilibrio del gasto en salud Elevada proporción de gastos de bolsillo para salud (55% 2008) Relación inadecuada entre financiación privada y pública Conjunto de beneficios desigual, inequidad de acceso, brechas de eficiencia
Principales proveedores de servicios Local Gov. MSP IESS/SSC Red pública 70% JBG Desafío de la integración ISSFA Red privada sin fines de lucro 10% SOLCA ISSPOL Cruz roja Privado Privados 10% ONGs
3,500.00 2013 Presupuesto Inicial Sistema Público Salud MSP-IESS-ISSFA-ISSPOL (USD millones devengados-2013 inicial) 3,654.37 TOTAL MSP 3,000.00 SEGURO GENERAL DE SALUD - IESS SSC DESTINADO A SALUD 4,7% PIB 2013* Percápita 2013*: $ 235 2,773.15 2,858.87 2,500.00 2,000.00 MSP 203 p/c 2,043.50 1,500.00 IESS, ISSFA, ISSPOL 277 p/c 1,285.41 1,517.93 1,152.50 1,307.04 1,677.41 1,749.98 1,724.88 1,284.48 1,000.00 500.00-998.80 926.69 879.44 920.90 774.82 792.08 633.55 551.51 585.57 530.63 485.58 406.41 356.54 299.00 339.79 375.58 247.44 280.34 181.68 190.29 221.45 101.13 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fuente: Presupuestos institucionales devengados y Resol.CD.441(2000-2013), MCPE (PIB 2013 estimado),inec (Proyecciones Población) MSP CGDE - DES
Dimensiones de la cobertura universal en Ecuador Gasto de bolsillo Otros servicios Gastos directos: proporción de gastos cubiertos Población no cubierta MSP SNS IESS 50-55% 25-30% 3 % 2% I S S P O L I S S F A Qué servicios están cubiertos? 20% 80% 90% Población: Quién está cubierto?
Rectoría del Sistema Nacional de Salud Nueva Institucionalidad MSP Estructura Financiamiento Sostenible SNS efectivo, equitativo, calidad, integral Optimización de recusos Normas, estándares, sistemas estandarizados
NUEVO MSP Reforzar el poder normativo y regulador del Estado en Salud a través de la autoridad sanitaria: sectorial e intersectorial Consolidar Sistema y Modelo de Atención basado en APS. Niveles de gestión del MSP desconcentrados fortalecidos, con gobernanza territorial (planificación territorial).
OPTIMIZACION DE RECURSOS DEL SISTEMA Oferta planificada en base a necesidades de salud, organizada en red territorial (territorio-poblaciónepidemiología) Adscripción territorial única de la población. Fortalecer estrategias de mayor costo efectividad de prevención de la enfermedad y promoción de la salud (APS) Cartera de servicio planificada por niveles de atención y complejidad Asignación óptima de Talento Humano. Fortalecimiento de Capacidad Pública: Red pública de Salud funcionando a su plena capacidad
NORMAS Y SISTEMAS DE SOPORTE ESTANDARIZADOS Priorización del Conjunto de Prestaciones. Implementación del Licenciamiento/ acreditación por tipología. Guías de práctica clínica para condiciones de la Integración funcional : convenio salud priorizadas. intercambio de prestaciones, cartera de Acceso efectivo y racional de medicamentos prestaciones funcional acordada, (sistema tarifario común único y de cruce compras) de cuentas, Tarifario único basado en costos de producción del sistema público. Sistema de información integrados. Planificación Territorial de la Referencia- Contrareferencia
FINANCIAMIENTO Y SOSTENIBILIDAD: Equidad de percápitas de diferentes subsistemas con criterios de eficiencia. Financiamiento de salud privilegiando APS. Incrementar las intervenciones de mayor costo efectividad, privilegiando la inversión en promoción de la salud y prevención de la enfermedad FNS racionaliza pago y transfiere recursos a los prestadores Hacia la Equidad
Financiamiento y Sostenibilidad Percápita eficiente 1. Percápita como reconocimiento de valores eficientes, no de valores del mercado (fijación en base a costos). 2. Pago por resultados, metas de salud claras y medibles (resultado no es la actividad sino producto sanitario obtenido). 3. Control de gastos administrativos y operativos.
FINANCIAMIENTO ACTUAL FUENTES MANCOMUNACIÓN COMPRA PRESTACIÓN Impuestos Gobierno MSP y Públicos Seguro Social Proveedores Públicos Contribuciones Gastos de bolsillo Seguros Privados Proveedores Privados Hogares
transición FUENTES MANCOMUNACIÓN COMPRA PRESTACIÓN Impuestos Contribuciones Gastos de bolsillo Gobierno MSP y Públicos Seguro Social Seguros Privados Hogares Proveedores Públicos Proveedores Privados
Fase 1 1. Financiamiento: se mantiene cotización vinculada a seguros sociales al 100% 2.- Fondo Nacional de Salud y nueva arquitectura financiera 3- Conjunto de Prestaciones de Salud: amplía derechos de afiliados a Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS)de ciudadanos ecuatorianos (No prexistencias Ni carencias) 4- Establecen mecanismos para prestación de salud territorializada (adscripción, etc.) 5- Elaboran Instrumentos para Gestión homologada en el país: base de datos de ecuatorianos (afiliados y no afiliados identificados), talento humano igual clasificación y remuneración, tarifario del SNS, CPS único, Tipología y Licenciamiento de establecimientos del SNS, Sistema Gestión Agenda única, Guías de práctica clínica.
Fase 2 1.- En camino de Igualar percápita entre subsistemas se continua con ruta critica 2.- Financiamiento: decrece paulatinamente la cotización vinculada a seguros sociales 3.- Se asigna servicios por lugar de residencia 4.- Fondo Nacional de Salud 5.- Gestión instrumental homologada en el país: personal, tarifario, prestación de salud
FUTURO: INTEGRACIÓN DEL FINANCIAMIENTO FUENTES MANCOMUNACIÓN COMPRA PRESTACIÓN Impuestos Fondo Nacio nal de Salud Comprador Único Proveedores Públicos Cuotas Gastos de bolsillo SOAT Salud Seguros Privados Seguros Privados Hogares Proveedores Privados
Cobertura poblacional y prestacional RED PUBLICA INTEGRAL DE SALUD Fase 3: Sistema Nacional de Salud largo plazo La Integración total: Financiamiento estatal del sistema, FNS Red Pública Integral de Salud consolidada, Red Complementaria funcionalizada y armonizada con la RPIS: tarifario único, comprador servicios único, cartera de servicios integrada y programada
PRESTACIONES PROMOCION PREVENCION RESUMEN CONJUNTO DE PRESTACIONES DE SALUD MSP TODO SNS CONTENIDO COBERTURA 2013 COBERTURA 2023 o previsto Hábitos Saludables 25% 60% Distritos saludables 17% 60% Comunidades saludables 16% 60% COLECTIVA: Prevención, vigilancia y Control de vectores/ Zoonosis 80% 90% Prevención de accidentes domésticos, trabajo, instituciones educativa y tránsito 30% 90% Prevención de farmodependencias 10% 90% Visitas domiciliarias a FAMILIAS 15% 90% Visitas domiciliarias a grupos en riesgo 10% 90% INDIVIDUAL: Consejería relacionada con la salud y prevención de enf. 30% 100% Consulta preventiva que incluye esquemas de vacunación, detección temprana de riesgos y enfermedad, tamizaje discapacidades, preventiva odontológicas según norma MSP 35% 80% CURACION (I,II,III) Atención a la morbilidad ambulatoria y hospitalaria 60% 80% Atención pre-hospitalaria 5% 80% REHABILITACIÓN Fisioterapia fisica, neurológica, ocupacional, del lenguaje, etc PALIATIVO Manejo del Dolor, internamiento para establización y manejo en casa
NUDOS CRITICOS ESTRATEGIA ACCIONES IMPLEMENTADAS ACCIONES A DESARROLLAR Corto Plazo Insuficiente participación de los otros subsistemas Inexistencia de Base de datos común de población cubierta x subsistemas Capacidades actuales brechas en TH Infraestructura pública aún insuficiente Restricciones presupuestarias Arreglos organizacionalesinstitucionales limitados Mediano Plazo Restricciones fiscales Barreras por autonomías institucionales Largo Plazo Restricciones fiscales IDEM Mecanismos jurídicos y de sanción Base de datos común Formación, actualización e incentivos Proyecto infraestructura, equipamiento Mejorar flujos de caja MIFIN Nueva ingeniería institucional incluyendo FNS Optimización de recursos, calidad gasto Mecanismos jurídicos
HACIA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD UNICO (2013 2023) SISTEMA INTEGRADO DE SALUD SISTEMA NACIONAL DE SALUD ÚNICO 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO
Nunca mas el derecho a la salud como un privilegio