Dra. Margarita Lilia Garza Montemayor Monterrey, N.L. Los Ganglios Linfáticos Evaluación sonográfica de los ganglios linfáticos regionales en la paciente con cáncer de mama El pronóstico del cáncer de mama depende de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, el tamaño del cáncer y el grado histológico. Las metástasis dependen a su vez del tamaño y grado histológico. Los ganglios linfáticos axilares se dividen en tres niveles: 1.- Ganglios linfáticos axilares bajos (nivel 1), se encuentran lateral de los músculos pectorales menores. 2.- Ganglios linfáticos axilares medios (nivel 2), situados más profundos al músculo pectoral menor. 3.- Ganglios linfáticos axilares altos o apicales (nivel 3 o subclavicular), hallados en el borde superomedial de los músculos pectorales menores Los ganglios linfáticos de Rotter se encuentran en el mismo nivel que los ganglios axilares medios o de nivel 2, pero en lugar de situarse profundamente en el músculo pectoral menor, se localizan entre los músculos pectorales mayor y menor. La mayor parte del drenaje linfático de la mama es a los ganglios linfáticos axilares, incluso la mayoría de los cánceres mediales se extienden inicialmente hacia los ganglios axilares. Un 20% de las pacientes pueden tener metástasis en los ganglios linfáticos internos, pero la mayoría son hacia los ganglios linfáticos axilares. En menos de un 10% de las pacientes se pueden encontrar metástasis aisladas en los ganglios linfáticos mamarios internos sin afectación de los ganglios axilares. La histología del ganglio linfático normal varía con el tiempo y de acuerdo a episodios repetitivos de inflamación e infección directamente relacionados a la edad, lo cual causa atrofia, adelgazamiento y cicatrización del ganglio linfático y aumenta la cantidad de grasa contenida en el mediastino del ganglio. La apariencia ecográfica de ganglios linfáticos normales varía y depende del grado de infiltración grasa del mediastino. En general, cuanto mayor sea el diámetro externo del ganglio linfático normal, mayor será el contenido de grasa del mediastino.
La forma también puede ser importante. Los ganglios linfáticos normales son elípticos y los ganglios anormales tienden a ser redondos, sin embargo, las infiltraciones grasas pueden causar cierto redondeo. Los ganglios linfáticos intramamarios son comunes y son un hallazgo incidental. La mayoría de los ganglios linfáticos intramamarios se encuentran en el CSE de la mama o en el segmento axilar de la misma, pero pueden presentarse en cualquier cuadrante. Existen tres niveles en los que pueden valorarse los ganglios linfáticos, el primero es determinar si el nódulo o masa axilar es linfático o de otro tipo; el segundo es si el ganglio linfático es ecográficamente normal y el tercero, el más difícil, es determinar si es debido a inflamación (proceso benigno) o es de tipo neoplásico. Hallazgos ecográficos de los ganglios linfáticos anómalos: Tamaño: variable Forma: redonda Ecogenicidad: corteza marcadamente hipoecoica Anomalías morfológicas: Engrosamiento de la corteza: uniforme/excéntrica Compresión hiliar: uniforme/excéntrica Indentación hiliar: convexa, «mordisco de rata» Desplazamiento hiliar Desaparición hiliar Pérdida de la cápsula externa ecogénica y márgenes angulares Relación con los ganglios linfáticos adyacentes Simetría o asimetría con la axila contraria Patrones de flujo mediante Doppler color Análisis de la onda de flujo con Doppler pulsado Patrones de flujo Doppler color Las metástasis en los ganglios linfáticos tienen la misma histología que los tumores primarios en el 85% de los casos. Si el cáncer primario de mama es hipervascular. Las metástasis de ganglio linfático normalmente también serán hipervasculares. El análisis espectral del flujo sanguíneo en las metástasis del ganglio linfático es parecido al espectro de la periferia del tumor. Tiene velocidades puntas sistólicas relativamente altas, marcados picos sistólicos y flujo diastólico relativamente bajo. Los ganglios linfáticos reactivos inflamados o reactivos difiere del tumor primario y sus velocidades sistólicas son más bajas. El pico sistólico es redondeado, el flujo
diastólico es relativamente más alto y los índices de resistencia son relativamente más bajos. Es importante la evaluación de los ganglios linfáticos, ya que es un indicador importante en los pacientes con cáncer mamario. Es tan importante que se debe realizar ultrasonido completo de la mama y evaluación ecográfica de los ganglios linfáticos axilares en todas las pacientes que presenten nódulos sólidos BIRADS 4 o 5. Se deberá realizar el estudio ecográfico de la mama completa para evaluar la extensión de los componentes intraductales, para descartar afectación multifocal y multicéntrica. La evaluación axilar permitirá detectar ganglios linfáticos anormales que puedan contener metástasis microscópicas. En casos de que se encuentre un ganglio linfático axilar anormal, la biopsia con aguja guiada por ultrasonido del ganglio sospechoso de metástasis deberá siempre ser realizada.
Ffig ig Fig. 1 Ganglio normal. Fig. 2.- Ganglio metastásico con engrosamiento focal. Fig. 3 y 4.- Ganglio con engrosamiento difuso de la cortical. Linfoma Fig. 5 y 6.- Ganglio de tipo reactivo Bibliografía:
Meyer JE, et al. Mammographic appearance of normal intramammary lymph nodes in an atypical location. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:779-780. Yang WT, Metreweli C. Colour Doppler flow in normal axillary lymph nodes. Br J Radiol 1998-71:381 Lindfors KK, Kopans DB. Googe PB. et al. Breast cancer metastasis to intramammary lymph nodes. AJR Am J Roentgenol 1986: 146:614. Hiroyuki Abe,MD Robert A. Schmidt,MD Axillary Lymph Nodes Suspicious for Breast Cancer Metastasis: Sampling with USguided 14-Gauge Core-Needle Biopsy Clinical Experience in 100 Patients Radiology: Volume 250: Number 1 January 2009 Martha B. Mainiero. Christina M. Cinelli2 Axillary Ultrasound and Fine-Needle Aspiration in thepreoperative Evaluation of the Breast Cancer Patient: An Algorithm Based on Tumor Size and Lymph Node Appearance AJR 2010; 195:1261 1267 Eubank WB. Mankoff DA, Vesselle HJ, et al. Detection of locoregional and distant recurrences in breast cancer patients by using FDG PET. Radiographics 2002:22:5-17