Protocolo de estudio, tratamiento y seguimiento de pacientes con incontinencia urinaria División 1. Manejo de la incontinencia urinaria en la mujer 2. Manejo de la incontinencia urinaria en el hombre 3. Manejo de la incontinencia urinaria neurógena 4. Manejo de la incontinencia de pacientes anciano incapacitado 5. Manejo de la incontinencia en el adolescente 6. Circuito del enfermo neurógeno sanos 7. Circuito del paciente con incontinencia urinaria 1. Manejo de la incontinencia urinaria en la mujer a. Test autosuministrados: La International Consultation on Incontinence (ICI) desarrolla un test corto ICIQ-sf (short form) como una herramienta útil y actualmente validada al Español (1), (Anexo 1). En el trabajo de validación realizado por M Espuña, se da un tiempo necesario para contestar el test de 3,5±1,5 min. En cuanto a la validez del test, las pacientes con incontinencia urinaria puntúan más (11,6±5,9) frente a las continentes (4,5±6,3), (tabla 1.) con un grado de significación alto (p 0,000). Este cuestionario también ha intentado discriminar entre las variedades de incontinencia, utilizando como gold Standard la prueba urodinamica y la afectación de la calidad de vida que provoca. Tabla 1. En cuanto al poder diagnóstico, se calcularon los siguientes valores (tabla 2): (Tabla 2.) 20/06/2010 1
(Anexo 2) b. Anamnesis: i. Desde cuando sufre escapes de orina ii. Nº de compresas/día iii. Test de la compresa (peso a la hora de tenerla puesta)(2) iv. Escapes nocturnos? v. Dolor al orinar vi. Descartar infección urinaria vii. Urgencia?? viii. Nº de veces que orina de día y noche c. Antecedentes personales i. Nº de embarazos y partos ii. Antecedentes de episiotomía iii. Escapes tras los partos iv. Antecedentes quirúrgicos no obstétricos. v. Resto de antecedentes, medico-quirúrgicos y tratamientos actuales. d. Exploración Física i. Prolapso de órganos pélvicos ii. Testing perineal (3) iii. Hipermovilidad uretral (no precisa Q-tip), angulación superior a 2/3 distales uretrales iv. Escape con la tos (confirmar que tiene vejiga llena) v. Exploración cuello uterino para descartar elongación en caso de sospecha de prolapso. e. Diagnóstico clínico, pruebas a realizar y tratamiento a aplicar: Según la guía clínica de la AEU-2006 20/06/2010 2
i. Incontinencia urinaria de esfuerzo (clínica + test + exploración con escape) sin sospecha de neurogenicidad: Remitir a 20/06/2010 3
intervención quirúrgica en función de la clínica: TOT± reducción de prolapso con malla ii. Incontinencia urinaria de esfuerzo (clínica + test + exploración sin escape) Estudio urodinamico para confirmar escapes previo a decidir actitud iii. Incontinencia urinaria de urgencia (clínica + test): estudio urodinamico, ecografía abdomino-pélvica, sedimento y cultivo, y prueba terapéutica con anticolinergicos 3 meses (Que debe suspender tres semanas antes del estudio urodinamico y luego retomar) iv. Incontinencia urinaria mixta (clínica + test): estudio urodinamico, ecografía abdomino-pélvica, citología urinaria, sedimento y cultivo. Prueba terapéutica con anticolinergicos 3 meses (Que debe suspender tres semanas antes del estudio urodinámico y luego retomar). v. Si la prueba terapéutica es curativa, mantener con revisiones cada 6 meses, vi. Si la prueba terapéutica no es curativa intervención quirúrgica, advertir posibilidades reales (50-60%) de curación. f. Indicación de estudio urodinámico. Los estudios urodinámicos son el único medio objetivo para evaluar el tramo urinario inferior en pacientes con incontinencia urinaria: i. Flujometría con medición del residuo postmiccional: En cualquier paciente como prueba inicial en caso de sospechar una alteración miccional. ii. Cistomanometría: Para diferenciar entre la hiperactividad vesical, la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia mixta. iii. Presión-flujo y videourodinamía: Se debe reservar para los fracasos de tratamiento y la sospecha de neuropatía iv. Electromiografía periuretral: En caso de sospecha de neuropatía. g. Tratamiento prolapsos: No existe ningún estudio que otorgue mayor beneficio a la aplicación de mallas aunque no existe ninguno que diga que es peor. No existen estudios comparativos randomizados a doble ciego que valoren aún la reparación con y sin malla. Si existen estudios que comparan malla biológica con polipropileno, mismos resultados con menor índice de extrusiones de la malla (6-7 veces menor). Los grados 1/3 de ambos descensos no precisan reparación salvo que el motivo de consulta sea masa palpable, su reparación no precisa malla. Reparación anterior grado II-III/IV: Malla de polipropileno transobturatriz Reparación posterior II-III/IV: Malla biológica multiperforada con IVS. Reparación de cúpula en paciente histerectomizada: Reparación Simple de sacrouterinos/ colposacropexia laparoscopica??? h. Seguimiento postoperatorio: Flujometría + Exploración (Anexo 3) 20/06/2010 4
a. Primera visita: a los 14 días aproximadamente de la intervención. b. 2ª Revisión: a los 3 meses c. 3ª Revisión: a los 6 meses d. 4ª Revisión: al año y alta. 2. Manejo de la incontinencia urinaria en el hombre: 20/06/2010 5
3. Manejo de la incontinencia urinaria neurógena: 20/06/2010 6
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4. Manejo de la incontinencia del paciente anciano incapacitado 5. Manejo de la incontinencia en el adolescente 20/06/2010 8
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6. Circuito del enfermo neurógeno sanos i. Actualmente: acuden al hospital anualmente para realización de: ecografia abdomino-pélvica, analítica general de sangre y orina, estudio videourodinamico y cita en consulta de urología. Total 3 viajes. Si ademas es revisado en consulta de rehabilitación y/o neurología aumenta a 4-5 visitas anuales. Lo que incluye el mismo número de desplazamientos en ambulancia. ii. Proponemos: Que el enfermo acuda el mismo día para la realización de todas las pruebas y visitas (el 2º y 4º martes de cada mes). Según el protocolo que aparece en el Anexo 4, con lo que se mejoraría su asistencia, muchos de ellos son trabajadores que deben perder 4-5 jornadas laborales anuales, existiría una comunicación directa con atención primaria para la continuidad de cuidados y prescripciones y una disminución de costes derivados del traslado de dichos enfermos. 7. Circuito del paciente con incontinencia urinaria i. Consulta: 1 consulta cada 15 días (el martes 1º y 3º de cada mes) ii. Quirófano: 1 cada 15 días (el 1º y 3º miércoles de cada mes) Semana Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes 1ª Consulta suelo pélvico Qno. suelo pélvico Consulta Urodinamia 2ª Consulta Consulta común con Urodinamia rehabilitación 3ª Consulta Qno suelo Consulta suelo pélvico pélvico Urodinamia 4ª Consulta Consulta común con Urodinamia rehabilitación Bibliografía 1. Espuña, M., Rebollo Alvarez P., Puig M, Perez A y Solsona A. Validación de la versión española del ICIQ-sf. Varias publicaciones (Archivos españoles de Urología. II congreso del suelo pelviano, 2004 ) 2. Jorgensen L, Lose F, Anderson JT. One hour pad-weighing test for objective assessment of femela urinary incontinence. Obstet Gynecol 1987; 69:33-42. 3. Laycock J 1994. Clinical evaluation of the pelvic floor. En: Shussler B, Laycock J, Norton P, Stanton. Pelvin floor reeducation. Londres: Springer-Verlag; 1994. p. 42-48. 20/06/2010 10
Anexo 1 20/06/2010 11
ICIQ-SF (versión española) Esta serie de preguntas nos guiarán en el diagnóstico y durante el tratamiento de su enfermedad. Le estaríamos muy agradecidos si nos contestase las siguientes preguntas, pensando en cómo se ha encontrado en las últimas cuatro semanas. 1. Por favor, escriba su nombre y fecha de nacimiento:. / / 2. Usted es (señale cuál) Mujer Hombre 3. Con que frecuencia pierde orina? (marque una): Nunca 0 Una vez a la semana o menos 1 Dos o tres veces a la semana 2 Una vez al día 3 Varias veces al día 4 Continuamente 5 4. Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no) (marque uno) No se me escapa nada 0 Muy poca cantidad 2 Una cantidad moderada 4 Mucha cantidad 6 5. Estos escapes de orina, Cuánto afectan a su vida diaria? (por favor, marque un círculo en un número entre 0-no me afecta nada- y 10-me afecta mucho-): Nada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mucho Puntuación de ICIQ: sume las puntuaciones de las preguntas, 3 + 4 + 5 = 6. Cuándo pierde orina? (señale todo lo que le pase a usted): Nunca pierde orina Pierde orina antes de llegar al WC Pierde orina cuando tose o estornuda Pierde cuando duerme Pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio Pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido Pierde orina sin un motivo evidente Pierde orina de forma continua 20/06/2010 12
Anexo 2 Anamnesis: 1. Desde cuando sufre escapes de orina (meses):.. 2. Nº de compresas/día( diurnas/nocturnas).. / 3. Test de la compresa (peso en gramos a la hora de tenerla puesta)..(si/no) 4. Escapes nocturnos....(si/no) 5. Dolor al orinar?......(si/no) 6. Infección urinaria?.....(si/no) 7. Urgencia? (si/no) 8. Nº de veces que orina de día/noche / Antecedentes personales 1. Nº de embarazos y partos.. / 2. Antecedentes de episiotomía..(si/no) 3. Escapes tras los partos (si/no) 4. Antecedentes quirúrgicos no obstétricos: a. 5. Resto de antecedentes, medico-quirúrgicos 6. Tratamientos actuales: Exploración Física 1. Peso ( )Kg Talla ( )m IMC ( )kg/m2 2. Prolapso de órganos pélvicos (graduar en IV): a. Cara anterior I II III IV b. Caras laterales I II III IV c. Útero: I II III IV (elongación si/no) d. Fondo vaginal I II III IV e. Cara posterior I II III IV 3. Testing perineal: 0 I II III IV V 4. Hipermovilidad uretral: (si/no) 5. Escape con la tos (confirmar que tiene vejiga llena) (si/no) 6. Neurológica: a. Sensibilidad.normal / abolida / exaltada b. Reflejo bulboesponjoso (derecho/izquierdo) ( / ) Anexo 3 Jorge Soler Martinez 16/11/06 10:52 Comentario: Sería lo ideal 20/06/2010 13 -ICI-sf (aportado por atención primaria? ) -Cuantificación (pad-test de 1h)
INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA ANALÍTICA -Abdomen (globo vesical) -Genitales; meato, hipermovilidad, prolapso de órganos pélvicos. -Tono vaginal y anal -Orina; sedimento y cultivo (aportado por atención primaria) Jorge Soler Martinez 16/11/06 10:52 Comentario: Sería lo ideal I.U.E. I.U.M. (1) I.U.U. Moderada(2-10 cc) Grave(10-50cc) Muy Grave NO Tratamiento médico: Rehabilitación del suelo pélvico Fallo Fármacos??? Ofrecer tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO QUIRURGICO Tipo I: Cabestrillo suburetral. Tipo II: Técnicas de cabestrillo + colporrafia anterior Tipo III: (1)Cabestrillo suburetral (2)Inyecciones periuretrales (3)REMEX (4)Esfínter artificial Fallo Ecografía Citología Diario miccional Estudio urodinámico (opcional videourodinamia) Prueba terapéutica Sospecha de vejiga neurógena neurogénica Protocolo de vejiga neurógena Tratamiento médico: Anticolinergico Antidepresivos: inhibidores de la recaptación de serotonina, TC Medidas higiénicas (evitar excitantes) Rehabilitación suelo pélvico Absorbentes Cultivo y sedimento: Tratar Estudio videourodinámico: Toxina Botulínica o Si neurogenicidad anticolinergicos Neuromodulación de raices sacras o Si obstrucción: uretrolisis unilateral (a los 6 meses) Denervación transvaginal Si sospecha de perforación uretrocistoscopia (retirada endoscópica) REMEX : reajuste con anestesia local Esfínter artificial: o Mal función: recambio Inyección endoscópica o No obstrucción completa por atrofia: Recambio 20/06/2010 14 Fallo Patología orgánica Tratar
I.U.M. (1) Ecografía Citología Diario miccional Estudio urodinámico (opcional videourodinamia) Prueba terapéutica Patología orgánica Tratar No patología orgánica Tratamiento quirúrgico: Posibilidad de continencia completa 50-60% Si prolapsos tratamiento + TOT REMEX Fallo En función del predominante: El mismo de las mallas El mismo de la neurogenicidad 20/06/2010 15
(Anexo 4) Protocolo de seguimiento para pacientes con patología neurógena y control de tratamientos crónicos Mediante el siguiente diario de pruebas y revisiones médicas pretendemos que usted sufra el mínimo trastorno posible en su vida diaria, para el control de su enfermedad crónica. Realizando dicha revisión de forma completa en una única mañana. Le rogamos comprenda que son muchas las personas que tienen el mismo problema y un gran esfuerzo el que realizan todos los profesionales del SAS para que este protocolo se realice en una mañana, le pedimos disculpas por los posibles retrasos que puedan existir. Asimismo debe presentar este documento como justificante de tratamiento en su centro de salud. Hora Contenido Lugar Observaciones 7:30-8:00 Recogida en domicilio Su domicilio 8:15-10:00 Extracción de sangre H.Materno-Infantil Pegar pegatina con código Traslado H. Civil 10:00-11:00 Ecografía Sótano H. Civil Recoger ecografía 11:00-12:00 Estudio Urodinámico 1ª Planta H. Civil Recoger estudio urodinámico (URODINAMIA) 12:00:14:00 CONSULTAS: Neurología Urología Rehabilitación 2ª planta junto ascensor 1ª planta (consulta A) planta baja 14:00 Traslado a domicilio Entrada principal H. Civil Control de tratamiento crónico A/A Médico de Atención primaria CNP Principio activo Dosis diaria Duración de tratamiento 20/06/2010 16
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