Profilaxis de sangrado digestivo en la Unidad de Cuidados Intensivos Jaime Alvarado Bestene* La aparición de hemorragia digestiva en los pacientes de Cuidados Intensivos es una complicación mayor, relativamente frecuente, que se asocia a un incremento de hasta cinco veces más en la mortalidad si se comparan los pacientes que sangran en UCI con los que no lo hacen. Se calcula que hasta el 15% de los pacientes hospitalizados en la UCI pueden llegar a sangrar sin que tengan enfermedad digestiva previa que se asocie per se a sangrado. Muchas lesiones pueden sangrar en estos pacientes (úlceras, malformaciones arteriovenosas, várices esofágicas, tumores, etc.) pero la causa más frecuente son las denominadas úlceras de estrés cuya aparición está relacionada con la severidad de la enfermedad de base y con la coexistencia de enfermedades previas, para las cuales ya está plenamente establecida su relación. Dado que la mejor profilaxis para sangrado, cuando el paciente tiene una lesión digestiva previa, es el tratamiento adecuado de ésta, describiremos solamente los aspectos relacionados con las ulceraciones por estrés. FISIOPATOLOGÍA Mencionaremos brevemente los mecanismos implicados fisiopatológicamente, ya que de su conocimiento se desprende la solidez de las medidas terapéuticas potencialmente útiles. Este tipo de lesiones se desarrolla en las regiones proximales el estómago muy pocas horas después de un trauma mayor o de la aparición florida de una enfermedad sistémica severa. Si se realiza endoscopia digestiva en las primeras 72 horas a estos pacientes, así estén asintomáticos, hasta un 75% de ellos tendrán lesiones con apariencia de sangrados recientes o en curso, así no tengan inestabilidad hemodinámica clínicamente evidente. Cuando las lesiones aparecen en días más tardíos de la hospitalización tienden a ser más distales (antro y duodeno) y profundas lo cual ha llevado a plantear que puedan estar involucrados mecanismos fisiopatológicos diferentes en los dos tipos de lesiones. Los mecanismos propuestos son: a. Hipersecreción de ácido. b. Defectos en las glicoproteínas del moco gástrico. c. Isquemia d. H Pylori e. Factores de riesgo previos
Está plenamente demostrado que en la respuesta metabólica al trauma aparece, en forma temprana, hiperproducción ácida por estímulo persistente a las células parietales pero esta respuesta tiende a desaparecer en las primeras cuarenta y ocho horas. Uno de los principales mecanismos de defensa gástricos es la presencia de una barrera mucosa compuesta por glicoproteínas, que impide la retrodifusión de hidrogeniones, estabiliza el bicarbonato gástrico y asegura la integridad celular. En los pacientes críticamente enfermos ocurre reflujo biliar, por incompetencia pilórica secundaria, o aparecen compuestos urémicos tóxicos capaces de denudar esta capa de glicoproteínas y permitir la agresión celular. Todos los pacientes críticamente enfermos tienen algún grado de hipoperfusión tisular que ocasiona alteración en la rica red de capilares venosos y arteriales submucosos originando isquemia y en algunos casos necrosis celular, alteración en la producción de prostaglandinas endógenas y por consiguiente daño en los mecanismos de defensa gástricos. La asociación entre sangrado digestivo en la UCI e infección previa por H Pylori no está bien establecida, pero estudios previos muestran un aparente incremento en el riesgo de sangrado si se compara pacientes infectados contra no infectados. El estudio de Cook et al., con 2.252 pacientes de unidades de cuidado intensivo, identificó dos factores de riesgo mayor: a. ventilación mecánica por más de 48 horas y b. coagulopatía en curso. Otros estudios han permitido identificar factores riesgo adicionales de importancia variable: Shock. Sepsis. Falla hepática. Falla renal. Trauma múltiple. Quemaduras de más del 35% de la superficie corporal. Trasplante de órganos. Trauma craneano o raquimedular. Antecedente de enfermedad ulcerosa previa. AGENTES PARA PROFILAXIS DE SANGRADO Dada la magnitud del problema y los elevados costos que ocasiona su aparición se han empleado múltiples agentes terapéuticos en forma profiláctica, pero desafortunadamente los estudios no poseen la consistencia metodológica requerida o no son fácilmente comparables.
Dentro de los empleados están: a. Antiácidos: los antiácidos disminuyen la acidez gástrica neutralizando directamente en la luz el ácido ya formado. Tradicionalmente se les ha considerado útiles en la profilaxis de sangrado, si se le usa en infusión continua por sonda nasogástrica en dosis de 30 a 60 ml por hora o por vía oral directamente. Numerosos estudios han mostrado que si se usan con rigor farmacológico, tiene iguales resultados que los bloqueadores H2. Sin embargo, el único metaanálisis disponible, también realizado por Cook, no muestra diferencia significativa si se les compara contra placebo. La administración horaria agrega costos de enfermería y facilita la aparición de efectos secundarios que incluyen hipermagnesemia, hipofosfatemia, diarrea o estreñimiento e incremento en la aparición de neumonía nosocomial. b. Bloqueadores H2: Los Bloqueadores H2 elevan el ph intragástrico al bloquear el estímulo histamínico sobre la célula parietal. Algunos estudios, no todos, han demostrado que disminuyen el riesgo de sangrado cuando se administran a pacientes con factores mayores de riesgo, aunque algunos otros muestran un resultado apenas mayor que el placebo. Sin embargo muestran utilidad administrados oralmente o por sonda. Se debe recordar que casi todos pasan la barrera hematoencefálica y pueden contribuir a un mayor deterioro del estado de conciencia y que interactúan farmacológicamente con otros medicamentos de uso corriente en la UCI. c. Sucralfato: esta sal de sulfato de aluminio y sucrosa, con una elemental composición química, actúa por un doble mecanismo farmacológico: por un lado tapiza la mucosa, aumentado su capacidad de citoprotección, y por otro facilita la regeneración celular y estimula la producción de prostaglandinas endógenas. Varios metaanálisis han demostrado que su administración continua logra prevenir el sangrado mucho mejor que los bloqueadores H2, los antiácidos o el placebo. Igualmente su uso se asocia con menos frecuencia a la aparición de neumonía nosocomial y por lo tanto a una menor mortalidad en la UCI de los pacientes que sangran. Como tiene muy pocos efectos secundarios es posible utilizarlo con menos temor que los bloqueadores H2 o los antiácidos. d. Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y rabeprazol, al bloquear el paso final de la secreción de hidrogeniones en la bomba de hidrógeno/potasio ATPasa logran elevar dramáticamente el ph intraluminal. No existen, para profilaxis de sangrado, suficientes estudios que permitan asegurar su utilidad, ni tampoco han sido comparados suficientemente contra placebo, antiácidos, bloqueadores H2 o sucralfato. Desde un punto de vista teórico podría esperarse, al usarse prolongadamente, un aumento en la aparición de neumonía nosocomial por inhibir tan potentemente la producción de ácido. e. Análogos de las prostaglandinas: los análogos de la prostaglandinas poseen efectos antisecretores y citoprotec-tores protegiendo contra la isquemia local. Al menos dos estudios han mostrado que poseen un efecto protector mayor que el de la ranitidina. Por tener efectos secundarios severos su uso se limita a pacientes muy seleccionados.
f. Nutrición: existe suficiente evidencia que muestra que la hiperalimentación, especialmente la enteral, reduce en forma significativa el riesgo de sangrado en la UCI. El efecto protector de la alimentación no está en la neutralización del ácido sino en el fomento de la citoprotección y en el recambio celular más exitoso RECOMENDACIONES Existe suficiente evidencia sobre el aumento de riesgo de sangrado en los pacientes críticamente enfermos, especialmente en los ya mencionados como factor de riesgo independiente. Basados en la evidencia disponible parece estar indicado el uso de bloqueadores H2, en infusión continua, como la terapia de primera línea. El uso de sucralfato está indicado en segunda línea dado que no disminuye la posibilidad de aparición de neumonía nosocomial. Parece mandatorio el inicio de alimentación enteral precoz a lo cual se puede sumar la administración de bloqueadores H2. * Profesor titular medicina interna y gastroenterología.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Cook D.J., Fuller H.d., Guyatt G.H. et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Eng J Med 1994; 330:337. 2. Cook D.J., Reeve B.K., Guyat G.H. et al. Stress ulcers prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant metaanalysis. JAMA 1996; 275-308. 3. Raff T., Germman G., Hartman B. The value of early enteral nutrition in the prophilaxis of stress ulceration. Burns 1997;23;313.