MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA 1 Sujeto Pasivo Ref.:9999.39999.60.029.2 Agencia Tributaria Teléfono: 901 33 33 www.agenciatributaria.es 39999F Espacio reservado para la etiqueta identificativa (Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos) o denominación Registro de devolución mensual... Régimen especial del grupo de entidades en algún período del ejercicio... régimen especial aplicable: Art. 163 sexies.cinco SI NO Impuesto sobre el Valor Añadido Declaración-Resumen anual Nº Grupo Dominante entidad dominante La autoliquidación del último período corresponde al régimen especial del grupo de entidades? SI Dependiente NO 2 D e v e n g o N.I.F. Teléfono Ejercicio... Declaración sustitutiva... Nº identificativo declaración anterior Nº Identificativo 39999F 3900002660 2011 Pág. 1 Modelo 390 Datos estadísticos Espacio reservado para el código de puntos Ref.:9999.39999.60.029.2 3 Datos del representante y firma de la declaración A B C Actividades a las que se refiere la declaración (de mayor a menor importancia por volumen de operaciones) Clave Epígrafe I.A.E. Principal Otras COM.MAY.PTOS.ALIMENTIC.BEBIDAS Y TABACOS 1 612.1 Si ha efectuado operaciones por las que tenga obligación de presentar la declaración anual de operaciones con terceras personas, marque una X... DECLARACIÓN DE SUJETO PASIVO INCLUIDO EN AUTOLIQUIDACIONES CONJUNTAS Sujeto pasivo acogido a la presentación de la autoliquidación conjunta a través de la entidad: Razón social D X PERSONAS FÍSICAS Y ENTIDADES SIN PERSONALIDAD JURÍDICA Representante o denominación Calle, Pza... Municipio PERSONAS JURÍDICAS Declaración de los Representantes legales de la Entidad El (los) abajo firmante (s), como representante(s) legal(es) de la Entidad declarante, manifiesta(n) que todos los datos consignados se corresponden con la información contenida en los libros oficiales exigidos por la legislación mercantil y en la normativa del Impuesto. Por poder, Por poder, Por poder, D. Nombre de la vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono D. Provincia D. Cód.Postal Fecha Poder Notaría Fecha Poder Notaría Fecha Poder Notaría En testimonio de lo cual firma(n) la presente declaración BARCELONA 30 ENERO 2012 En, a de de Firma: Agencia Tributaria Ejemplar para la Administración
Ref.:9999.39999.60.029.2 N.I.F Pág. 2 39999F realizadas en régimen general IVA devengado Régimen ordinario... 01 03 2 Base imponible % Cuota devengada 1.000,00 60,00 02 0 6.000,00 2.360,00 0 16 06 29 1 30 3.000,00 6.120,00 intragrupo... 00 02 01 03 31 32 0 16 0 33 1 3 Régimen especial de bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos de colección... 0 09 3 11 3 16 1 0 10 36 12 3 Régimen especial de agencias de viaje... 13 39 16 1 1 0 Adquisiciones intracomunitarias de bienes... 21 23 1 2 3 22 2 2 1.00,00 120,00 16 26 1 Adquisiciones intracomunitarias de servicios... 9 1 3 16 1 6 0 2 IVA devengado en otros supuestos de inversión del sujeto pasivo... 2 2 Modificación de bases y cuotas... 29 30 Modificación de bases y cuotas por auto de declaración de concurso de acreedores... 31 32 Total bases y cuotas IVA... 33 119.00,00 3 12.20,00 Recargo de equivalencia... 3 3 39 1 3.000,00 0, 36 1,00 12.000,00 1 3 120,00 2.00,00 100,00 0 1, 2 Modificación recargo equivalencia... 3 Modificación recargo equivalencia por auto de declaración de concurso de acreedores... 6 Total cuotas IVA y recargo de equivalencia (3 + 36 + 3 + 0 + 2 + + 6)... 12.1,00 Ejemplar para la Administración
39999F Ref.:9999.39999.60.029.2 Pág. 3 IVA deducible realizadas en régimen general (Continuación) interiores corrientes: IVA deducible en operaciones interiores de bienes y servicios corrientes... 190 192 Base imponible % 19 16 19 Cuota deducible.000,00 191 160,00 193 2.000,00 3.360,00 deducibles en operaciones interiores de bienes y servicios corrientes... 6.000,00 9.0,00 1 6 22.000,00 3.960,00 IVA deducible en operaciones intragrupo de bienes y servicios corrientes... deducibles en operaciones intragrupo de bienes y servicios corrientes... 06 0 9 12 0 09 60 10 16 11 61 1 62 13 interiores de bienes de inversión: IVA deducible en operaciones interiores de bienes de inversión... 196 19 19 199 63 6 200 16 201 6 1 66 2.000,00.00,00 deducibles en operaciones interiores de bienes de inversión... 0 2.000,00 1.00,00 IVA deducible en operaciones intragrupo de bienes de inversión... 1 16 6 deducibles en operaciones intragrupo de bienes de inversión... 20 21 1 1 6 1 16 19 69 1 0 Importaciones y adquisiciones intracomunitarias de bienes y servicios: IVA deducible en importaciones de bienes corrientes... deducibles en importaciones de bienes corrientes... 202 20 1 2 203 20 2 206 16 20 3 1 3.000,00 20,00 3.000,00 3 20,00 IVA deducible en importaciones de bienes de inversión... deducibles en importaciones de bienes de inversión... 20 210 209 211 6 212 16 213 1 Ejemplar para la Administración
39999F Ref.:9999.39999.60.029.2 Pág. realizadas en régimen general (Continuación) IVA deducible IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias de bienes corrientes... deducibles en adquisiciones intracomunitarias de bienes corrientes... 21 216 9 6 Base imponible % 21 21 0 21 16 219 1 Cuota deducible 1.00,00 120,00 1 2 1.00,00 120,00 IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias de bienes de inversión... deducibles en adquisiciones intracomunitarias de bienes de inversión.. 220 222 3 221 223 22 16 22 1 6 9 IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias de servicios... deducibles en adquisiciones intracomunitarias de servicios... 9 91 90 93 16 9 9 9 9 1 92 96 Compensación en régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca... 60 61 Rectificación de deducciones... 62 Regularización de bienes de inversión... 63 Regularización por aplicación porcentaje definitivo de prorrata... 22 Suma de deducciones (9 + 13 + 1 + 21 + 3 + + + 9 + 9 + 61+ 62 + 63 + 22)... 6 12.30,00 Resultado régimen general (- 6) 6 1,00 Ejemplar para la Administración
39999F Pág. 6 Resultado liquidación anual (Sólo para sujetos pasivos que tributan exclusivamente en territorio común) Liquidación anual Ref.:9999.39999.60.029.2 Suma de resultados (6 + 3)... Compensación de cuotas del ejercicio anterior... Resultado de la liquidación ( - )... 6 1,00 1,00 Tributación por razón de territorio (Sólo para sujetos pasivos que tributan a varias Administraciones) Administraciones Territorio común % Suma de resultados (6 + 3)... Araba/Álava % Resultado atribuible a territorio común ( x )... 92 Gipuzkoa 9 % Compensación de cuotas del ejercicio anterior atribuible a territorio común... 93 Bizkaia Navarra 90 91 % % Resultado de la liquidación anual atribuible a territorio común (92-93)... 9 9 9.1 Períodos que no tributan en Régimen especial del grupo de entidades Resultado de las liquidaciones Total resultados a ingresar en las autoliquidaciones de IVA del ejercicio... Total devoluciones mensuales de IVA solicitadas por sujetos pasivos inscritos en el Registro de devolución mensual... 96 Total devoluciones solicitadas por cuotas soportadas en la adquisición de elementos de transporte (Art. 30 bis RIVA)... 2 9 1.93,00 Si el resultado de la autoliquidación del último periodo es a compensar o a devolver consigne su importe: A compensar... A devolver... 9 9 1.60,00 9.2 Períodos que tributan en Régimen especial del grupo de entidades Total resultados positivos autoliquidaciones del ejercicio (modelo 322)... Total resultados negativos autoliquidaciones del ejercicio (modelo 322)... 2 26 10 Volumen de operaciones realizadas en el ejercicio en régimen general... 99 Entregas intracomunitarias exentas... 103 Exportaciones y otras operaciones exentas con... 10 119.00,00 1.200,00 1.00,00 exentas sin... no sujetas por reglas de localización o con inversión del sujeto pasivo... Entregas de bienes objeto de instalación o montaje en otros Estados miembros... en régimen simplificado... 10 110 112 100 en régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca... 101 realizadas por sujetos pasivos acogidos al régimen especial del recargo de equivalencia... 102 en régimen especial de bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos de colección... 22 en régimen especial de Agencias de Viajes... Entregas de bienes inmuebles y operaciones financieras no habituales... 22 106 Entregas de bienes de inversión... Total volumen de operaciones (Art.121 Ley IVA) (99 + 103 + 10 + 10 + 110 + 112 + 100 + 101 + 102 + 22 + 22-106 - 10)... 10 10 122.00,00 Ejemplar para la Administración
39999F Pág. 11 realizadas en el ejercicio específicas Ref.:9999.39999.60.029.2 Adquisiciones interiores exentas... Adquisiciones intracomunitarias exentas... 230 109 90,00 Importaciones exentas... 231 Bases imponibles del IVA soportado no deducible... 232 00,00 sujetas y no exentas que originan el derecho a la devolución mensual... Entregas interiores de bienes devengados por inversión del sujeto pasivo como consecuencia de operaciones triangulares... Servicios localizados en el territorio de aplicación del impuesto por inversión del sujeto pasivo... 23 111 113 12 Prorratas 1 11 11 116 11 11 2 119 120 121 122 123 3 12 12 126 12 12 129 130 131 132 133 13 13 136 13 13 NOTA: En el caso de existir más actividades cumplimentar el resto en hoja aparte, en idéntico formato al facilitado en este apartado. Ejemplar para la Administración
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA 1 Sujeto Pasivo Ref.:9999.39999.60.029.2 Agencia Tributaria Teléfono: 901 33 33 www.agenciatributaria.es 39999F Espacio reservado para la etiqueta identificativa (Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos) o denominación Registro de devolución mensual... Régimen especial del grupo de entidades en algún período del ejercicio... régimen especial aplicable: Art. 163 sexies.cinco SI NO Impuesto sobre el Valor Añadido Declaración-Resumen anual Nº Grupo Dominante entidad dominante La autoliquidación del último período corresponde al régimen especial del grupo de entidades? SI Dependiente NO 2 D e v e n g o N.I.F. Teléfono Ejercicio... Declaración sustitutiva... Nº identificativo declaración anterior Nº Identificativo 39999F 3900002660 2011 Pág. 1 Modelo 390 Datos estadísticos Espacio reservado para el código de puntos Ref.:9999.39999.60.029.2 3 Datos del representante y firma de la declaración A B C Actividades a las que se refiere la declaración (de mayor a menor importancia por volumen de operaciones) Clave Epígrafe I.A.E. Principal Otras COM.MAY.PTOS.ALIMENTIC.BEBIDAS Y TABACOS 1 612.1 Si ha efectuado operaciones por las que tenga obligación de presentar la declaración anual de operaciones con terceras personas, marque una X... DECLARACIÓN DE SUJETO PASIVO INCLUIDO EN AUTOLIQUIDACIONES CONJUNTAS Sujeto pasivo acogido a la presentación de la autoliquidación conjunta a través de la entidad: Razón social D X PERSONAS FÍSICAS Y ENTIDADES SIN PERSONALIDAD JURÍDICA Representante o denominación Calle, Pza... Municipio PERSONAS JURÍDICAS Declaración de los Representantes legales de la Entidad El (los) abajo firmante (s), como representante(s) legal(es) de la Entidad declarante, manifiesta(n) que todos los datos consignados se corresponden con la información contenida en los libros oficiales exigidos por la legislación mercantil y en la normativa del Impuesto. Por poder, Por poder, Por poder, D. Nombre de la vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono D. Provincia D. Cód.Postal Fecha Poder Notaría Fecha Poder Notaría Fecha Poder Notaría En testimonio de lo cual firma(n) la presente declaración BARCELONA 30 ENERO 2012 En, a de de Firma: Agencia Tributaria Ejemplar para el Sujeto Pasivo
Ref.:9999.39999.60.029.2 N.I.F Pág. 2 39999F realizadas en régimen general IVA devengado Régimen ordinario... 01 03 2 Base imponible % Cuota devengada 1.000,00 60,00 02 0 6.000,00 2.360,00 0 16 06 29 1 30 3.000,00 6.120,00 intragrupo... 00 02 01 03 31 32 0 16 0 33 1 3 Régimen especial de bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos de colección... 0 09 3 11 3 16 1 0 10 36 12 3 Régimen especial de agencias de viaje... 13 39 16 1 1 0 Adquisiciones intracomunitarias de bienes... 21 23 1 2 3 22 2 2 1.00,00 120,00 16 26 1 Adquisiciones intracomunitarias de servicios... 9 1 3 16 1 6 0 2 IVA devengado en otros supuestos de inversión del sujeto pasivo... 2 2 Modificación de bases y cuotas... 29 30 Modificación de bases y cuotas por auto de declaración de concurso de acreedores... 31 32 Total bases y cuotas IVA... 33 119.00,00 3 12.20,00 Recargo de equivalencia... 3 3 39 1 3.000,00 0, 36 1,00 12.000,00 1 3 120,00 2.00,00 100,00 0 1, 2 Modificación recargo equivalencia... 3 Modificación recargo equivalencia por auto de declaración de concurso de acreedores... 6 Total cuotas IVA y recargo de equivalencia (3 + 36 + 3 + 0 + 2 + + 6)... 12.1,00 Ejemplar para el Sujeto Pasivo
39999F Ref.:9999.39999.60.029.2 Pág. 3 IVA deducible realizadas en régimen general (Continuación) interiores corrientes: IVA deducible en operaciones interiores de bienes y servicios corrientes... 190 192 Base imponible % 19 16 19 Cuota deducible.000,00 191 160,00 193 2.000,00 3.360,00 deducibles en operaciones interiores de bienes y servicios corrientes... 6.000,00 9.0,00 1 6 22.000,00 3.960,00 IVA deducible en operaciones intragrupo de bienes y servicios corrientes... deducibles en operaciones intragrupo de bienes y servicios corrientes... 06 0 9 12 0 09 60 10 16 11 61 1 62 13 interiores de bienes de inversión: IVA deducible en operaciones interiores de bienes de inversión... 196 19 19 199 63 6 200 16 201 6 1 66 2.000,00.00,00 deducibles en operaciones interiores de bienes de inversión... 0 2.000,00 1.00,00 IVA deducible en operaciones intragrupo de bienes de inversión... 1 16 6 deducibles en operaciones intragrupo de bienes de inversión... 20 21 1 1 6 1 16 19 69 1 0 Importaciones y adquisiciones intracomunitarias de bienes y servicios: IVA deducible en importaciones de bienes corrientes... deducibles en importaciones de bienes corrientes... 202 20 1 2 203 20 2 206 16 20 3 1 3.000,00 20,00 3.000,00 3 20,00 IVA deducible en importaciones de bienes de inversión... deducibles en importaciones de bienes de inversión... 20 210 209 211 6 212 16 213 1 Ejemplar para el Sujeto Pasivo
39999F Ref.:9999.39999.60.029.2 Pág. realizadas en régimen general (Continuación) IVA deducible IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias de bienes corrientes... deducibles en adquisiciones intracomunitarias de bienes corrientes... 21 216 9 6 Base imponible % 21 21 0 21 16 219 1 Cuota deducible 1.00,00 120,00 1 2 1.00,00 120,00 IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias de bienes de inversión... deducibles en adquisiciones intracomunitarias de bienes de inversión.. 220 222 3 221 223 22 16 22 1 6 9 IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias de servicios... deducibles en adquisiciones intracomunitarias de servicios... 9 91 90 93 16 9 9 9 9 1 92 96 Compensación en régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca... 60 61 Rectificación de deducciones... 62 Regularización de bienes de inversión... 63 Regularización por aplicación porcentaje definitivo de prorrata... 22 Suma de deducciones (9 + 13 + 1 + 21 + 3 + + + 9 + 9 + 61+ 62 + 63 + 22)... 6 12.30,00 Resultado régimen general (- 6) 6 1,00 Ejemplar para el Sujeto Pasivo
39999F Pág. 6 Resultado liquidación anual (Sólo para sujetos pasivos que tributan exclusivamente en territorio común) Liquidación anual Ref.:9999.39999.60.029.2 Suma de resultados (6 + 3)... Compensación de cuotas del ejercicio anterior... Resultado de la liquidación ( - )... 6 1,00 1,00 Tributación por razón de territorio (Sólo para sujetos pasivos que tributan a varias Administraciones) Administraciones Territorio común % Suma de resultados (6 + 3)... Araba/Álava % Resultado atribuible a territorio común ( x )... 92 Gipuzkoa 9 % Compensación de cuotas del ejercicio anterior atribuible a territorio común... 93 Bizkaia Navarra 90 91 % % Resultado de la liquidación anual atribuible a territorio común (92-93)... 9 9 9.1 Períodos que no tributan en Régimen especial del grupo de entidades Resultado de las liquidaciones Total resultados a ingresar en las autoliquidaciones de IVA del ejercicio... Total devoluciones mensuales de IVA solicitadas por sujetos pasivos inscritos en el Registro de devolución mensual... 96 Total devoluciones solicitadas por cuotas soportadas en la adquisición de elementos de transporte (Art. 30 bis RIVA)... 2 9 1.93,00 Si el resultado de la autoliquidación del último periodo es a compensar o a devolver consigne su importe: A compensar... A devolver... 9 9 1.60,00 9.2 Períodos que tributan en Régimen especial del grupo de entidades Total resultados positivos autoliquidaciones del ejercicio (modelo 322)... Total resultados negativos autoliquidaciones del ejercicio (modelo 322)... 2 26 10 Volumen de operaciones realizadas en el ejercicio en régimen general... 99 Entregas intracomunitarias exentas... 103 Exportaciones y otras operaciones exentas con... 10 119.00,00 1.200,00 1.00,00 exentas sin... no sujetas por reglas de localización o con inversión del sujeto pasivo... Entregas de bienes objeto de instalación o montaje en otros Estados miembros... en régimen simplificado... 10 110 112 100 en régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca... 101 realizadas por sujetos pasivos acogidos al régimen especial del recargo de equivalencia... 102 en régimen especial de bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos de colección... 22 en régimen especial de Agencias de Viajes... Entregas de bienes inmuebles y operaciones financieras no habituales... 22 106 Entregas de bienes de inversión... Total volumen de operaciones (Art.121 Ley IVA) (99 + 103 + 10 + 10 + 110 + 112 + 100 + 101 + 102 + 22 + 22-106 - 10)... 10 10 122.00,00 Ejemplar para el Sujeto Pasivo
39999F Pág. 11 realizadas en el ejercicio específicas Ref.:9999.39999.60.029.2 Adquisiciones interiores exentas... Adquisiciones intracomunitarias exentas... 230 109 90,00 Importaciones exentas... 231 Bases imponibles del IVA soportado no deducible... 232 00,00 sujetas y no exentas que originan el derecho a la devolución mensual... Entregas interiores de bienes devengados por inversión del sujeto pasivo como consecuencia de operaciones triangulares... Servicios localizados en el territorio de aplicación del impuesto por inversión del sujeto pasivo... 23 111 113 12 Prorratas 1 11 11 116 11 11 2 119 120 121 122 123 3 12 12 126 12 12 129 130 131 132 133 13 13 136 13 13 NOTA: En el caso de existir más actividades cumplimentar el resto en hoja aparte, en idéntico formato al facilitado en este apartado. Ejemplar para el Sujeto Pasivo