Lumbalgias Definición: dolor lumbar (entre el limite inferior de las costillas y el inferior de las nalgas) con o sin extensión a las piernas. En Atención Primaria y a efectos de manejo practico, los cuadros clínicos que nos vamos a encontrar son: 1. Lumbalgia inespecífica, común o simple. 2. Lumbociática o radiculopatía. Lumbalgia con irradiación del dolor hacia una o ambas miembros inferiores (por debajo de las rodillas) y maniobras radiculares positivas (compromiso neurológico). 3. Lumbociatalgia. Dolor lumbar extendido a miembro inferior sin seguir un trayecto radicular ni signos de compresión radicular. Anamnesis Se debe interrogar sobre: 1. Episodios previos de lumbalgia. 2. Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas. 3. Tipo de actividad laboral habitual. 4. Síntomas de alerta (fiebre, perdida peso, neoplasias, metástasis). 5. Tiempo de evolución del dolor: o Lumbalgia aguda. Menos de 15 días. o Lumbalgia subaguda. > 15 días e inferior a 3 meses. o Lumbalgia crónica. > 3 m o repetición de 3 episodios año. 6. Localización del dolor: o Localizado. o Referido a distintos niveles. Interrogar sobre otros síntomas asociados a afecciones renales, ginecológicas, etc. o Irradiado. Determinar dermatoma afecto, y valorar alteraciones sensitivas (parestesias y disestesias), motora, etc. 7. Tipo de dolor (ritmo). Factores de alivio o empeoramiento: o D. Mecánico. Relacionado con esfuerzo, movimiento o postura, calma con el reposo y en posturas antiálgicas. o D. Inflamatorio. Gradual, progresivo, continuo, nocturno, sin relación con esfuerzo o postura: neoplasias, infecciones. o D. estenosis de canal medular. Claudicación a la marcha con alteraciones sensitivas y/o motoras, debilidad. 1
Exploración física Inspección y palpación Paciente desvestido y de pie. Ver alineación y curvas de la columna, posibles asimetrías. Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos. Movilidad Flexión anterior: Prueba de Schober (fig. 1) Flexión lateral: P. de la cuerda de Forrestier (fig.2) Exploración neurológica Maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en ciáticas de adultos jóvenes. En mayores pueden ser normales. Evidencia B Maniobra de Lasègue. Los falsos + aumentan con la edad (fig.3) M. Bragard. Si se reproduce el dolor indica afectación radicular (fig.4) M. Lasègue contralateral. Fiabilidad muy alta. M. Lasègue posterior: Signo de Leri. Cruralgia (L4) (fig. 6) M. Kerning (verdadero Lasègue) (fig. 5) Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: + afectación L5. Equivalente a caminar de talones (fig. 8) Flexión plantar del pie: + afectación S1. Equivalente a caminar de puntillas (fig.9) Raíz Irradiación RRo RAq Mpu MTa Lasègue Déficit motor Déficit sensitivo L4 (Disco L3-L4) L5 (Disco L4-L5) S1 (Disco L5-S1) Cara anterior del muslo. -- + + -- + Atrofia cuádriceps Tibial anterior y glúteos. Medial pierna. Cara externa del muslo y pierna. Se hace anterior y llega a dedo 1º Cara posterior muslo y pierna, hasta planta pie y hacia el 5º dedo. + + + -- ++ Tibial anterior, posterior. Extensor primer dedo pie. + -- -- + +++ Glúteo mayor, Tríceps Sural y gemelos Dorso pie, entre 1º y 2º dedo. Talón, planta y lateral del pie (5º dedo) RRo reflejo rotuliano. RAq aquileo. MP marcha puntillas. MT marcha talones. + conservado -- abolido. Exploraciones complementarias Laboratorio No está indicado en lumbalgias mecánicas sin síntomas de alarma, salvo mala evolución, transformación en crónicas o con ritmo inflamatorio. 2
Técnicas de imagen Radiografía simple de columna lumbar Es poco especifica. Proyecciones frente y perfil Oblicua: si sospecha afectación pedicular o interapofisarias. TAC o RM Técnicas de elección para analizar el canal medular Gammagrafía ósea Electromiograma (EMG) Lumbalgia con ritmo inflamatorio. Signo o síntoma de alarma (* ver al final) Lumbalgia aguda primer episodio en paciente de más de 50 años o en pacientes con lumbalgias agudas de frecuente repetición o en Lumbalgia subaguda. Lumbalgia crónica: en un paciente que consulta por primera vez o que refiere cambios en patrón dolor o aparición de signos o síntomas de alarma. Lumbalgia mecánica subaguda/crónica + radiografía simple no diagnóstica y sospecha de alteración estructural o dolor lumbar de ritmo inflamatorio. Lumbalgia de ritmo inflamatorio, s/t si Sospecha de metástasis óseas, de afección ósea infecciosa o aplastamiento vertebral. Dudas sobre afectación radicular. Determinar raíces afectadas. Tratamiento de las lumbalgias mecánicas agudas y subagudas. Tratamiento médico del dolor lumbar Reposo (de 2 a 4 días máximo) Cinesiterapia Tratamientos físicos Tratamiento farmacológico local Tratamiento farmacológico sistémico (*) Signos o síntomas de alarma Los primeros días si es severo o invalidante. Si es en cama: decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas Gradual incorporación a las tareas habituales. Ejercicios suaves y progresivos para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar ejercicios que provoquen dolor. Evitar flexiones y rotaciones de columna. Termoterapia. Calor superficial o calor profundo, s/t si hay contracturas musculares. Valorar en caso de lumbalgias por traumatismo. Crioterapia. Masaje con bolsas frías o de hielo, inmersión en bañera de agua fría, etc. Aplicación tópica (AINE, corticoides). No hay evidencia de la efectividad de esta vía de aplicación. Infiltraciones con anestésicos locales y/o corticoides. No están recomendadas. Analgésicos simples. Paracetamol (1gr/ 6-8h). No antiinflamatorio. AINES como Ibuprofeno (600 mg/6-8h). AINES (COX-2) mejor tolerancia G-I. Posología más cómoda. Analgésicos opioides: válidos a corto plazo. No son más efectivos que los AINES. Hay que valorar los efectos adversos. Corticoides orales: No recomendados para las lumbalgias agudas. Antidepresivos: No recomendados para las lumbalgias agudas. Relajantes musculares (mejor que placebo).eficaces si contractura muscular o dolor que impide el sueño o da ansiedad. Diazepam y metocarbamol. No hay beneficios adicionales al combinar con AINES. 3
Criterios de alerta para enfermedad sistémica 1. Edad < de 20 o > de 50-55 años. 2. Dolor de ritmo inflamatorio. 3. Síntomas constitucionales: astenia, pérdida de peso, fiebre, mal estado general. 4. Antecedentes de cáncer, VIH+ o IMD. 5. Uso de corticoides o drogas iv. 6. Déficit neurológico significativo M. inferior. 7. Deformación estructural de aparición reciente. 8. Dolor de predominio nocturno. 9. Dolor torácico acompañante. Criterios de alerta para derivación a cirugía 10. Traumatismo previo: fractura o aplastamiento vertebral. Con carácter urgente 1. Paresia relevante, progresiva o bilateral 2. Pérdida control esfínteres neurológico 3. Anestesia en silla de montar (posible síndrome de cola de caballo) Valorar actitud quirúrgica (en radiculopatía) 1. Dolor intenso > 6 semanas de tratamiento médico adecuado 2. Sospecha claudicación intermitente no vascular 3. Persistencia clínica con tratamiento conservados > 6 m y evidencia de estenosis del canal 4
Figura 1. Exploración física Fig. 1. T. Schober Fig. 2. P. de la cuerda de Forrestier Fig. 3. M. Lasegue Fig. 4. M. Bragard Fig. 5. M. Kerning Fig. 6. M. Lasegue Posterior Fig. 7. M. Neri reforzado 5
Fig. 8. Flexión dorsal del 1º dedo y del pie Fig. 9. Flexión plantar del pie Fig. 10. Reflejos Rotuliano y Aquíleo Figura 2. Dermatomos y áreas de sensibilidad 6
Autores Antonio Fuertes Fortea. Médico de Familia. Centro de Salud de Alginet. Valencia. Miembro del Grupo de Reumatología de la SVMFIC. Rosa Saiz Rodríguez. Médico de Familia. Centro de Salud de Alboraya. Valencia. Autor para correspondencia Antonio Fuertes Fortea E-mail: an.fuertesf@comv.es Bibliografía 1. Salazar Vallinas JM, Álvarez Vega Jl.Ciática. Estenosis del canal raquídeo lumbar. En: Sociedad Española de Reumatología, editores. Manual de enfermedades reumáticas. Madrid: Ed. Doyma, 1996:566. 2. Larrea Gayarre A. Garcia Lopez C. Artrosis de la columna vertebral. En J. Paulino Tévar. Reumatología en Atención Primaria. 2ª Edición. Edit. Aula Medica, Madrid, 2006; 392-406. 3. Millán Soria J. Fuertes Fortea A. Radiología Columna Lumbar. En Guía de actuación en Atencion Primaria. Espinas Boquete J. Barcelona 2006. 4. Muñoz J, Collado A. Dolor lumbar crónico incapacitante. Tratamiento multidisciplinario Revista española de reumatología 2002;29(10):479-482. 5. Devogelaer JP, Dreiser RL, Abadie E, Avonac B, Bouvenot G, Carbonell Abello J et al. Guidelines for clinical studies assessing the efficacy of drugs for the management of acute low back pain. Clin Exp Rheumatol 2003 Nov-Dec, 21(6): 691-4. 6. Peña JL, Humbría A. Nuevos conceptos sobre las lumbalgias y guías de práctica clínica. Revista española de reumatología 2002;29(10):489-493. 7