Perfil psicomotor de niños de 5 a 12 años diagnosticados clínicamente de trastorno por déficit de atención/hiperactividad en Colombia

ORIGINAL Perfil psicomotor de niños de 5 a 12 años diagnosticados clínicamente de trastorno por déficit de atención/hiperactividad en Colombia J.A. Vidarte a, M. Ezquerro b, M.A. Giráldez c PERFIL PSICOMOTOR DE NIÑOS DE 5 A 12 AÑOS DIAGNOSTICADOS CLÍNICAMENTE DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD EN COLOMBIA Resumen. Introducción. Una de las alteraciones comórbidas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se manifiesta en la motricidad, hasta el punto de que la calidad del desempeño motor durante los 5-6 primeros años de vida podría constituir un predictor de la posterior aparición de síntomas del trastorno. Además, la asociación entre torpeza motora y TDAH supone un peor pronóstico del cuadro. Sin embargo, son pocos los trabajos que estudian la evolución de la motricidad en los niños afectados. Objetivo. Caracterizar el perfil psicomotor de los niños entre 5 y 12 años diagnosticados clínicamente con TDAH en la ciudad de Manizales (Colombia) y compararlo con niños sanos de su misma edad. Sujetos y métodos. Estudio descriptivo transversal con una muestra de 846 niños (422 diagnosticados de TDAH y 424 sanos). Resultados. Si bien todos los factores de la motricidad presentaron valores en rangos de normalidad, fueron significativamente peores (p < 0,000) en los niños diagnosticados en todas las edades. Conclusiones. El perfil psicomotor de los niños diagnosticados con TDAH fue eupráxico y se clasifica en la misma categoría que los niños sanos, aunque cuantitativamente resultó inferior. [REV NEU- ROL 2009; 49: 69-75] Palabras clave. Disfunción motora. Escolares. Motricidad. Perfil psicomotor. Torpeza motora. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Aceptado tras revisión externa: 08.05.09. a Departamento de Movimiento Humano. Facultad de Salud. Universidad Autónoma de Manizales. Grupo de Investigación Cuerpo Movimiento. Manizales, Caldas, Colombia. b Departamento de Educación Física y Deportiva. Facultad de Ciencias del Deporte y de la Educación Física. c Grupo de investigación GIPAFS. Universidad de A Coruña. A Coruña, España. Correspondencia: Dr. José Armando Vidarte Claros. Departamento de Movimiento Humano. Facultad de Salud. Universidad Autónoma de Manizales. Antigua Estación de Ferrocarril. Manizales, Caldas, Colombia. E-mail: jovida@autonoma.edu.co 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Las informaciones de prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en niños varían sustancialmente entre distintos países y ofrecen un intervalo de datos heterogéneos que describen un mismo trastorno clínico. Diversos estudios epidemiológicos realizados en varios países, utilizando diferentes sistemas de clasificación diagnóstica Clasificación internacional de enfermedades (CIE), 9.ª revisión, CIE-10, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), 3.ª edición, texto revisado, DSM-IV, DSM-IV-TR, han arrojado evaluaciones de prevalencia que varían, dependiendo del lugar [1], la edad y las condiciones socioeconómicas, entre el 3-7% de la población general [2] y el 10-15% de la población clínica [3]. En Colombia [4-7] existe una prevalencia generalmente mayor que en otros lugares del mundo (hasta un 16,1% de la población). Varios factores podrían explicar la diferencia: el uso de criterios menos restrictivos en el establecimiento del diagnóstico; la existencia de factores de riesgo psicosocial en el entorno poblacional del que se extraen las muestras; o que se produzca un sobrediagnóstico, pues sólo el 7,4% de los niños con TDAH recibe un diagnóstico de confirmación mediante una entrevista psiquiátrica estructurada [1,7-9]. Una de las alteraciones comórbidas del TDAH se manifiesta en la motricidad y afecta a muchos sujetos [10,11], hasta el punto de que la calidad del desempeño motor durante los 5-6 primeros años podría constituir un predictor de la posterior aparición de síntomas del TDAH. Clements [12], en la década de los sesenta, ya apuntaba a la existencia de una relación entre inmadurez motora y trastornos del aprendizaje cuando describía a los niños que presentaban déficit de atención, trastornos de coordinación y de control motor, déficit de percepción visuoespacial y otros signos muy próximos a la sintomatología del TDAH. Al no encontrar una correlación estructural neurológica bien definida, sugirió que la causa estaba en una disfunción evolutiva. La presencia de diadococinesias y sincinesias en la población infantil general es inferior a la hallada en la población hiperactiva, y hasta el 50% de los niños diagnosticados bajo la etiqueta de torpeza motora presentaba un TDAH, clínico o subclínico [13-15]. Desde esta perspectiva, la torpeza motora podría constituir un predictor neurocognitivo interesante y útil, pues su presencia supone un peor pronóstico para el TDAH [16]. Esto implica que la exploración neurológica y motora debe ser minuciosa y prestar atención específica a la identificación de los denominados signos neurológicos menores, auténticos marcadores semiológicos de la torpeza motora infantil y, de forma especial, en lo que concierne a la sincinesia y diadococinesia. La práctica clínica muestra que el TDAH y la torpeza motora tienen una relación muy estrecha, cuyo vínculo parece ser un sólido enlace neuroevolutivo, que afecta a un 50% de los niños con TDAH [17]. Diversas investigaciones con procedimientos de evaluación diferentes han puesto de manifiesto variaciones en los resultados en función de la edad [14]. En concreto, las alteraciones motoras en la coordinación disminuyen significativamente en el niño mayor, lo que sugiere el papel de la impronta madurativa sobre las habilidades coordinativas. Los déficit de integración perceptivomotora CIE-10 (F82) y DSM-IV (315.4) son trastornos del aprendizaje no verbal y corresponden a una disfunción del hemisferio cerebral derecho. Se caracterizan por un déficit atencional, trastorno en la percepción visuoespacial, retraso en la maduración de la coordinación y dispraxia constructiva. 69

J.A. VIDARTE, ET AL En el estudio de las alteraciones en el desarrollo psicomotor en el TDAH se excluyen los síntomas neurológicos lesionales, y se reserva el concepto de dificultad motora para las deficiencias motoras cuya etiología es de otra naturaleza. Tales deficiencias se traducen tanto en la torpeza para estar con su cuerpo como para ocupar el espacio y moverse en él de manera intencional, simbolizada y suficientemente fluida [18]. El interés por estudiar el funcionamiento motor en el TDAH [19], así como en diferenciar a los niños con TDAH de los que presentan trastornos neurológicos, no es nuevo [20]. Se ha revitalizado, en parte, por las investigaciones realizadas en Suecia sobre el déficit de atención, del control motor y de la percepción [21,22] y por otras aportaciones (estudios de neuroimagen relacionados con trastornos motores) que indican que tanto la experiencia clínica como las evidencias experimentales sugieren el papel que desempeñan los factores motores en el TDAH [23]. Algunos estudios [24,25] compararon la habilidad motora fina de sujetos con TDAH con un grupo control, y encontraron que los primeros mostraban menor habilidad que los segundos, y que el tipo de dificultades observadas difería según los subtipos del trastorno: los niños afectados por déficit atencional y los que correspondían al tipo combinado (déficit atencional e hiperactividad) exhibían menor destreza que los adscritos al tipo impulsividad-hiperactividad y que los del grupo control. Los déficit en la motricidad fina se manifiestan en tareas que implican agarrar objetos, abotonarse la ropa, jugar con una bola, colorear dentro de los límites de la figura, escribir sobre líneas o en un tamaño uniforme, o ejecutar la escritura con una caligrafía aceptable y para terminar el trabajo escrito en el salón de clase [18,26-29]. También existe una proporción elevada de niños con TDAH que presenta dificultades en el desarrollo motor grueso: dificultad para correr y saltar [30] o problemas en el desarrollo de la lateralidad [31]. A todo esto habría que añadir el hecho de que estos niños no se sienten cómodos durante la práctica deportiva, tanto en modalidades individuales como colectivas [11]. En cualquier caso, el diagnóstico y seguimiento clínico de la dimensión motora de los pacientes de TDAH es, en su mayor parte, muy superficial y contradictorio [11,12,26]. Tanto los médicos como los psicólogos, que son quienes generalmente asumen la función diagnóstica y el tratamiento, tienden a centrarse en los aspectos más vinculados con su formación profesional y que, en ambos casos, no suelen incluir la cualificación necesaria para realizar una correcta evaluación motora del paciente ni, menos todavía, para diseñar un programa de ejercicio adecuado. Así pues, se ha realizado este trabajo porque se consideraba necesario comprobar si existen o no y cuáles son las alteraciones en el desarrollo motor de los niños con TDAH, tanto para contribuir a la caracterización y diagnóstico de la enfermedad, como para plantear estrategias de intervención ulteriores. SUJETOS Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal, en la ciudad de Manizales (Colombia), entre agosto de 2004 y junio de 2006, con una la muestra de 846 niños (422 diagnosticados con TDAH y 424 sanos), que superaba el tamaño muestral representativo de 397 sujetos, calculado utilizando el programa EpiInfo, v. 6.04, diseñado por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, en su versión española, y considerando una población total de 46.387 niños, con un 95% de confianza y un margen de error de un 5%. Su distribución según la edad y el género se presenta en la tabla I. Tabla I. Distribución de la muestra según la edad y el género. Género Edad Diagnosticados con TDAH Sanos Masculino 306 (72,5%) 317 (74,8%) Femenino 116 (27,5%) 107 (25,2%) 5 años 24 (5,7%) 19 (4,5%) 6 años 37 (8,8%) 45 (10,6%) 7 años 82 (19,4%) 46 (10,8%) 8 años 66 (15,6%) 79 (18,6%) 9 años 62 (14,7%) 67 (15,8%) 10 años 75 (17,8%) 73 (17,2%) 11 años 43 (10,2%) 49 (11,6%) 12 años 33 (7,8%) 46 (10,8%) TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Se eligió un rango de edad entre los 5 y los 12 años, porque a los 5 años es cuando se suele establecer por primera vez el diagnóstico de TDAH y porque en estudios previos [5,6] se había trabajado con esas edades y en ellas se habían demostrado niveles elevados de prevalencia del trastorno. Los criterios de inclusión para los niños sanos fueron: tener una edad entre 5 y 12 años, pertenecer a cualquier género, estar apto físicamente para desarrollar las respectivas evaluaciones y contar con el correspondiente consentimiento informado. Para los niños diagnosticados con el trastorno, además de los requisitos anteriores, se exigía tener diagnóstico de TDAH certificado por un médico. Fueron excluidos de la muestra los niños que tuviesen alguna otra patología, como parálisis cerebral, trastornos mentales, trastornos del lenguaje y trastornos de la ansiedad, entre otros, o que hubiesen tenido procesos traumáticos que alterasen la movilidad durante el último mes. Una vez obtenidas todas las autorizaciones administrativas, para conocer en qué centros escolares se encontraban los niños con TDAH se recurrió a la unidad de atención integral (unidad interdisciplinar que depende de la secretaría de educación de la ciudad, que está formada por médicos, psicólogos, fonoaudiólogos y terapeutas ocupacionales, y que se encarga de la intervención terapéutica en niños con diferentes problemas y de prestar apoyo pedagógico a los docentes y a los padres). Los datos de las variables sociodemográficas se obtuvieron por medio de un cuestionario de preguntas abiertas y cerradas, y los correspondientes a las variables psicomotoras usando la batería de observación psicomotora (BPM) propuesta por Da Fonseca [27]. Se trata de un sistema de observación de los diversos componentes del sistema motor, y los datos obtenidos permiten reflejar el grado de organización neurológica del niño, lo que posibilita la identificación de alteraciones. La base teórica sobre la que la BPM fundamenta su propuesta está constituida por aportaciones de Luria [28], reformuladas y readaptadas por Da Fonseca para dotar de justificación neuropsicológica los datos obtenidos. La evaluación se realizó individualmente con cada uno de los niños, en su propia institución educativa y en su horario de estudio. Para el caso del único centro hospitalario, el procedimiento fue similar y se evaluó a los niños durante el tiempo en el que acudían a recibir sus tratamientos. Salvo en este último caso, y para evitar el sesgo de información por conveniencia, se realizó un proceso ciego de medición: los evaluadores no sabían cuáles eran los niños diagnosticados con TDAH. Por último, el médico de la unidad de atención integral informaba sobre cuáles de los niños evaluados estaban diagnosticados del trastorno y cuáles estaban sanos, permitiendo la revisión de las historias clínicas para comprobar el diagnóstico de TDAH y confirmar los criterios de inclusión y exclusión de los niños. 70

PERFIL PSICOMOTOR EN NIÑOS CON TDAH Tabla II. Resultados obtenidos en los factores de los perfiles psicomotores de los grupos de niños con y sin trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y su comparación intergrupos (prueba U de Mann-Whitney). Diagnosticados con TDAH Sanos Comparación intergrupos Media Desviación Nivel de Media Desviación Nivel de U Significación estándar realización estándar realización bilateral Tonicidad 3,16 0,407 Controlada 3,41 0,360 Controlada 66.936,0 0,000 Equilibrio 2,68 0,528 Con dificultad 3,20 0,542 Controlada 60.056,0 0,000 Lateralidad 1,19 0,327 Imperfecta 1,18 0,275 Imperfecta 87.475,0 0,421 Noción de cuerpo 2,65 0,617 Con dificultad 3,11 0,570 Controlada 56.292,0 0,000 Estructuración espaciotemporal 1,98 0,689 Imperfecta 2,64 0,815 Con dificultad 51.975,5 0,000 Praxia global 1,68 0,569 Imperfecta 2,13 0,721 Con dificultad 53.453,5 0,000 Praxia fina 2,54 0,626 Con dificultad 2,76 0,608 Con dificultad 73.967,5 0,000 Perfil psicomotor 15,88 Normal 18,43 Normal Tabla III. Perfiles psicomotores de los grupos de niños con y sin trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)para las diferentes edades. Edad Con TDAH Sanos 5 años 12,98 (dispráxico) 14,48 (normal) 6 años 12,05 (dispráxico) 15,75 (normal) 7 años 14,80 (normal) 17,16 (normal) 8 años 15,61 (normal) 17,09 (normal) 9 años 16,53 (normal) 18,32 (normal) 10 años 16,78 (normal) 19,44 (normal) 11 años 15,14 (normal) 17,43 (normal) 12 años 17,53 (normal) 21,06 (normal) La base de datos se elaboró en el paquete estadístico SPSS v. 12.0 para Windows. El análisis comparativo intergrupos se realizó mediante la prueba U de Mann-Whitney. RESULTADOS Los resultados obtenidos en el perfil psicomotor de los niños, tanto sanos como con TDAH, así como los correspondientes a cada uno de los factores que integran dicho perfil, se presentan en la tabla II y demuestran que: El perfil psicomotor de los niños diagnosticados con TDAH fue menor que el de los niños sanos (15,88 puntos frente a 18,43), pero, con todo, correspondió a un rango normal, a una ejecución controlada o a un perfil eupráxico. Aun siendo valores normales, los niños con TDAH alcanzaron niveles de ejecución significativamente menores que los niños sanos en casi todos los factores (tonicidad, equilibrio, noción de cuerpo, estructuración espaciotemporal, praxia global y praxia fina). La lateralidad fue deficiente en ambos grupos. En la tabla III y enla figura 1 puede verse cómo varió el valor del perfil psicomotor con la edad en ambos grupos. El comportamiento evolutivo fue muy similar en todos los niños (paralelismo de las líneas). Al igual que en los niños sanos, el perfil mejoró con la edad en los diagnosticados, aunque sus puntuaciones fueron menores en todas las edades. En la tabla IV y en las figuras 2 a 8 se presentan los resultados de cada factor psicomotor para cada edad, su comparación entre ambos grupos y su evolución. Salvo en la lateralidad, cuyos niveles de ejecución fueron bajos en ambos grupos y para todas las edades, los valores de los demás factores fueron significativamente menores en los niños que padecían el TDAH. DISCUSIÓN El propósito principal de esta investigación fue establecer si los niños de la ciudad de Manizales (Colombia) diagnosticados con TDAH presentaban deficiencias motoras cuando se les comparaba con los niños sanos de su misma edad (entre 5 y 12 años). En nuestro estudio, los niños diagnosticados con TDAH presentaron un perfil psicomotor con una puntuación de 15,88, menor que la de los niños sanos (18,43), aunque ambas corresponden a un rango normal, a una ejecución controlada o a un perfil eupráxico (Tablas II y III, Fig. 1). Se puede afirmar que, de modo genérico, los resultados coinciden con lo establecido en la literatura. Sin embargo, cuando se analizan los factores pormenorizadamente, se observa una cierta inmadurez en algunos aspectos del perfil psicomotor. La puntuación de la tonicidad (Tabla IV, Fig. 2) en los niños diagnosticados es menor que en los sanos y, excepto a los 5 años, la diferencia resulta estadísticamente significativa en todas las edades. En ambos grupos, con y sin diagnóstico, se observa una tendencia a mejorar la ejecución con el transcurso de los años, aunque ésta es más evidente en los niños sanos. El equilibrio (Tabla IV, Fig. 3) de los niños con TDAH también es significativamente peor que el de los niños sanos. Al igual que en el factor anterior, la diferencia no existe a los 5 años de edad, pero sí en los siguientes. Aunque va mejorando en ambos grupos con la edad, lo que puede deberse a la madurez de los centros nerviosos que lo regulan [32], se manifiesta un desajuste evolutivo, de modo que los niños con TDAH presentan un equilibrio equiparable al de los niños sanos con menor edad. Estas deficiencias coinciden con las observadas por Raberger y Wimmer [33], que combinaron tareas de equilibrio en dos situaciones (con y sin nombramiento verbal rápido) y mostraron que el equilibrio, pero no el nombramiento rápido, estaba afectado en los niños con TDAH, en contraste con un grupo de disléxicos y un grupo mixto (TDAH + dislexia). Dentro de los subfactores, el equilibrio estático fue el que presentó los peores resultados, pero no podemos explicar con 71

J.A. VIDARTE, ET AL Figura 1. Evolución del perfil psicomotor en los Figura 2. Evolución del factor tonicidad en los Figura 3. Evolución del factor equilibrio en los Figura 4. Evolución del factor lateralidad en los Figura 5. Evolución del factor noción de cuerpo en los niños sanos y con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Figura 6. Evolución del factor estructuración espaciotemporal en los niños sanos y con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. precisión la causa. No obstante, podría influir en los resultados el hecho de que las pruebas se realizan con los ojos cerrados y manteniendo contracciones isométricas de la musculatura (aunque cierto es que estas condiciones son las mismas para cualquier niño evaluado con esta batería en otros estudios). Debido a la primera circunstancia, se pierde una importante fuente de retroalimentación sobre la postura corporal en relación con el entorno: la visión. La segunda condición, el mantenimiento de contracciones isométricas, suele producir mayor fatiga muscular. A todo ello, habría que añadir la dificultad que tienen los niños para estarse quietos sin moverse, pues generalmente son bastante inquietos y se aburren, y colaboran mejor en las pruebas en las que están más entretenidos. En cualquier caso, parece aconsejable un estudio más profundo sobre el comportamiento del equilibrio estático con y sin control de visión a lo largo del crecimiento. La lateralidad (Tabla IV, Fig. 4) presenta malos resultados en ambos grupos y, aunque existen pequeñas variaciones numéricas, no se encuentran diferencias significativas entre ellos en ninguna edad. Pero, quizá, lo más llamativo es que los valores apenas se modifican con el paso de los años. Esto viene a significar que, al menos en la muestra estudiada, los niños no alcanzan un predominio claro en la afirmación de la lateralidad, incluyendo la ocular, auditiva, manual y pedal. Figura 7. Evolución del factor praxia global en los Figura 8. Evolución del factor praxia fina en los El hallazgo parece digno de ser destacado, porque, aunque la afirmación de la lateralidad se va logrando con el crecimiento, en gran medida ya está determinada en el momento de nacer, pertenece al ámbito del predominio hemisférico funcional, se afirma hacia los 4 años y ya está bastante bien establecida a los 8-9 años [34,35]. En nuestra muestra, todos los niños (sanos y con TDAH) presentan una mala adquisición de la lateralidad: a los 5 años no la habían afirmado, y esta situación no mejoró en los niños mayores. Al no haber diferencias entre grupos, no se puede concluir que esta deficiencia sea una característica del TDAH, pero es obvio que se precisan más estudios para aclarar este comportamiento. La noción de cuerpo (Tabla IV, Fig. 5) es significativamente peor en los niños con TDAH y, aunque va mejorando con el 72

PERFIL PSICOMOTOR EN NIÑOS CON TDAH Tabla IV. Resultados obtenidos en los factores de los perfiles psicomotores de los grupos de niños con y sin trastorno por déficit de atención/hiperactividad para cada edad y su comparación intergrupos (se presenta la significación bilateral de la prueba U de Mann-Whitney). Edad Tonicidad Equilibrio Lateralidad Noción de cuerpo Media Media Sig. Media Media Sig. Media Media Sig. Media Media Sig. TDAH sanos bilat. TDAH sanos bilat. TDAH sanos bilat. TDAH sanos bilat. 5 años 3,09 3,09 0,590 2,35 2,57 0,101 1,19 1,08 0,466 1,96 2,52 0,008 6 años 3,03 3,32 0,001 2,40 2,93 0,000 1,17 1,19 0,935 2,22 2,49 0,007 7 años 3,13 3,34 0,003 2,64 3,01 0,000 1,18 1,18 0,899 2,44 2,94 0,000 8 años 3,07 3,42 0,000 2,64 3,16 0,000 1,26 1,20 0,167 2,59 3,10 0,000 9 años 3,27 3,37 0,103 2,80 3,20 0,000 1,2 1,19 0,556 2,78 3,15 0,002 10 años 3,18 3,43 0,000 2,67 3,36 0,000 1,17 1,19 0,931 2,88 3,28 0,000 11 años 3,29 3,53 0,004 3,03 3,38 0,002 1,19 1,13 0,405 3,06 3,46 0,000 12 años 3,21 3,58 0,000 2,80 3,58 0,000 1,16 1,16 0,904 2,99 3,47 0,000 Tabla IV. Resultados obtenidos en los factores de los perfiles psicomotores de los grupos de niños con y sin trastorno por déficit de atención/hiperactividad para cada edad y su comparación intergrupos (se presenta la significación bilateral de la prueba U de Mann-Whitney) (cont). Edad Estructuración espaciotemporal Praxia global Praxia fina Media Media Sig. Media Media Sig. Media Media Sig. TDAH sanos bilat. TDAH sanos bilat. TDAH sanos bilat. 5 años 1,33 1,75 0,007 1,3 1,71 0,001 1,76 1,76 0,933 6 años 1,51 2,01 0,000 1,43 1,61 0,008 2,09 2,20 0,318 7 años 1,65 2,33 0,000 1,52 1,83 0,000 2,27 2,53 0,046 8 años 1,91 2,54 0,000 1,64 2,07 0,000 2,50 2,68 0,016 9 años 2,15 2,57 0,007 1,65 2,02 0,001 2,68 2,82 0,275 10 años 2,25 2,85 0,000 1,81 2,35 0,000 2,82 2,98 0,178 11 años 2,37 3,13 0,000 2,01 2,44 0,000 2,89 3,16 0,024 12 años 2,42 3,32 0,000 1,99 2,72 0,001 2,96 3,23 0,022 Sig. bilat.: significación bilateral; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. transcurso de los años, a los 12 años no alcanzó los valores de los niños sanos. Las tareas para evaluar la noción del cuerpo parecen implicar diversas funciones ejecutivas, controladas por las estructuras neurológicas que están afectadas por el TDAH, lo que podría explicar la ejecución imperfecta. En la teoría del aprendizaje por observación, se propone que la noción del cuerpo es más una tarea de carácter cognitivo que motor, aunque ambas dimensiones estén implicadas; de forma específica, la imitación de gestos requiere procesos de atención selectiva, memoria, producción y ejecución [36,37]. Se trata, por tanto, de una tarea de aprendizaje específico con implicaciones neuronales complejas, como ha mostrado el hallazgo de las neuronas espejo [38]. Estas neuronas forman parte de un sistema perceptivo-ejecutivo que parece involucrado en las tareas de imitación, en las que fallan los niños con TDAH. Los niños con TDAH presentan una estructuración espaciotemporal (Tabla IV, Fig. 6) significativamente peor que los niños sanos en todas las edades, aunque en éstos tampoco es óptima. Si nos atuviéramos a los criterios interpretativos BPM [27], las puntuaciones obtenidas deberían redondearse al número entero más cercano y, de este modo, en varias pruebas se acercarían al 3, con lo que se clasificarían como de ejecución controlada. Por otro lado, las desviaciones estándares demuestran una dispersión importante. Si se consideran los resultados en relación con las diferentes edades de los niños, se puede comprobar que la estructuración espaciotemporal va adquiriendo unos valores mucho mejores conforme pasan los años. Esto significa que en la obtención de las medias se han considerado valores malos, correspondientes a los niños pequeños, y valores mejores, correspondientes a los niños de más edad. Como conclusión, se podría afirmar que aunque los valores medios demuestran una realización con dificultad, el desempeño evolutivo de los niños es el correcto, y alcanza valores normales cuando crecen. En la praxia global (Tabla IV, Fig. 7) volvemos a encontrar valores significativamente peores en los niños diagnosticados y en todas las edades. Estos hallazgos concuerdan con los de otros autores, que encontraron movimientos más desiguales y más lentos en los niños con TDAH [39]; o con las curvas de los tiempos de reacción establecidas [40]; o con el empeoramiento de las alteraciones al aumentar el tiempo de duración de la tarea [41]. Tal vez estos resultados se deban a la complejidad de las pruebas, porque implican varios aspectos de la motricidad global: postura, locomoción, recepción y lanzamiento de objetos. Es decir, requieren la integración sistemática de los movimientos del cuerpo con los movimientos del propio medio [42]. 73

J.A. VIDARTE, ET AL La praxia fina (Tabla IV, Fig. 8) también presenta valores significativamente peores en los niños con TDAH, si bien es necesario advertir que la significación en las diferencias aparece en la edades más altas, mientras que otros estudios ya encontraron diferencias a los 6 años de edad [43]. La praxia fina implica una capacidad constructiva manual y de destreza bimanual, con un componente psicomotor relevante para los procesos mentales [44]. Como adquisición superior, requiere la conjugación de los programas de acción, la atención voluntaria, el nivel de engramas y somatogramas aprendidos, la capacidad de programación y de reprogramación, funciones inherentes a un órgano especializado en la exploración, manipulación y prensión de objetos. Evidencia, además, la velocidad y la precisión de los movimientos finos y la facilidad de reprogramación de acciones en la medida en que las informaciones tactiloperceptivas se ajustan a las informaciones visuales [27]. Las habilidades motoras finas mejoran en los niños entre los 4 y 6 años de edad en las acciones simples, como rasgar, abrocharse el botón y atar el cordón del zapato [45], por lo que las dificultades observadas en esta investigación indican una ligera disfunción. En conclusión, el perfil psicomotor de los niños diagnosticados con TDAH es eupráxico y se clasifica en la misma categoría que el de los niños sanos, aunque su puntuación es menor y los niveles de ejecución de cada factor son peores. De modo excepcional, no se encuentran diferencias en la lateralidad, pero en este caso es igualmente deficitaria en los niños sanos. Al comparar los factores psicomotores de los niños con TDAH y sanos en las diferentes edades, se aprecia que en ambos grupos mejoran con los años, aunque los niños con TDAH siempre muestran un retraso respecto a los sanos. Por ello, sería conveniente plantear un estudio longitudinal para comprobar si esta evolución se mantiene o varía, y saber si en algún momento los niños con TDAH alcanzan valores similares a los de los niños sanos. 1. Bhatia MS, Nigam VR, Bohra N, Malik SC. Attention deficit disorder with hyperactivity among paediatric outpatients. J Child Psychol Psychiatry 1991; 32: 297-06. 2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2002. 3. Fischer M, Barkley R, Edelbrock C, Smallish L. The adolescent of hyperactive children diagnosed by research criteria, academic, attentional and neuropsychological status. J Consult Clin Psychol 1990; 58: 580-8. 4. Pineda DA, Lopera F, Palacio JD, Ramírez D, Henao GC. Prevalence estimations of attention-deficit/hyperactivity disorder: differential diagnoses and comorbidities in a Colombian sample. Int J Neurosci 2003; 113: 49-71. 5. Vélez C, Vidarte A. 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