TRABAJO DE INVESTIGACION

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Medicina de San Fernando Unidad de Post Grado TRABAJO DE INVESTIGACION METODOS DE DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA EN RECIEN NACIDOS HOSPITAL NACIONAL "HIPOLITO UNANUE" ENERO 1996 - DICIEMBRE 1997 AUTOR : DRA. TAQUIRI ROSALES FLOR DE MARIA MEDICO RESIDENTE DE RADIOLOGIA TERCER AÑO DPTO. DIAGNOSTICO POR IMAGENES HOSP. NAC. HIPOLITO UNANUE TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN RADIOLOGIA ASESOR : DR. MARIO DELZO PALOMARES MEDICO JEFE DEL DPTO. DIAGNOSTICO POR IMAGENES HOSP. HIPOLITO UNANUE LIMA - PERU - 2002

CONTENIDO RESUMEN I. INTRODUCCION II. OBJETIVOS III. MATERIAL Y MÉTODOS IV. DISCUSIÓN CONCLUSIONES ANEXO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

METODO DE DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE OBSTRUCCION INSTESTINAL CONGENITA EN RECIEN NACIDOS DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE. SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DPTO. DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES AUTOR: DRA. TAQUIRI ROSALES FLOR DE MARIA MEDICO RESIDENTE DEL TERCER AÑO RADIOLOGIA RESUMEN Se presentan 31 casos de recién nacidos portadores de alguna Anomalía Congénita Quirúrgica, operados en el Dpto. de Cirugía Pediátrica del Hospital Nacional Hipólito Unanue desde Enero 1996 a Diciembre 1997. Evaluamos la incidencia de los mismos encontrando que la patología mas frecuente fue la Obstrucción Intestinal (51.6%) seguida por las Malformaciones Anorectales (29%). Dentro de las Obstrucciones Intestinales (muestra de estudio), predominaron las duodenales y las ileales, ambas con (31.5%); seguidas por las yeyunales y la Enf. Hirschsprung con un (12.5%).

Los métodos radiológicos usados en la evaluación de los 31 casos fueron de RADIOGRAFIA SIMPLE (93.7%); seguida por la radiografía con contraste (6.4%); y el ultrasonido (3.2%), en el único caso de hipertrofia de píloro. Los hallazgos radiológicos en la Obstrucción duodenal fueron en todos los casos: dilatación de estómago y dudeno "signo de la doble burbuja aérea", y ausencia de gas distal. Los hallazgos radiográficos en las Obstrucciones de Intestino Delgado, fueron en todos los casos, dilataciones múltiples de asas delgadas, niveles hidroaéreos, y ausencia de gas distal. La incidencia del sexo masculino (75%), predominó al femenino (25%), y la edad de presentación de 24 a 48 horas (62.5%) seguido de 3 a 10 días (31.2%). PALABRAS CLAVES: Obstrucción Intestinal Congénita, hallazgos radiográficos, radiografía simple, ultrasonido.

I. INTRODUCCION - La Obstrucción Intestinal Congénita, ocupa el segundo lugar dentro de las Anomalías Congénitas quirúrgicas del Recién Nacido, después de las Malformaciones Anorectales, según casuistica nacional y mundial (6,8,10), y esto conlleva a la muerte del niño dentro de la primera semana de vida, (7,8,11). - Esperar a que se presente la Triada clínica de Vómitos, ausencia de defecación y distensión abdominal, implica una pérdida de tiempo valioso para el Cirujano Pediátrico ya que el mejor tiempo operatorio en el Recién nacido son las primeras 48 horas de vida (2,9,10,11). - Por ello el método Radiológico inicial a usar para alcanzar un Diagnóstico precoz; es decisivo, según

Caffey, quizá no exista otro campo de la Radiología Pediátrica en que el enfermo se beneficie más de un diagnóstico correcto y precoz, o por el contrario, padezca más dramáticamente las consecuencias de un diagnóstico tardío y erróneo (2,3,5,16). MARCO TEORICO - La obstrucción intestinal congénita, es una de las anomalías congénitas quirúrgicas, que ocupa uno de los primeros lugares según casuística nacional y mundial. Malformaciones Anorectales 33.33% Obstrucción Intestinal 25.27 Atresias y estenosis intestinal - lleal 42% - Yeyunal 30% - Duodenal 27% - Colon 1% Páncreas anular

Malrotación sin vólvulo Malrotación con vólvulo Membrana Prepilórica Enfermedad de Hirschsprung Atresia de esófago con Fístula Traqueo esófagica 12.82% Haciendo en conjunto el 71.42% de la casuística nacional (9,10,17). La mortalidad causada por Obstrucción Intestinal es alta, y en general es evaluada sin considerar otras anomalías, ni complicaciones ajenas o propias a la patología original (6,15).

SINTOMATOLOGIA Existe un triada clásica: vómitos, ausencia de defecación y distensión abdominal (11). DIAGNOSTICO RADIOLOGICO A pesar de la existencia en la actualidad, de tecnología moderna en el diagnóstico radiológico; para Obstrucción Intestinal, la RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN, sigue siendo a nivel mundial y nacional, el método de elección, para empezar un estudio (6,17,17). RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN - El medio natural de contraste, para visualizar el tubo digestivo, es el aire deglutido (5), el cual delimita la luz del estómago, intestino delgado y colon en personas normales. - El recién nacido normal tiene abundante gas intestinal:

30 minutos gas en el estómago 3 horas en intestino delgado 4 a 6 horas en colon descendente (3.7) - Por tanto su ausencia parcial o total, en el tubo digestivo, suele ser signo de enfermedad obstructiva, la cual hace que en la parte distal a la obstrucción haya ausencia de aire y la parte proximal generalmente dilatación. - Para conseguir resultados técnicos satisfactorios es necesario disponer de un equipo que permita utilizar tiempos de exposición cortos con miliamperaje alto y kilovoltaje adecuado (60-80 Kv). - Distancia foco placa 100 cm. Bucky movible con rayo vertical. En recién nacido y lactante los tiempos de exposición no deben ser mayores a 0.02 segundos. HALLAZGOS RADIOLOGICOS - RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN OBSTRUCCION DUODENAL: Dilatación y estómago y duodeno, da el signo de la doble burbuja. "También

el Páncreas anular da este signo". (Fig. 1,2,3). OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO Patrón de Obstrucción del Intestino delgado: Yeyunal alta... solo se visualiza gas una o dos asas de intestino delgado. Yeyuno medio... mas asas visualizables Ileal dista... muchas asas distendidas. Niveles aire liquido y ausencia de gas distal. - MEDIOS DE CONTRASTE El Sulfato de Bario, debido a su densidad radiológica y el hecho de ser insoluble e inerte, es el material de elección, pero puede espesarse, debido a la absorción de agua en el intestino, convirtiendo una obstrucción parcial en completa por ello se ha propuesto en caso de perforación el uso de medios de contraste hidrosolubles (6); a veces debido a su alta osmolaridad, el uso de dichas sustancias, puede resultar peligroso en el niño

pequeño, ya que generalmente los vómitos y diarreas causan deshidratación y empeora el caso. - ULTRASONOGRAFIA Se utiliza básicamente para detectar Polihidramnios en el control prenatal, ya que esto es sugestivo de alguna anomalía congénita gastrointestinal; el 40% de Atresias duodenales cursan con Polihidramnios. Asimismo 79% de Obstrucciones duodenales son diagnosticados prenatalmente (4,13,14) signo de la doble burbuja. - FLUROSCOPIA Uso restringido debido a las altas dosis de radiación nocivas en el recién nacido, se usa en evaluaciones de fístulas traqueoesofágicas, reflujos.

- TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA MAGNETICA Actualmente utiliza para delimitación anatómica precisa en las Malformaciones Anorectales, para un adecuado tratamiento quirúrgico (2,7,8,14). Por ello es necesario tener una indicación precisa, y el uso correcto de técnicas radiológicas para evaluación del tracto gastrointestinal en recién nacidos, es muy frecuente que nos remitan Recién Nacidos con radiografías de baja calidad, que obligan a repetir los exámenes, o en caso contrario niños con los bronquios encharcados con medio de contraste (10,11,12).

OBJETIVOS GENERALES: II. OBJETIVOS - Determinar la utilidad de los Métodos Radiológicos para el Diagnóstico precoz de Obstrucción Intestinal Congénita del Recién Nacido. - Evaluar los hallazgos radiológicos de Obstrucción Intestinal. OBJETIVOS ESPECIFICOS: - Determinar las indicaciones precisas para el uso de los diferentes métodos de estudio radiológico, para un Diagnóstico precoz de Obstrucción Intestinal. - Realizar el uso restringido de los medios de contraste en Recién Nacidos. - Valorar la evaluación Ultrasonográfica Prenatal para un Diagnóstico Precoz de Malformación Gastrointestinal.

TIPO DE ESTUDIO: III. MATERIAL Y METODOS El presente estudio se hizo una revisión retrospectiva, de corte transversal y descriptivo. MUESTRA DE ESTUDIO: Recién Nacidos con diagnóstico de Obstrucción Intestinal Congénita, del Departamento de Cirugía Pediatríca del Hospital Hipólito Unanue, con estudios radiológicos y confirmación quirúrgica. TECNICA DE TRABAJO: - La información fue tomada de los Libros de Reporte Operatorio de Ingreso y Egreso del Departamento de Cirugía Pediátrica, Estadística y Archivo del Hospital. - Historias clínicas de pacientes seleccionados.

- Informes radiológicos de las historias clínicas seleccionadas. - Placas radiográficas del Archivo del Hospital. CRITERIOS DE INCLUSION: Recién Nacidos operados dentro de los 28 días de vida en el Departamento de Cirugía Pediátrica, con alguna Obstrucción Intestinal Congénita y que posea algún método de diagnóstico radiológico o no. CRITERIOS DE EXCLUSION: - Recién Nacidos portadores de alguna Obstrucción Intestinal Congénita, no operado. - Recién Nacido con Obstrucción Intestinal no congénita. Los 31 casos se transcribieron a una ficha diseñada para este fin (ver Anexo).

RESULTADOS TABLA N 1 MALFORMACIONES CONGENITAS GASTROINTESTINALES QUIRURGICAS CASOS TIPO N % 1 ATRESIA ESOFAGO 2 6.5 2 HPERTROFIA PILORICA 2 6.5 3 OBSTRUCCION INTESTINAL 16 51.6 4 MALFORM. ANORECTAL 9 29.0 5 GASTROSQUISIS 1 3.2 6 ONFALOCELE 1 3.2 TABLA N 2 60 51.6 50 40 30 29.0 20 16 10 0 6.5 6.5 9 2 2 1 3.2 1 3.2 1 2 3 4 5 6

METODOS RADIOLOGICOS USADOS METODOS CASOS % 1 US PRENATAL 0 0 2 US POST NATAL 1 3.2 3 RADIOG, SIMPLE DE ABDOMEN 29 93.7 4 RADIOG. CONTRASTADA 2 6.4 100 90 93.7 80 70 60 50 40 30 29 20 10 0 0 0 1 3.2 2 1 2 3 4 6.4

TABLA N 3 CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA CASOS TIPO N % 1 ATRESIAS INTESTINALES 12 75 DUODENAL 5 YEYUNAL 2 ILEAL 5 COLON 0 2 PANCREAS ANULAR 1 6.25 3 MALROTACION 1 6.25 4 ENF. HIRSCHSPRUNG 2 12.5 TOTAL 16 100 6.25 12.5 6.25 75 TABLA N 4

OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA LOCALIZACION ANATOMICA LOCALIZACION CASOS % 1 DUODENAL 5 41.7 2 YEYUNAL 2 16.6 3 ILEAL 5 41.7 4 COLON 0 0 TOTAL 12 100 45 40 35 30 25 41.7 41.7 20 15 10 5 0 16.6 5 5 2 0 0 DUODENAL YEYUNAL ILEAL COLON

TABLA N 5 OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA SEGÚN EDAD EDAD CASO % 1 MENOR 24 HRS. 1 6.3 2 24-48 HRS. 10 62.5 3 3-10 DIAS 5 31.2 TOTAL 16 100 3 31% 1 6% 2 63%

TABLA N 6 OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA SEGÚN SEXO SEXO CASO % 1 MASCULINO 12 75 2 FEMENINO 4 25 TOTAL 16 100 FEMENINO 25% MASCULINO 75%

TABLA N 7 TIPOS DE OBSTRUCCION DUODENAL TIPOS CASO % 1 ATRESIA DUODENAL 3 60 2 MEMB. INTRALUMINAL 1 20 3 ESTENOSIS POR FIBRAS LAXAS 1 20 TOTAL 5 100 60 60 50 40 30 20 20 20 10 0 3 1 1 1 2 3

TABLA N 8 TIPOS DE OBSTRUCCION ILEAL TIPOS CASO % 1 ATRESIA ILEAL I 3 60 2 ATRESIA ILEAL II 2 40 3 ATRESIA ILEAL III 0 0 TOTAL 5 100 TABLA N 9 60 60 50 40 40 30 20 10 0 3 2 0 0 ATRESIA ILEAL I ATRESIA ILEAL II ATRESIA ILEAL III

OBSTRUCCION DUODENAL HALLAZGO RADIOGRAFICOS HALLAZGOS CASO % 1 DOBLE BURBUJA AEREA 5 100 2 NIVEL HIDROAEREO 3 60 3 AUSENCIA DE GAS DISTAL 5 100 4 OTROS 0 0 100 90 80 100 100 70 60 60 50 40 30 20 10 0 DOBLE BURBUJA AEREA NIVEL HIDROAEREO AUSENCIA DE GAS DISTAL 0 OTROS TABLA N 10

ATRESIA ILEAL HALLAZGOS RADIOLOGICOS HALLAZGOS CASO % 1 ASAS PROXIMALES DILATADAS 5 100 2 NIVEL HIDROAEREO 5 100 3 AUSENCIA DE GAS DISTAL 5 100 4 CALCIFICACIONES INTRAMURALES 0 0 100 100 100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 ASAS PROXIMALES DILATADAS NIVEL HIDROAEREO AUSENCIA DE GAS DISTAL CALCIFICACIONES INTRAMURALES Figura Nº1: RN con Obstrucción duodenal signo Doble

Burbuja Aerea

Figura Nº2: RN con atresia duodenal

Figura Nº3: RN con atresia ileal

Figura Nº4: RN con atresia ileal

Figura Nº5: RN con atresia ileal

IV. DISCUSION - Se estudiaron 31 casos de Recién Nacidos portadores de alguna MALFORMACION CONGENITA QUIRURGICA GASTROINTESTINAL de los cuales (51.6%), fueron Obstrucciones Intestinales Congénitas, seguidas por las Malformaciones Anorectales (29%) (cuadro Nº1). - Se separaron como muestra de estudio 16 casos (51.6%), operados de Recién Nacidos con OBSTRUCCION INTESTINAL CONGENITA, siendo la patología mas frecuente las Duodenales (31.25%) y las Ileales (31.25), seguida por la Yeyunales y Enfermedad Hirschsprung con(12.5)(cuadro Nº3) - Se presentó la mayor incidencia en el sexo masculino (75%) sobre el femenino (25%), se cree por causas hereditarias. - Se presentó el 62.5% en Recién Nacidos de 24 a 48 horas y 31.2% en Recién Nacidos de 3 a 10 (días), solo un caso (6.3%) en menores de 24 horas. - Los métodos de diagnóstico radiológicos usados

fueron la RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE (93.7%); seguidos por la radiografía con Medio de Contraste en 2 casos (6.4%), como complemento a lo anterior. - La ultrasonografía se uso en el único caso de Hipertrofia Pilorica, más no se usó en ningún caso en el control prenatal. Los hallazgos radiológicos fueron: - En obstrucción duodenal en todos los casos la "doble burbuja aérea", ausencia de gas distal (ver fig.). - En las obstrucciones instestinales delgadas predominaron las ileales siendo la tipo I (60%), donde la porción atrésica del intestino delgado se continua con la porción dilatada; el tipo II 40% hay discontinuidad de las dos partes del intestino. - En todos los casos de Atresias Ileales se presentaron en las radiografías: distensión de múltiples asas intestinales, niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal. Según (4), pueden verse calcificaciones intramurales, por isquemia del intestino delgado, pero en nuestra serie no se reportaron.

- La principal causa de obstrucción duodenal fue la Atresia (60%), la membrana intraluminal (20%) y la estenosis por bandas (20%), el procedimiento quirúrgico realizado fue Duodeno Yeyunostomia L-L. - La Malrotación Intestinal muestra frecuencia mucho menor (6.25%). - La Enfermedad de Hirschsprung es difícil de diagnósticar en el período neonatal, tal vez por ello muestra una incidencia baja.

CONCLUSIONES 1. El presente trabajo demuestra que la Radiografía Simple de Abdomen, sigue siendo el método de primera elección en la evaluación del trácto Gastrointestinal, a veces es necesario complementar el estudio con medios de contraste. 2. La primera modalidad de estudio de la Hipertrofia Pilórica es el Ultrasonido, si hay duda diagnóstica se realizará radiografía con medio de contraste. 3. Se debe realizar Ecografía Prenatal, para la posible detección de Polihidramnios materno, como alto índice de sospecha de alguna malformación Gastrointestinal. 4. La obstrucción Duodenal es una forma relativamente frecuente de Obstrucción Intestinal Congénita. 5. Las radiografías en Obstrucción Duodenal muestran el estómago y bulbo duodenal distendido "signo de la

doble burbuja", con ausencia de gas distal. 6. Las Atresias y Estenosis de intestino delgado son otra causa predominante de obstrucción intestinal y dentro de ellas las Ileales, seguida por las Yeyunales. 7. Las radiografías simple en el caso anterior muestran múltiples asas intestinales dilatadas, con niveles hidroaéreos, y ausencia de gas distal. 8. Se observa predominancia de presentación en el sexo masculino, se cree que son factores hereditarios. 9. EN RADIOLOGIA PEDIATRICA, en las Oclusiones Congénitas del Intestino Delgado, el Radiólogo deberá realizar un DIAGNOSTICO CORRECTO Y PRECOZ para evitar pérdida de tiempo valioso y salvar la vida del Recién Nacido con una intervención quirúrgica precoz y oportuna.

ANEXO Nº1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS H.C.N.... FECHA... NOMBRE...SEXO... EDAD... PROCEDENCIA... CONDICION DEL PACIENTE... DIAS DE HOSPITALIZACION... SINTOMAS... VOMITOS SI ( ) NO ( ) Nº DIAS... DISTENSION ABDOMINAL AUSENCIA DE DEFECACION... DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 1. RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN 2. ULTRASONOGRAFIA PRENATAL 3. ULTRASONOGRAFIA POST NATAL 4. OTROS HALLAZGOS RADIOGRAFICOS:......... DIAGNOSTICO PREOPERATORIO:... DIAGNOSTICO POST OPERATORIO... HALLAZGOS QUIRURGICOS... CONDICION ALTA...

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA (1) BARRAZA O: Cirugía Neonatal, Experiencia de 10 años. ACTA MEDICA PERUANA 1993, 17-50-56 (2) CAFFEY JHON. Diagnóstico Radiológico en Pediatría 3. Edición 1982 (3) I:R:S: GORDON F.G.M. ROSS. Diagnóstico Radiológico en Pediatría 1980. (4) SIMON PHELPS, ROSS FISHER, ANN PARTINGTON. Prenatal Ultrasound Diagnosis of Gastrointestinal Malformations JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. Vol.32,3 1997.438-400 (5) KAUFMANN, BASILEA, Progresos en Radiología Pediátrica. Tomo 2 1970. (6) SWISHUJ, Radiología del Recién Nacido y del Lactante (7) SHIJI SATO, EIJI NISHIJIMA, Jejuno Ileal Atresia A. 27 Year experience, JOURNAL OF PEDIATRIA SURGERY: Vol. 11.1998. (8) WOLFGANG LAMBRECHTAND DIETRICH. Hereditary Múltiple Atresias of the Gastrointestinal Tract. JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY 1998, Vol. 33-5 Mayo. (9) REYES H.M. MELLER.J.L.LOEFF D: Neonatal Intestinal Obstrucción. CLINIC PERINATOLOGO. 1989. 16(85-96). (10) ORTEGA F.TELLO M. Abdomen Agudo en Pediatria. ACTUALIDAD MEDICA 1989. (11) NETTER FRANK H: Colección CIBA Vol. III-IV. 112-120. (12) HENRY KEMPE, Obstrucción Intestinal en RN. Diagnóstico y Tratamiento Pediátricos. 1988, 2da. Edición 517. (13) ROBERTS AB, HAMPTON E. Ultrasound detection of fetal structural abnormalities in Auckland. 1988.

(14) ROBERTSON FM, CROMBLE HOLME TM. Prenatal Diagnosis and management of gastrointestinal anomalies. SEMIN PERINATOL. 1994. 18.182-195. (15) OMS. Empleo racional del Diagnóstico por imagen en pediatría 1987. (16) BARRAZA AYLLON OSCAR: Obstrucción Intestinal en el RN. Diagnóstico Vol. 34, 6 Nov-Dic. 1995.6,12.