ALPS Síndrome Linfoproliferativo Autoinmune Residencia de Inmunología para Bioquímicos. Bioq. M. Silvana Bertone Bioq. Lorena Zanella
Apoptosis en la fisiología animal Embriogénesis Desarrollo Homeostasis Eliminación de tejidos dañados o infectados Regulación del Sistema Inmune
Homeostasis Linfocitaria Desarrollo del repertorio inmune - Selección positiva; death by neglect - Selección negativa Mantenimiento de células quiescentes en periferia Expansión de clones antígeno específicos Memoria inmunológica
Muerte Celular Definición Estímulo Integridad Celular Tamaño/Vol. celular Destino Inflamación Gasto Energético Ciclo Celular DNA Necrosis Muerte accidental Injuria directa Desintegración de organelas Pérdida de integridad de la membrana -/Aumentado Lisis celular Liberación de enzimas lisosomales Daño tisular y respuesta inflamatoria Sin gasto de energía No asociado Degradación del DNA al azar Apoptosis Muere celular Programada Mediada por sensores externos e internos Organelas sin lesiones específicas Membrana celular intacta Condensación citoplasmática y nuclear. Esférica/Disminuido Fagocitosis de cuerpos apoptótico (Translocación de PS hacia el exterior) Sin respuesta inflamatoria Procesos dependientes de energía Requiere nueva expresión de genes Asociado Fragmentación del DNA no al azar en mono- y oligonucleosomas
Necrosis - Apoptosis
Vías de la Apoptosis Vía no secretoria Vía Extrínseca: Receptores de Muerte Vía Intrínseca: Mitocondrial Vía secretoria Exocitosis de gránulos: Granzimas y perforinas
Vía Extrínseca: Receptores de Muerte: FAS - FASL CASPASAS DISC
Gen Fas
Vía Intrínseca: Mitocondrial
Apoptosis Vías Intrínseca y Extrínseca
Síndrome Linfoproliferativo autoinmune (ALPS). Aspectos Históricos 1967: Canale y Smith describieron cinco pacientes con linfoproliferación no maligna crónica (linfoadenopatía, esplenomegalia), citopenias autoinmunes y de γ globulinas. 1992: Sneller et al observó que estos pacientes además tenían una población de células T con fenotipo CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ aumentada. En el mismo año, Watanabe- Fukunaga et al reconocen la conección entre estos pacientes y un modelo de ratón (mutantes lpr y gld ), los cuales no expresaban en la superficie celular CD95 o Fas, receptor responsable de la apoptosis de linfocitos activados. 1995: Fisher et al, Rieux-Laucat et al demostraron en un grupo de pacientes con el síndrome clínico, defectos en apoptosis de linfocitos y mutaciones en Fas 1999: Strauss et al propone una definición de la enfermedad.
Requeridos: Acumulación crónica de LT no malignos. (linfoadenopatía +/- esplenomegalia). Mayor a 2% de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ en sangre periférica o cortes histológicos. Generalmente presentes: Autoanticuerpos y autoinmunidad Datos adicionales que apoyan al diagnóstico: Historia familiar de ALPS. Ensayo de Apoptosis in vitro mediada por Fas defectuosa Hallazgos típicos histopatológicos en nódulos linfáticos o tejido linfoide Linfoma Criterios Diagnósticos de ALPS Diagnóstico Definitivo Mutaciones en genes que codifican proteínas de vía de apoptosis
Características Clínicas Linfoproliferación Proliferación no maligna de linfocitos (100%) Linfoadenopatías (87%) Esplenomegalia (90%) Hepatomegalia (75%) Autoinmunidad Anemia hemolítica autoinmune (53%) Trombocitopenia/ Neutropenia autoinmune (31-44%) Glomerulonefritis (8%) Hepatitis autoinmune (6%) Neoplasias Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) (9%) Carcinomas (tiroides, piel, hígado) (6%)
Clasificación TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo
Clasificación TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo
Clasificación TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES
Clasificación TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado
Clasificación TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado ALPS III? Infancia/ Moderado
Laboratorio en ALPS Hallazgos Hematológicos Linfocitosis, frecuentemente asociada con linfocitos atípicos en el frotis. Anemia, con o sin hemólisis. Deficiencia de Hierro. Reticulocitosis. Trombocitopenia/ Neutropenia Algunos pacientes presentan eosinofília. Perfiles químicos Generalmente normal. Enzimas hepáticas. Bilirrubina conjugada. Colesterol. Albúmina
Laboratorio en ALPS Perfil Inmunológico: Expansión policlonal de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCRα/β+ expresión de marcadores de activación HLA DR+, CD57+. células TCD4+/CD25+ (T regulatoria). células B CD20+/CD27+ (B Memoria). IgG, IgA, IgE, IgM N o. Autoanticuerpos: Anticardiolipina y test Coombs directo o indirecto (+), Anticuerpos antiplaquetas, anti- neutrófilos, FAN, FR generalmente positivos. Complemento N (salvo paciente ALPS Ib). 0.2% 33.7%
Ensayo de inducción de Apoptosis in vitro vía Fas DIA 0: -Obtención de sangre heparinizada en condiciones estériles (paciente y control normal del día). -S -S -Separación de CMNT por gradiente de Ficoll-Hypaque. -C -Cultivo con fitohemaglutinina (PHA), en estufa gaseada 2 días DIA 3: -Agregado de IL-2 DIA 6 y 8:Renovación del medio de cultivo DIA 9: -Agregado del Ac. monoclonal Anti Fas (simulando ser FasL) en distintas concentraciones y por duplicado. Incubación de 1h en estufa gaseada G -Agregado del segundo Ac. Monoclonal RAMIG DIA 10: - Medición del % de núcleos apoptóticos por Citometría de Flujo después del tratamiento con solución hipotónica de Ioduro de Propidio (IP). La prueba funcional de apoptosis se expresa en % de núcleos apoptóticos referidos al control del día.
CMNT (+) PHA (48 hs.) Células activadas Expandidas con IL 2 (72 hs.) Linfocitos Anti Fas (1 hs). Medición de células muertas por CF
Sexo/Embarazo Mujer/RNT/PAEG Casos Clínicos Varón/RNT/PAEG Varón/RNT/PAEG Datos Perinatológicos Esplenomegalia, Plaquetopenia, AHA S/P S/P Consulta Servicio de Inmunología 4 mes: Linfoproliferación, AHA, Plaquetopenia 15años: Linfoadenopatías Plaquetopenia 8 años: Recurrentes neutropenias febriles, Poliadenopatías Laboratorio Bicitopenia (GR y pts) Hipergamaglobulinemia (IgG, IgM, IgA) Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia (IgM, IgA) Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia (IgG, IgM, IgA) Autoinmunidad Coombs + FR+, FAN+, ASMA+ Anticardiolipinas + Coombs + ASMA+ Antecedentes Fliares. Cosanguineidad, hermano fallecido Madre: 2 abortos No cosanguineidad No cosanguineidad LTCD3+ CD4-CD8- TCR α/β + 44% 5% 6% Prueba Funcional de apoptosis Ausente Disminuida Normal Diagnóstico Molecular Mutación homocigota exón 3 del gen FAS Mutación heterocigota exón 9 del gen FAS ALPS0 ALPS Ia ALPS III
Muchas Gracias por su atención!!!!!!!!!!
Hospital Garrahan Buenos Aires - Argentina