Tratamiento de la Neumonía Aguda Comunitaria Prof. Adj. Dra. Daniela Paciel Cátedra de Enfermedades Infecciosas Universidad de la República Uruguay
Tratamiento de la NAC Definiciones Epidemiología Etiología Bases del tratamiento empírico Patógenos probables, factores de riesgo, estratificación del riesgo Guías
Neumonía Aguda Comunitaria (NAC) Diagnóstico clínico-radiológico / evolutivo Laboratorio: evaluar gravedad, etiología Estratificación del riesgo Agente causal y susceptibilidad: antibiótico específico reducir costos evitar desarrollo de resistencia riesgo de eventos adversos. Limitaciones en las muestras y exámenes microbiológicos tradicionales Sólo en 2/3 de pacientes hospitalizados se obtiene la etiología Esquemas antibióticos empíricos basados en recomendaciones de guías clínicas.
NAC: Epidemiología Infecciones Respiratorias Bajas: primera causa de muerte en el mundo Tasa de mortalidad por IRB por edad: 41,7 (IC del 95%: 37-44) por 100 000 habitantes Incidencia: 1,5 y 14 casos por 1.000 personas/año Según región, estación y población Edad: forma de U (niños < 5 años y adultos > 65 años NAC leve mortalidad < 1% NAC con hospitalización: mortalidad 4 a 18%, en UCI hasta 50% Costos altos y pocos enfoques han logrado disminuirlos (reducción de la estancia hospitalaria, adecuado uso de antibióticos, vacunas, bundles de prevención). GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specifi c all-cause and causespecifi c mortality for 240 causes of death, 1990 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385: 117 71. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. The Lancet 2015. doi:10.1016/ S0140-6736(15)60733-4
Etiología Streptococcus pneumoniae (muerte de 1,6 millones de personas al año y de estos de 0,7 a 1 millón son niños menores de 5 años) Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia y Legionella spp Virus respiratorios: influenza, rinovirus, coronavirus, causan un tercio de los casos de neumonía Vacuna antineumocóccica conjugada en niños: menos enfermedad invasiva por cepas resistentes a penicilina pero aumento de casos por serotipos que no cubre la vacuna S. pneumoniae resistente a penicilina y macrólidos: estable en los últimos años Riesgo S.pneumoniae resistente: edad> 65 años, terapia reciente con betalactámicos, macrólidos, o fluoroquinolonas; alcohol; inmunosupresión Mycoplasma pneumoniae resistente a los macrólidos varía con la geografía La proporción de pacientes infectados con los patógenos no cubiertos por el tratamiento empírico estándar es baja: evaluación del riesgo. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. The Lancet 2015. doi:10.1016/ S0140-6736(15)60733-4
Tratamiento antimicrobiano de la NAC La elección del antimicrobiano empírico depende del patógeno más probable, los factores de riesgo individuales, comorbilidades, alergias y costo-eficacia.
Tratamiento antimicrobiano de la NAC La selección de antimicrobianos para el tratamiento empírico se basa en: patógeno(s) más probable(s) ensayos clínicos que demuestran la eficacia factores de riesgo para resistencia a los antimicrobianos. Tener en cuenta la emergencia de resistencia de S. pneumoniae Comorbilidades médicas que pueden influir en la probabilidad de un patógeno específico y que puede ser un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento Características del antimicrobiano: potencial para inducir resistencia, propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfil de seguridad y costo. File TM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 NAC: Etiología
Guías Europeas
Streptococcus pneumoniae Los índices actuales de resistencia: de menos de 10 a más de 50% CLSI: punto de corte respiratorio para penicilina PENICILINA EUCAST CLSI Sensible 0.06 µg/ml 2,0 µg/ml Intermedio 4,0 µg/ml Resistente > 2 µg/ml 8,0 µg/ml Cefalosporinas: cepas que muestran un bajo nivel de resistencia a penicilina parecerían permanecer susceptibles a cefotaxima y ceftriaxona, pero probablemente muestren resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil Resistencia asociada a otros antimicrobianos.
México Chile Colombia Uruguay
Mortalidad y variables asociadas a la NAC a S.pneumoniae Identificar aspectos terapéuticos a mejorar Identificar los principales serotipos de S.penumoniae Conocer la cobertura potencial de la vacuna antineumocócica 23 Valente Inclusión: NAC en > 16 años S.pneumoniae en sangre o antígeno capsular en orina Exclusión: negativa al consentimiento o infección neumocócica el mes anterior.
N = 192 37 muertos Edad 54,6 ± 19, 2 años, 55% hombres 147 HC con desarrollo (resto fue por Ag neumo en orina) Serotipos más frecuentes: 7F, 1 y 3. Todas CIM 2 mcg/ml a penicilina
NAC: estratificación del riesgo
Adultos con condiciones crónicas y otros factores de riesgo como EPOC, asma, tabaquismo, DM e Insuficiencia cardíaca no sólo tienen mayor riesgo para infecciones por S.pneumoniae sino que también tienen mayor riesgo para presentar complicaciones y mortalidad si presentan una infección neumocócica.
Guías Británicas
Figura. Estratificación clínica de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. - Confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial, 65 años de edad y mayores. - Presión arterial sistólica, compromiso multilobar en radiografía de tórax, nivel de albúmina, frecuencia respiratoria, taquicardia, confusión, oxigenación y ph arterial. Criterios modificados de la American Thoracic Society.
Conclusiones: Tratamiento NAC Conocer la ecología local y la estacionalidad (virus). Conocer los perfiles de susceptibilidad de los patógenos involucrados. Factores de riesgo: para microorganismos, para resistencia, para gravedad. Estadificar. Tratamiento empírico consensuado. Pautas locales/regionales.