Con la colaboración de Terapia antitrombótica Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Módulo 2 Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA www..es
curso on-line Terapia antitrombótica 2
Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 2 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl).
curso on-line Terapia antitrombótica CARDIOPATÍAS VALVULARES Y ESTRUCTURALES Valvulopatía mitral 1. En los pacientes con enfermedad reumática valvular mitral complicada, sola o en combinación con la presencia de fibrilación auricular (FA), embolia sistémica previa o trombo auricular izquierdo, recomendamos terapia con antagonistas de la vitamina K(AVK) (International Normalized Ratio-INR- ideal: 2,5; intervalo: de 2,0 a 3,0) (Grado 1A). 2. En los pacientes con enfermedad reumática valvular mitral y ritmo sinusal normal con un diámetro auricular izquierdo < 55 mm, no sugerimos terapia antitrombótica a menos que exista indicación independiente para la misma 3. En los pacientes con valvulopatía mitral reumática y ritmo sinusal normal con diámetro auricular izquierdo > 55 mm, sugerimos terapia con AVK (INR objetivo: 2,5; intervalo: de 2,0 a 3,0) de preferencia a no prescribir AVK o antiagregantes 4. En los pacientes en los que se está considerando valvuloplastia percutánea con ecografía transesofágica (ETE) previa a la intervención que revela un trombo auricular izquierdo, recomendamos posponerla e iniciar terapia con AVK (INR ideal: 3,0; intervalo: de 2,5 a 3,5) hasta que la ETErepetida documente la resolución del trombo (Grado 1A). Si el trombo auricular izquierdo no se resuelve con la terapia con AVK, recomendamos no llevar a cabo la valvuloplastia percutánea (Grado 1A). Pacientes con foramen oval permeable (FOP) y aneurisma del septo interauricular 1. En los pacientes con FOP asintomático o aneurisma del septo interauricular, sugerimos no realizar terapia antitrombótica 2. En los pacientes con ictus criptogenético y FOP o aneurisma del septo interauricular, recomendamos ácido acetilsalicílico (AAS) (50-100 mg/día) de preferencia a no dar AAS (Grado 1A). 3. En los pacientes con ictus criptogenético y FOP o aneurisma del septo interauricular que presentan episodios recidivantes a pesar de tomar AAS, sugerimos tratamiento con AVK (INR objetivo: 2,5; intervalo: de 2,0 a 3,0) y considerar la posibilidad de cierre mediante dispositivos implantados de preferencia a continuar con AAS 4. En los pacientes con ictus criptogenético y FOP con trombosis venosa profundademostrada, recomendamos terapia con AVK durante tres meses (INR objetivo: 2,5; intervalo: de 2,0 a 3,0) (Grado 1B) y considerar la posibilidad de cierre mediante dispositivos implantados de preferencia a no dar AVK o AAS 4
Módulo 2. Cardiopatías valvulares y estructurales www..es Terapia antitrombótica tras implantación de bioprótesis cardíacas 1. En los pacientes con bioprótesis aórticas, en ritmo sinusal y sin otras indicaciones de anticoagulación, sugerimos AAS (50-100 mg/día) de preferencia a terapia con AVK en los primeros tres meses 2. En los pacientes con bioprótesis aórticas implantadas por vía transcatéter, sugerimos AAS (50-100 mg/día) junto con clopidogrel (75 mg/ día) de preferencia a terapia con AVK y a ningún tratamiento antiagregante en los primeros tres meses 3. En los pacientes con bioprótesis en posición mitral, sugerimos terapia con AVK (INR objetivo: 2,5; intervalo: de 2,0 a 3,0) de preferencia a ningún tratamiento anticoagulante en los primeros tres meses tras la intervención 4. En los pacientes portadores de bioprótesis en ritmo sinusal, sugerimos AAS de preferencia a ningún tratamiento pasados los tres meses de la intervención Terapia antitrombótica tras implantación de bioprótesis mecánicas 1. En los pacientes con prótesis valvulares mecánicas, sugerimos terapia provisional puente con heparina no fraccionada (HNF) a dosis profilácticas o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (dosis profilácticas o terapéuticas) de preferencia a dosis terapéuticas de HNF intravenosa (i.v.) hasta la estabilización de los niveles de INR con AVK 2. En los pacientes con prótesis valvulares mecánicas, recomendamos terapia con AVK a largo plazo de preferencia a ninguna terapia anticoagulante (Grado 1B). 3. En los pacientes con prótesis mecánicas aórtico o mitral, recomendamos AVK de preferencia a antiagregantes (Grado 1B). 4. En los pacientes portadores de prótesis mecánicas aórticas, sugerimos terapia con AVK con INR objetivo de 2,5 (intervalo: de 2,0 a 3,0) de preferencia a objetivos más bajos (Grado 2C) o más altos (Grado 1B). 5. En los pacientes portadores de prótesis mecánicas mitrales, sugerimos terapia con AVK con INR objetivo de 3,0 (intervalo: de 2,5 a 3,5) de preferencia a objetivos más bajos 6. En los pacientes portadores de prótesis mecánicas tanto en posición aórtica como mitral, sugerimos un INR objetivo de 3,0 (intervalo: de 2,5 a 3,5) de preferencia al objetivo de 2,5 (intervalo: de 2,0 a 3,0) 7. En los pacientes portadores de prótesis mecánicas tanto en posición aórtica como mitral con riesgo de hemorragia bajo, sugerimos añadir al AVK un antiagregante (AAS 50-100 mg/día) de preferencia a no hacerlo (Grado 1B). Observaciones: Conviene extremar la vigilancia en los pacientes con riesgo de hemorragia, como los que tienen antecedentes de sangrado gastrointestinal. Terapia antitrombótica tras reparación de las válvulas mitral y aórtica 1. En los pacientes sometidos a reparación mitral con anillo protésico que mantienen el ritmo sinusal, sugerimos tratamiento antiagregante de preferencia a terapia con AVK durante los primeros tres meses 5
curso on-line Terapia antitrombótica 2. En los pacientes sometidos a reparación aórtica, sugerimos tratamiento con AAS a dosis de 50 a 100 mg/día de preferencia a terapia con AVK Trombosis de prótesis valvulares 1. En los pacientes con trombosis de prótesis valvulares del corazón derecho, en ausencia de contraindicaciones, sugerimos tratamiento fibrinolítico de preferencia a la intervención quirúrgica 2. En los pacientes con trombosis de prótesis valvulares del corazón izquierdo y trombo de gran tamaño ( 0,8 cm 2 ), sugerimos intervención quirúrgica precoz de preferencia al tratamiento fibrinolítico En caso de contraindicación para la intervención, sugerimos tratamiento fibrinolítico 3. En los pacientes con trombosis de prótesis valvulares del corazón izquierdo y trombo de tamaño pequeño (< 0,8 cm 2 ), sugerimos tratamiento fibrinolítico de preferencia a la intervención quirúrgica. En el caso de trombos muy pequeños no oclusivos, sugerimos HNF i.v. y realizar estudios de ecocardiografía Doppler seriados para documentar la desaparición o mejoría del trombo de preferencia a otras alternativas Endocarditis 1. En los pacientes con endocarditis infecciosa (EI), recomendamos no administrar terapia antitrombótica de rutina, a menos que exista una indicación independiente y convincente para la misma (Grado 1C). 2. En pacientes con EI, recomendamos no administrar antiagregación plaquetaria de rutina, a menos que exista una indicación independiente y convincente para la misma (Grado 1B). 3. En los pacientes bajo tratamiento con un AVK por llevar una prótesis valvular que desarrollan endocarditis, sugerimos suspender de entrada el AVK hasta que se demuestre que no se precisan procedimientos invasivos y el paciente está estable y no muestra signos de afectación del sistema nervioso. Cuando el paciente esté estable y no haya contraindicación ni complicaciones neurológicas, sugerimos reinstaurar el tratamiento con AVK 4. En los pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana y embolia sistémica o pulmonar, sugerimos tratamiento con HNF i.v. a dosis plenas o HBPM s.c. de preferencia a ninguna terapia anticoagulante 6
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