El vómito en el niño: diagnóstico diferencial e imagen radiológica

Transcripción

1 El vómito en el niño: diagnóstico diferencial e imagen radiológica Poster no.: S-0285 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Santos Montón, M. T. Garzon Guiteria, A. Hortal Benito Sendín, T. González de la Huebra Labrador, R. Corrales Pinzón, D. C. Cuéllar Márquez; Salamanca/ES Palabras clave: Abdomen, Pediatría, Radiografía convencional, TC, Ultrasonidos, Educación, Agudo, Vólvulo DOI: /seram2014/S-0285 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivo docente -Conocer las patologías pediátricas más comunes que incluyen los vómitos en su sintomatología. -Establecer las indicaciones de las pruebas radiológicas y la técnica de elección en función de la patología sospechada -Limitar la dosis de radiación al elegir la técnica más adecuada. Revisión del tema El vómito es uno de los síntomas más comunes en la infancia. El vómito o emesis es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca, generalmente con movimientos espasmódicos involuntarios. El diagnóstico diferencial de los vómitos incluye las enfermedades gastrointestinales (obstructivas e inflamatorias), alteraciones del sistema nervioso central (hipertensión intracraneal), enfermedades pulmonares, renales, alteraciones metabólicas, abuso de drogas, trastornos psiquiátricos, embarazo o estrés. En este trabajo revisaremos las patologías más comunes que pueden producir vómitos en los distintos grupos de edad y las técnicas diagnósticas más adecuadas según la sospecha clínica. La American College of Radiology establece una guía basada en la evidencia sobre la necesidad de pruebas diagnósticas para cada condición clínica especificando el grado de indicación y el nivel de radiación relativo. Aconseja la técnica de imagen más indicada para cada condición clínica específica. Empleando esta guía se mejora la calidad y se contribuye a un uso eficaz de la radiología. Según esta guía se definen 4 condiciones clínicas: 1. Vómitos intermitentes no biliosos desde el nacimiento La causa más común de vómito es la regurgitación o reflujo gastroesofágico. Algunas veces es difícil de diferenciar del "verdadero vómito". La regurgitación es normal en los 3 primeros meses de vida y se resuelve con el tiempo. Estos pacientes no requieren de pruebas de imagen si mantienen un peso normal. En algunas ocasiones una phmetría Página 2 de 16

3 puede resultar útil en el diagnóstico de esta entidad. Si hay síntomas de vía aérea o emesis biliosa o sanguinolenta se debe de considerar realizar una prueba de imagen. Otras causas de vómitos intermitentes desde el nacimiento son la sobrealimentación, el piloroespasmo y la alergia a la lactosa. Un tránsito gastroduodenal puede ser apropiado en algunas circunstancias según los criterios de la ACR. Técnica radiológica Puntuación Comentarios Tránsito gastroduodenal 6 Ecografía de abdomen 4 Puede proveer información útil sobre el reflujo gastroesofágico en paciente seleccionados si otras pruebas no son diagnósticas. Cintigrafía para estudios Gastroesofágicos con Tc-99m Coloide. 3 Puede proveer información útil sobre el reflujo gastroesofágico en paciente seleccionados si otras pruebas no son diagnósticas. Radiografía de abdomen 1 Puede proveer información útil sobre el reflujo gastroesofágico en paciente seleccionados si otras pruebas no son diagnósticas. Puntuación: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado 2. Vómitos biliosos en neonatos de hasta 1 semana. Los vómitos biliosos en un neonato son una emergencia que debe ser evaluada con un tránsito gastrointestinal superior para excluir malrotación intestinal o vólvulo. Aunque la radiografía abdominal puede ser la técnica inicial para aproximar el diagnóstico, en la mayoría de los casos un tránsito del aparato gastrointestinal superior es considerado la técnica gold standard para el estudio de las malrotaciones. La radiografía abdominal es habitualmente inespecífica; puede ser normal o mostrar una obstrucción de intestino superior o una dilatación difusa de las asas intestinales. Los pacientes deben llevar una sonda gástrica tanto para confirmar la presencia de vómitos biliosos como para facilitar Página 3 de 16

4 la realización de la prueba. El examen puede demostrar una disposición anómala del duodeno que no llega a cruzar la línea media y que presenta una morfología circular. Técnica radiológica Puntuación Comentarios Radiografía de abdomen 9 La radiografía inicial puede ayudar a determinar las pruebas necesarias posteriores Tránsito gastroduodenal 8 Enema contrastado 7 Puntuación: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado 3. Nuevo comienzo de vómitos no biliosos proyectivos. Otra causa común de vómitos en edad temprana es la estenosis hipertrófica de píloro. Se define como el engrosamiento idiopático de la musculatura gástrica del píloro que conduce a una obstrucción progresiva gástrica. Ocurre habitualmente en niños entre las 3 y las 12 semanas de edad. La presentación clínica son vómitos no biliosos y proyectivos que comienzan en el segundo mes de vida. Al examen físico estos pacientes se les puede llegar a palpar una masa del tamaño de una oliva en el cuadrante superior y derecho del abdomen. Se ha propuesto que la palpación de la "oliva" con los síntomas clínicos apropiados es diagnóstico sin la necesidad de realizar pruebas de imagen. La ecografía es la técnica de elección debido a su alta sensibilidad y especificidad y su falta de radiación. Su principal desventaja es la incapacidad de excluir otras entidades obstructivas. Los criterios diagnósticos para la estenosis hipertrófica de píloro son: Engrosamiento del músculo pilórico > 3mm Elongación de canal pilórico >18mm Hipertrofia mucosa Ausencia de líquido o gas en el canal pilórico durante el estudio ecográfico. Otras entidades comunes que producen vómitos agudos en menores de 6 semanas son las gastroenteritis y el piloroespasmo. Técnica radiológica Puntuación Ecografía abdominal 9 Tránsito gastroduodenal 6 Comentarios Página 4 de 16

5 Radiografía de abdomen 2 Cintigrafía para estudios 1 gastroesofágicos con Tc-99m Coloide. Puntuación: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado 4. Vómitos biliosos en niños mayores de 3 meses de vida La invaginación es la causa más común de obstrucción intestinal en niños de entre 3 a 36 meses. Consiste en la introducción de un segmento del intestino dentro de la luz de la porción de un segmento vecino. Hasta el 90% de los casos son idiopáticos y se relacionan con una gastroenteritis previa debido a una posible hipertrofia del tejido ganglionar del íleon terminal. En el 10% restante y en niños de mayor edad hay un punto de origen que actúa como cabeza o inicio de la invaginación: divertículos de Meckel, quistes de duplicación, linfoma, pólipo o hemorragia intramural. La presentación clínica incluye dolor abdominal intermitente, vómitos y masa en el cuadrante del abdomen superior y derecho con llanto inconsolado y encogimiento de piernas. Pueden mostrar restos de sangre en el tacto rectal. La región ileocólica es la más afectada debido a la abundancia de tejido linfoide. Las técnicas diagnósticas incluyen la radiografía abdominal y la ecografía. La radiografía abdominal puede demostrar una masa de tejidos blandos en el cuadrante superior y derecho con una obstrucción de intestino proximal a ella. Clásicamente la técnica gold estándar para el diagnóstico y tratamiento era el enema opaco; sin embargo la ecografía tiene una alta especificidad hoy en día. Los signos ecográficos incluyen el signo de la diana y el pseudoriñón. Además la invaginación puede ser reducida con una solución hidrosoluble guiada por ecografía. Las contraindicaciones para el enema reductor son el neumoperitoneo, la peritonitis o la inestabilidad del paciente. La invaginación ileoileal suele ser un hallazgo incidental en el estudio ecográfico o con TC, transitorio y asintomático. Debemos considerar otras obstrucciones intestinales menos comunes, como el ileo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o la atresia ileal donde el tránsito gastroduodenal ayuda en el diagnóstico. El ileo meconial se refiere a la obstrucción intestinal del ileon distal del neonato debido a la impactación de meconio anormalmente viscoso. El meconio es normalmente evacuado en las 6 primeras horas de nacimiento. El ileo meconial ocurre cuando éste aumenta de viscosidad y obstruye el intestino delgado distal. Habitualmente es la manifestación más temprana de la fibrosis quística. La radiografía abdominal puede Página 5 de 16

6 mostrar asas de intestino dilatadas sin niveles hidroaéreos. El enema con bario muestra un microcolon con múltiples defectos de llenado en el colon derecho o en el ileon distal representando las concreciones del meconio intraluminales. La enfermedad de Hirschsprung se produce por la ausencia de células ganglionares en el colon distal y recto debido a un fallo en la migración de neuroblastos al intestino distal antes de la 12ª semana de edad gestacional. El segmento de aganglionosis es habitualmente continuo y por lo general involucra al recto y a una porción de colon sigmoide. Las radiografías abdominales muestran los típicos hallazgos de la obstrucción intestinal. Un enema con bario es el estudio de elección para su diagnóstico y para determinar la longitud de la afectación. Los hallazgos radiológicos son un índice anormal rectosigma, una zona de transición con estrechamiento rectal, contracciones rectales irregulares y retención de contraste en radiografías tardías. La atresia ileal es una anomalía congénita donde existe una estenosis significativa o una ausencia completa de la porción del ileon. Se cree que la causa es debido a la isquemia intrauterina. La radiografía abdominal muestra asas de intestino proximal dilatadas. Los estudios con bario confirmaran el nivel de obstrucción mostrando una terminación del llenado de contraste en el ileon. En niños más mayores otras causas como la apendicitis, las hernias incarceradas, las adhesiones peritoneales o el divertículo de Meckel deben ser considerados. Otras causas menos comunes fuera del tracto gastrointestinal incluyen: alterciones del sistema nervioso central (hipertensión intracraneal), enfermedades pulmonares, renales, alteraciones metabólicas, abuso de drogas, trastornos psiquiátricos, embarazo o estrés. Images for this section: Página 6 de 16

7 Fig. 1: Malrotación intestinal: 1. Radiografía abdominal en un paciente con historia de vómitos biliosos. El colon tiene una disposición anormal, el ciego se localiza en el cuadrante superior e izquierdo del abdomen (flecha blanca). Página 7 de 16

8 Fig. 2: Malrotación intestinal: 1. Enema de bario de un paciente con historia de vómitos biliosos. Se confirma con el llenado del colon que tiene una disposición anómala en el cuadrante superior e izquierdo (flecha blanca). 2. Tránsito gastroduodenal. El ciego (flecha roja) empuja las asas de intestino delgado hacia la derecha. Página 8 de 16

9 Fig. 3: Malrotación intestinal: 4. Imagen axial de TC con contraste que muestra una inversión de la posición normal de la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior (flecha roja). Fig. 4: Imágenes longitudinales (1,2) y transversa (3) de ecografía de píloro en un paciente con estenosis hipertrófica de píloro confirmada quirúrgicamente. Página 9 de 16

10 Fig. 5: Imágenes transversal y longitudinal de ecografía que muestran una invaginación ileocecal en el cuadrante superir y derecho del abdomen en un paciente de 2 años de edad. Página 10 de 16

11 Página 11 de 16

12 Fig. 6: Radiografía abdominal en decúbito supino que muestra un megacolon con zona de transición en un paciente con enfermedad de Hirschsprung. Fig. 7: Enfermedad de Hirschspurng: Enema opaco que muestra un índice rectosigma anormal y una zona de transición con calibre estrecho del recto y dilatación del colon sigmoide proximal a la estenosis. El índice recto/sigma es de 0,5. Página 12 de 16

13 Fig. 8: Atresia yeyunal: Radiografía de abdomen que muestra la distensión de asas proximales de intestino delgado con ausencia de aireación de asas distales. Página 13 de 16

14 Página 14 de 16

15 Fig. 9: Tránsito gastroduodenal en un paciente con estenosis duodenal: Se comprueba una falta de paso del contraste hacia el duodeno con retención gástrica. Fig. 10: Apendicitis aguda con signo de la diana. Imágenes longitudinales y transversa de ecografía (1 y 2) que muestran un apéndice inflamado, aumentado de tamaño en su diámetro transverso y con alteración de la ecogenicidad de la grasa adyacente. Página 15 de 16

16 Conclusiones El vómito en el niño puede suponer un reto diagnóstico. Es fundamental la coordinación radiólogo-pediatra y el conocimiento, tanto de las diferentes causas de vómitos según los grupos de edad como de la técnica de imagen de elección, para realizar un buen diagnóstico. Bibliografía 1. Ryan S, Donoghue V. Gastrointestinal pathology in neonates: new imaging strategies. Pediatr Radiol.2010;40(6): Vinocur DN, Lee EY, Eisenberg RL. Neonatal intestinal obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(1): Buk L. Approach to the child with acute, chronic, or cyclic vomiting. Rudolph's Pediatric. 19th ed: Prentice Hall International;1996: American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Available at Accessed December, Hernanz-Schulman M. Pyloric stenosis: role of imaging. Pediatr Radiol. 2009;39: Sizemore AW, Rabbani KZ, Ladd A, Applegate KE. Diagnostic performance of the upper gastrointestinal series in the evaluation of children with clinically suspected malrotation. Pediatr Radiol. 2008;38: Página 16 de 16