Uso de medicamentos en la atención primaria en los países en desarrollo y los países en transición Resumen de los resultados de estudios publicados entre 1990 y 2006
RESUMEN DE LOS PUNTOS FUNDAMENTALES Antecedentes El uso inapropiado de los medicamentos de venta con receta es un problema global con graves consecuencias para los pacientes en términos de malos resultados sanitarios, aumento de los eventos adversos medicamentosos, aceleración de la resistencia a los antimicrobianos, propagación de infecciones de transmisión sanguínea por la falta de esterilización del material de inyección y derroche de unos recursos sanitarios escasos. Muchos países han adoptado políticas farmacéuticas nacionales y programas de medicamentos esenciales que incluyen elementos destinados a fomentar un uso más apropiado de los medicamentos. No obstante, esos esfuerzos a menudo son desiguales y sus efectos pocas veces se han analizado en profundidad. Probablemente ello se debe en parte a la falta de datos probatorios sobre la gravedad del problema y sobre la eficacia de distintas intervenciones emprendidas a pequeña escala para mejorar el uso de los medicamentos. Objetivo El objetivo fue realizar una revisión sistemática y cuantitativa de los estudios publicados entre 1990 y 2007 sobre el uso de medicamentos en los países en desarrollo y en transición, y evaluar el impacto de las intervenciones acometidas a fin de mejorar dicho uso.
Métodos La OMS creó una base de datos sobre estudios referentes al uso de medicamentos en el ámbito de la atención primaria en países en desarrollo o en transición. Esta base de datos incluye información cuantitativa obtenida de forma sistemática sobre indicadores habituales del uso de medicamentos utilizados en esos estudios, así como detalles referentes al contexto y la metodología de los estudios, extraídos de artículos e informes tanto publicados como inéditos. La base de datos contiene también datos sobre las intervenciones de mejora del uso de los medicamentos mencionadas en esos estudios. En principio eran elegibles para formar parte de la base de datos todos los estudios publicados entre 1990 y 2006 que presentaran datos cuantitativos sobre el uso de medicamentos en el ámbito de la atención primaria. Para localizar los estudios se hicieron búsquedas en distintas fuentes en las que se consideraba que era probable que hubiera estudios de interés, entre ellas la bibliografía sobre uso de medicamentos de la Red Internacional para el Uso Racional de los Medicamentos (INRUD) 1, las bases de datos Embase y PubMed, y los archivos de departamentos de la OMS que se ocupan de asuntos relativos a los medicamentos y la salud infantil; además, se contactó con otros organismos vinculados a programas de atención primaria y medicamentos para acceder a su información acerca de otros estudios sobre el uso de medicamentos. Para formar parte de la base de datos, los estudios debían presentar sus datos cuantitativos empleando indicadores 1 International Network for the Rational Use of Drugs. INRUD Medicines Use bibliography. Disponible en: http://www1.inrud.org:81/rmwp?&func=advsearch.
comunes del uso de medicamentos, como los indicadores OMS/INRUD 2 y los de la AIEPI 3 de la OMS. Todos los artículos seleccionados para su eventual inclusión en la base de datos fueron revisados por dos autores (KH, VI). Uno de ellos extrajo la información pertinente sobre cada estudio y sus datos referentes al uso de medicamentos y los introdujo en la base de datos, mientras que el otro comprobó todas las entradas. Para registrar los datos extraídos se creó una base de datos con Microsoft Access. En la medida de lo posible dicha base contiene un registro por grupo estudiado (es decir, un tipo específico de proveedor de asistencia sanitaria que ejerce en un entorno o sector concreto); los estudios de intervención contienen datos sobre las características de cada uno de los grupos estudiados determinados al diseñar las intervenciones. Los datos de un mismo estudio aparecidos en varios artículos solo se introdujeron una vez. Los artículos en que se notificaron datos diferenciados de varios países o resultados de distintos tipos de centros de salud o prescriptores se introdujeron en la base de datos como registros separados. Las poblaciones de pacientes estudiadas se caracterizaron según la edad, el lugar de tratamiento y la enfermedad. Esta revisión incluye resultados de todos los estudios de la base de datos publicados hasta finales de 2006, además de otros estudios sobre la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) publicados en 2007. La base de datos de Access se convirtió al sistema SAS para valorar la calidad de los datos y realizar análisis estadísticos. Se estimó el valor mediano de cada indicador de interés para todos los estudios que proporcionaban información sobre dicho indicador, por año de obtención de 2 Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud. Indicadores seleccionados del uso de medicamentos. (Serie sobre investigaciones del DAP núm. 7. WHO/DAP/93.1). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1993. 3 Integrated Management of Childhood Illness. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.idpas.org/58relatedprograms1.html
los datos, región, ingresos del país, entorno institucional del centro y tipo de prescriptor. El conjunto final de datos se convirtió a Microsoft Excel para crear distintos gráficos y tablas. Los estudios en que se informaba sobre el impacto de las intervenciones y políticas de mejora del uso de medicamentos se clasificaron según el tipo de intervención. Analizamos la calidad metodológica del diseño de las investigaciones de esos estudios, limitando el análisis del impacto de las intervenciones a los trabajos en que se habían seguido pautas comúnmente aceptadas para el buen diseño de los estudios (ensayos controlados aleatorizados, series temporales con o sin series de comparación, y estudios pre-post con control). Para resumir los efectos observados en los distintos estudios se utilizaron dos métodos. El primero consistió en comparar la mayor mejora notificada de una variable de resultado clave sobre el uso de medicamentos analizada por los autores. Con el segundo método se obtenía un indicador compuesto de la mejora notificada en cada estudio calculando la mediana de los efectos observados en todas las variables de resultado en la principal categoría de resultados considerada por los autores; el 90% de los estudios adoptaron como variable principal las prácticas de prescripción, aunque algunos analizaron también indicadores de la atención al paciente y de la mortalidad. Resultados Se identificaron e introdujeron datos de 679 estudios realizados en 97 países, lo que se tradujo en 856 registros en la base de datos. De los 711 registros (con 559 estudios representados) en los que fue posible determinar el entorno institucional, la gran mayoría (71%) correspondían al sector público, y el 29% restante al sector privado (un 26% al que
actúa con fines de lucro, y un 3% al que actúa sin fines de lucro). Únicamente el 13% de los estudios analizaron el uso de medicamentos en las farmacias, y solo el 2% valoraron su uso entre los vendedores informales de medicamentos, a pesar de que en muchos países en desarrollo la mayoría de los productos farmacéuticos que circulan en el ámbito de la atención primaria los proporcionan minoristas privados. Durante los últimos 25 años se han registrado cambios desiguales en materia de uso de los medicamentos. En todas las regiones, menos de la mitad de los pacientes han sido tratados conforme a las directrices clínicas para enfermedades comunes en la atención primaria. Con el paso de los años, los tratamientos de las infecciones respiratorias agudas y la malaria no han mejorado mucho; el tratamiento de la diarrea, aunque todavía deficiente, muestra cierta mejoría. Menos del 60% de los casos de neumonía fueron tratados con un antibiótico adecuado y más de la mitad de los casos de infección de las vías respiratorias superiores recibieron antibióticos, innecesarios en muchos casos. Menos del 60% de los niños con diarrea recibieron terapia de rehidratación oral y en más del 40% de los casos se les administraron antibióticos, también aquí innecesarios en muchos casos. De todos los casos de malaria, solo la mitad aproximadamente recibieron un antimalárico adecuado. Una señal alentadora es el aumento del uso de medicamentos genéricos y esenciales en el sector público. Considerando los indicadores de prescripción de la OMS/INRUD, así como el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, la diarrea y la malaria, el uso de medicamentos en el sector público fue sustancialmente mejor que en el sector privado. En cambio, en este último el tiempo de consulta era más largo, el etiquetado era mejor y el paciente conocía mejor la pauta de dosificación. En lo que respecta a las prácticas evaluadas mediante los indicadores de la OMS/INRUD y en relación con el tratamiento de las infecciones
respiratorias agudas, la diarrea y el uso apropiado de los antibióticos, las prescripciones del personal paramédico y de enfermería fueron tan satisfactorias como las realizadas por los médicos. Aunque se analizaron 386 intervenciones distintas de 313 estudios, sólo 121 de ellas fueron debidamente evaluadas en 81 estudios. La base evidencial sobre los efectos de las intervenciones ha crecido lentamente, y la proporción de estudios con diseños de investigación aceptables no ha mejorado con el tiempo. La situación es especialmente grave en el caso de las intervenciones destinadas a mejorar el uso de medicamentos en los niños, pues sólo una muy pequeña parte de los estudios aportan luz sobre la eficacia de dichas intervenciones. Las intervenciones que se han analizado con más frecuencia son los programas de formación para personal sanitario, la mitad de los cuales se aplicaron junto con programas de educación de los pacientes y consumidores. Cada vez más estudios se han dedicado a evaluar el impacto de las mejoras de la supervisión, unidas con frecuencia a la vigilancia sistemática de las prácticas de prescripción. Muchos de los estudios se han llevado a cabo durante la aplicación de políticas farmacéuticas nacionales, programas de medicamentos esenciales y otras políticas nacionales, pero su diseño transversal no controlado impide reunir evidencia suficiente para deducir algún efecto positivo de esas políticas en la idoneidad del uso de los medicamentos. Las intervenciones consideradas más eficaces por asociarse a los mayores efectos positivos en el uso de medicamentos son las que combinaron varios elementos de intervención, en especial las que entrañaron mejoras de la supervisión de los trabajadores sanitarios unidas a medidas de formación del personal y de los consumidores. Las intervenciones que
comprenden actividades de educación por grupos para los profesionales sanitarios también han tenido efectos positivos sistemáticamente. La gestión comunitaria de casos es otro ejemplo de estrategia diversificada eficaz centrada en la mortalidad infantil. Las políticas farmacéuticas nacionales, las medidas de regulación y la difusión de material impreso son ejemplos de intervenciones sobre cuyo impacto se poseen pocos datos. Conclusiones El uso inapropiado de los medicamentos sigue siendo un problema generalizado en los países en desarrollo y en transición. Teniendo en cuenta los trabajos publicados entre 1990 y 2006, las prácticas de prescripción y atención al paciente no experimentaron grandes mejoras. Dado que la mayoría de los estudios contemplados en esta revisión se llevaron a cabo en el sector público, donde se considera en general que los medicamentos se usan mejor que en el sector privado, es probable que la situación global sea peor que la descrita. Puesto que en muchos países la mayor parte de la atención sanitaria la proporciona el sector privado, con o sin fines de lucro, urge realizar más estudios para medir la calidad del uso de los medicamentos en este sector. Observamos que solo 121 de las 386 intervenciones consideradas se analizaron con un diseño de estudio válido, lo que refleja las limitaciones tanto de la experiencia notificada como de los datos probatorios sobre su eficacia. No obstante, ese problema de la limitada utilidad de los resultados afecta también por lo general de manera similar a los países industrializados. Las intervenciones diversificadas que incluyen sistemas tanto educativos como de gestión han solido ser más eficaces que las basadas en una sola estrategia. Es necesario que los países amplíen el margen de intervenciones analizadas, especialmente en
el sector privado, y que examinen el impacto de la expansión de las intervenciones que han demostrado su eficacia en estudios a pequeña escala. Son prometedores los enfoques que contemplan intervenciones basadas en varios elementos, en especial las que comprenden algún tipo de mejoras de la supervisión o estrategias centradas en grupos. La creación de la base de datos sobre el uso de medicamentos ha permitido realizar la primera revisión sistemática cuantitativa de estudios de medición de indicadores del uso de medicamentos en los países en desarrollo o en transición. Sin embargo, la base de datos y el análisis aquí realizado adolecen de algunas limitaciones. La base de datos se centra solo en prácticas de uso de medicamentos que se consideraban suficientemente importantes para ser analizadas; probablemente no es representativa de todos los problemas relacionados con el uso de los medicamentos en los países en desarrollo, y no incluye datos de los países industrializados, donde se tienen más conocimientos sobre el uso de los medicamentos y la eficacia de las intervenciones. Aunque procedimos a estratificar los estudios sobre las prácticas de uso de medicamentos empleando categorías importantes (región geográfica, ingresos del país, tipo de centro de salud, tipo de prescriptor), los datos eran insuficientes para llevar a cabo un análisis estadístico más complejo. Empleamos la mediana de cada grupo como el valor más representativo de la práctica y no ponderamos los estudios; tampoco ajustamos los resultados en función de los factores que influyen en el uso de los medicamentos a lo largo del tiempo, ni en función de la concentración de los estudios en una determinada región o población. Para algunos indicadores, puntos temporales y subgrupos, el número de estudios es reducido y, por tanto, mayor es la incertidumbre de los datos. A pesar de esas limitaciones, los datos presentados en este informe sobre los problemas que aún persisten en materia de uso de medicamentos son contundentes y deberían servir
para persuadir a todas las partes interesadas de la necesidad de invertir más recursos en la promoción del uso apropiado de los medicamentos.