Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia

Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia María Isabel Orts-Cortés RN MSc PhD isabel.orts@ua.es Universidad de Alicante Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii) Área de Transferencia y utilización de resultados

Contenidos Contextualización: GPC y PBE Concepto Estructura, valoración, Herramienta AGREE Implantación GPC Recursos de GPC

Práctica basada en la evidencia (PBE) Concepto Elementos Experiencia clínica El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Implica integrar la experiencia (maestría) clínica con la mejor evidencia externa derivada de la investigación sistemática y la perspectiva del paciente (Modificado de Sackett, Rosenberg, Gray & Haynes, 1996; 2000) Habilidades clínicas y experiencia adquirida Preferencia del paciente Valores, necesidades, expectativas, circunstancias Evidencia externa Hallazgos de la investigación de calidad

Práctica basada en la evidencia Metodología de la PBE 1. Las necesidades de información que surgen en la práctica se convierten en preguntas estructuradas y focalizadas 2. Estas preguntas focalizadas se usan como base para la búsqueda e identificación de la evidencia externa procedente de la investigación 3. La evidencia de la investigación es valorada críticamente en cuanto a su validez y utilidad 4. La mejor evidencia disponible se combina con la experiencia clínica y la perspectiva del paciente para planificar el cuidado o la atención (crear directrices, protocolos, etc.) 5. La evaluación del desempeño (Modificado de Flemming, 1998)

Adaptado de Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med. 2006;11;162-164.: En: Orts-Cortés. Práctica basada en la evidencia, Barcelona: Elsevier. 2015. Evidencia externa

Guías de Práctica clínica Las Guías de práctica clínica (GPC) rigurosas y basadas en pruebas son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas (Jovell, Navarro-Rubio, Aymerich y Serra-Prat, 1997)

Cronograma de elaboración de una guía de práctica clínica Fuente: Manual Metodológico de elaboración de Guías de Práctica Clínica. Introducción Retrieved 6/1/2016, 2016, from http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado01/introduccion.html

EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INSTRUMENTO AGREE II The Appraisal of Guidelines Research & Evaluation El objetivo del AGREE II es ofrecer un marco para: 1. Evaluar la calidad de las guías. 2. Proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías. 3. Establecer qué información y cómo debe ser presentada en las guías. Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Consultado «21/10/2015», de http://www.agreetrust.org; Versión en español: http://www.guiasalud.es

EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Puede ser utilizado: INSTRUMENTO AGREE II Por los proveedores de cuidados o atención de la salud que deseen llevar a cabo su propia evaluación de una guía, antes de adoptar sus recomendaciones en su práctica. Por los elaboradores de guías para que sigan una metodología de elaboración estructurada y rigurosa, para llevar a cabo una evaluación interna que asegure la calidad de sus guías, o para evaluar guías de otros grupos para su potencial adaptación a su propio contexto. Por los gestores y responsables de las políticas de salud para ayudarles a decidir qué guías podrían ser recomendadas para su uso en la práctica, o para orientar decisiones en gestión o políticas de salud. Por educadores para ayudar a mejorar las habilidades de evaluación crítica entre profesionales de la salud y para enseñar las competencias fundamentales en el desarrollo y presentación de guías Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Consultado «21/10/2015», de http://www.agreetrust.org; Versión en español: http://www.guiasalud.es

DOMINIOS Instrumento AGREEII 1. Alcance y Objetivos 2. Participación de los implicados 3. Rigor en la Elaboración 4. Claridad de Presentación 5. Aplicabilidad 6. Independencia editorial 7. Evaluación global de la guía

DOMINIOS 1. Alcance y Objetivos 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s) Prevenir complicaciones (a largo plazo) en pacientes con diabetes mellitus 2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s) Es efectivo el autocontrol de la glucosa sanguínea en pacientes con diabetes tipo 2? 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita Una guía para el cribado de cáncer de mama que sólo incluye mujeres, con edades entre 50 y 70 años, sin historia de cáncer previo y sin historia familiar de cáncer de mama.

DOMINIOS 2. Participación de los implicados 1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes profesionales que participan en alguna fase del proceso de elaboración de la guía. Aquí se pueden incluir a miembros del grupo coordinador, al grupo de investigación encargado de seleccionar y revisar/calificar la evidencia y a los individuos encargados de formular las recomendaciones finales 2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.) consultas formales a pacientes/público para determinar los temas prioritarios, participación de los interesados en el grupo elaborador de la guía, o en la revisión externa de los borradores de la guía 3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos Destinatarios: Enfermeros / Matronas, Fisioterapeutas, Médicos Atención Especializada, Médicos Atención Primaria, Administradores / Gestores, Pacientes, Cuidadores, Familiares,

DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración 1. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia 2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad 3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas 4. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos 5. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos 6. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan 7. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación 8. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía

DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración 1. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia Las fuentes: bases de datos electrónicas (por ejemplo, MEDLINE, EMBASE, CINAHL), bases de datos de revisiones sistemáticas (por ejemplo, Cochrane Library, DARE) búsqueda manual en revistas, revisión de comunicaciones de congresos y otras guías clínicas (por ejemplo, en la US National Guideline Clearinghouse, y en GuíaSalud 2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad Descripción de los criterios de inclusión, incluyendo: Características de la población diana (paciente, público, etc.). Diseño del estudio. Comparaciones (si fuese relevante). Resultados. Descripción de los criterios de exclusión 3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas

DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración 1. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos Los métodos incluyen, por ejemplo, un sistema de votación, consenso informal, y técnicas formales de consenso 2. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos supervivencia, calidad de vida, efectos adversos, manejo de los síntomas 3. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan

Registered Nurses Association of Ontario. (2008). Cuidados y mantenimiento de los accesos vasculares para reducir las complicaciones. Retrievedfromhttp://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/CuidadoAccesoVascular_spp_022014.pdf

DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración 1. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación Deben incluir expertos en el área clínica y expertos en metodología. Pueden incluirse a los representantes de la población diana (pacientes, población) 2. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía se incluye un cronograma o se establece un panel permanente que recibe regularmente actualizaciones de búsquedas bibliográficas y realiza los cambios requeridos

DOMINIOS 4. Claridad de Presentación 1. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas 2. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan 3. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables

DOMINIOS 5. Aplicabilidad 1. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación 2. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica. 3. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos 4. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria

DOMINIOS 6. Independencia editorial 1. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía 2. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guía

Ejemplo de Guía de Práctica Clínica Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor en niños con cáncer Referencia: González-María E, Fuentelsaz-Gallego C, Moreno-Casbas T, Gil-Rubio P, Herreros- López P, en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor en niños con cáncer. Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor en niños con cáncer. 2013. Disponible en http://criscancer.org/descargas/gmd.pdf

Implantación de la evidencia científica. GPC Por qué implantar una GPC?: Contribuir a que los resultados del usuario/paciente sean sólidos Reducir la variabilidad en los cuidados Trasladar a la práctica la evidencia fruto de la investigación Promover la base de conocimientos en enfermería Ayudar en la toma de decisiones clínicas Identificar carencias en la investigación Detener intervenciones que tienen poco efecto o causan daño Reducir costes Versión española traducida de: Registered Nurses Association of Ontario. (2012). Toolkit: Implementation of best practice guidelines (2nd ed.). Toronto, ON. Disponible en: http://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/toolkit_en15.pdf

Implantación de la evidencia científica. GPC Éxito de la implantación: Se utiliza un proceso sistematizado para identificar una GPC bien desarrollada y basada en la evidencia Se ha identificado a los colaboradores apropiados y comprometidos Se ha realizado una evaluación de la preparación del contexto para la implantación de la GPC Se utilizan estrategias de implantación basadas en la evidencia dirigidas a los aspectos planteados Se planifica y realiza una evaluación de la implantación Se tienen en consideración de manera adecuada las implicaciones que conlleva el desarrollo de estas actividades Ramos-Morcillo, AJ; Ruzafa-Martínez, M; Mena Tudela, D; Orts-Cortés MI. Implantación de la evidencia científica. En: Orts-Cortés MI. Práctica basada en la evidencia. Barcelona,: Elsevier. 2015 ISBN: 978-84-9022-448-9. Libro disponible en la Biblioteca.

Proceso de implantación de una GPC. Fases Paso 1. Identificación del problema, revisión y selección del conocimiento Paso 2. Adaptación del conocimiento al contexto local Paso 3. Evaluación de los facilitadores y las barreras para la aplicación del conocimiento Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación Paso 5. Monitorización y evaluación del impacto de la guía Paso 6. Sostenibilidad de las recomendaciones de la guía (Ramos-Morcillo et al. 2015)

Paso 1. Identificación del problema, revisión y selección del conocimiento Identificación de un problema clínico o profesional que se desea cambiar para mejorar resultados en términos de aumento de la salud de los pacientes, en la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y/o en la mejora de la calidad de los cuidados y servicios prestados Búsqueda y localización de la mejor GPC (AGREE) Tras la selección: Se puede aplicar a todas las áreas de la organización? Recomendaciones: Hay algunas recomendaciones ya implantadas, sólo parcialmente, en algunas unidades? Prioridad Inmediatez Tiempo necesario Nivel de evidencia/grado de recomendación Posibles barreras para la implantación (mayor tiempo para superarla o que requiera muchos recursos; p. ej., tiempo, dinero, habilidades específicas) (Ramos-Morcillo et al. 2015)

Paso 2. Adaptación del conocimiento al contexto local Características de un contexto receptivo al cambio Existencia de buenas relaciones previas entre profesionales y gestores. También entre distintos grupos profesionales Apoyo político y de la gestión sostenido Cultura organizativa local de apoyo. Deben existir recursos humanos y materiales suficientes Relaciones eficaces y de calidad entre los grupos locales y dentro de ellos Acceso a la información e ideas en el contexto local. Adecuado flujo de ideas Capacidad de introducir cambios organizacionales que fomenten intercambios entre los grupos (Adaptado de Dopson et al. (2002). En (Ramos-Morcillo et al. 2015))

Paso 3. Evaluación de los facilitadores y las barreras para la aplicación del conocimiento Relacionados con factores estructurales (relacionados con la organización o institución) Recursos humanos, financieros, tiempo y espacios Relacionados con el contexto organizativo Presencia líderes formales e informales, coexistencia de otros proyectos de cambio.. Relacionados con los grupos de iguales Equipo cohesionado, rol de cada uno en la implantación, oportunidades de intercambio de información Relacionados con el profesional Competencia, actitudes y opiniones, motivación para el cambio y características personales Relacionados con la interacción entre profesional-paciente

[Orts-Cortés MI. Utilización de la investigación y Práctica basada en la evidencia. En: Orts-Cortés MI. Orts-Cortés MI. Práctica basada en la evidencia. Barcelona,: Elsevier. 2015 ISBN: 978-84-9022-448-9.] Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación Estrategias de Intervención específicas del uso de la investigación Distribución de materiales educativos (Educational Materials) Sesiones formativas (Educational meetings) Procesos de consenso local (Local consensus process) Visitas educativas dirigidas (Educational outreach visists) Líderes de opinión local (Local opinion leaders) Intervenciones mediadas por el paciente (Patient mediated interventions) Auditoría y retroalimentación (Audit y feedback) Recordatorios (manuales o informatizados) (Reminders) Marketing Los medios de comunicación (Mass media campaigns) Introducción de los ordenadores en la práctica Intervenciones multifacéticas (Multifaceted interventions) (Modificado de Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (group))

Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación Intervenciones efectivas para promover el cambio (Orts-Cortés, 2015)

Paso 5. Monitorización y evaluación del impacto de la guía Evaluación de la implantación de la guía debería incluir la monitorización y evaluación de tres aspectos relacionados Proceso Estructura Resultados Disponibilidad de registros y las fuentes de información adecuadas y de los recursos disponibles para su realización Diseño de investigación: experimental, observacional, cualitativo Selección de indicadores (Ramos-Morcillo et al. 2015)

González-María, E et al. (2013). Evolución de las caídas en mayores de 65 años hospitalizados tras implantar un programa de buenas prácticas. En: Instituto de Salud Carlos III. Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii). Libro de ponencias del XVII Encuentro Internacional en Cuidados (pp 209-2011), Lleida, España.

Paso 6. Sostenibilidad de las recomendaciones de la guía Factores que facilitan los cambios y la sostenibilidad de la innovación (Modificado de Ramos-Morcillo et al. 2015)

Recursos Guías Práctica Clínica Directora del CCEIJB. Teresa Moreno Casbas Comité Científico del CCEIJB. Esther González María Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii) Instituto de Salud Carlos III

El Instituto Joanna Briggs Se dirige fundamentalmente a profesionales relacionados con los cuidados de salud: enfermeras, fisioterapeutas, matronas, terapeutas ocupacionales y otros Institución comprometida con la mejora, el desarrollo y la implantación de prácticas clínicas de cuidados basadas en la mejor evidencia disponible

Centros para la práctica de la PEBE Propósito: Mejorar la práctica de enfermería y los resultados de la atención sanitaria, a través de uso de la investigación Actividades: Revisiones sistemáticas Cursos y talleres formativos Estrategias de diseminación Proyectos de implantación The Joanna Briggs Institute (JBI) for Evidence-Based Nursing and Midwifery. Australia. Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggs para los cuidados de salud basados en la evidencia

Modelo del JBI Una de sus principales actividades es la síntesis de la evidencia existente en cuidados, para facilitar su transferencia en forma resumida a los profesionales (asistenciales, docentes, investigadores ) que han de utilizar los resultados de investigación.

Qué actividades me aporta? IMPLANTACIÓN

http://www.evidenciaencuidados.es

Guías de práctica clínica (GPC) GUIASALUD: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=286749d3a2e8d0ddb3abff8065c2 Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/ National Guideline Clearinghouse (NGC): http://www.guideline.gov/ Registered Nurses' Associacion of Ontario RNAO/CCEJBI: Guías http://www.evidenciaencuidados.es/es/index.php/guias.

Metabuscadores - The Turning Research into Practice (TRIP) Database: http://www.tripdatabase.com/ - Explora evidencia: http://www.easp.es/exploraevidencia/

Recursos de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica basadas en la evidencia Bases de datos Bases de datos de PBE: Biblioteca Cochrane: http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp Bases de datos bibliográficas convencionales: PubMed/Medline utilizando los filtros metodológicos (Clinical Queries): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical CINAHL (bajo suscripción, desde la UA)

Preparar, mantener y promover la accesibilidad de revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones de la atención sanitaria Archie Cochrane