EVOLUCIÓN DE LAS BIOPSIAS PERCUTÁNEAS DE SENO EXPERIENCIA EN LA BÚSQUEDA DE RACIONALIZACIÓN DE RECURSOS PALABRAS CLAVE Biopsias de seno, ultrasonido, lesiones mamarias, BI-RADS 3. KEY WORDS Breast biopsy, ultrasound, mamary lesions, BI-RADS 3. RESUMEN Mónica Ocampo * Adriana Noguera ** Javier Romero *** Objetivos: Determinar el índice de positividad en biopsias de seno realizadas desde 1999 hasta el 2005, y evaluar su evolución en el tiempo. Determinar el porcentaje de biopsias de acuerdo con la clasificación de las lesiones, según el Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) dado en ecografía y mamografía. Materiales y métodos: Se revisaron los registros de las biopsias percutáneas de seno de 277 pacientes, realizadas entre 1999 y 2005, en nuestra institución. Se obtuvieron los diagnósticos patológicos correspondientes para las biopsias, estableciendo el índice de (porcentaje de resultados positivos para cáncer durante cada año), el porcentaje de los estudios según la categoria BI-RADS y el método mediante el cual se realizó el procedimiento (aguja fina, aguja cortante, estereotaxia, mammotone). Resultados: Los datos obtenidos muestran una disminución en el índice de positividad, el cual ha variado del 25,6% en 1999, al 11,2% en el 2005. La disminución de 14,4% en los años evaluados, se relaciona con un aumento en el número de lesiones categoría BI-RADS 3 llevadas a biopsia, que actualmente alcanzan el 21%. Conclusiones: La disminución progresiva en el índice de positividad para biopsias de seno podría tener relación directa con un aumento en el número de biopsias de lesiones categoría BI-RADS 3, lo cual incrementaría los costos en la lucha contra el cáncer de seno. Es indispensable que la comunidad médica y las pacientes consideren el seguimiento como una conducta adecuada de las lesiones BI-RADS 3 para racionalizar los recursos disponibles. * Residente III, ** Fellow, Imágenes de la Mujer, *** Radiólogo institucional, ABSTRACT Objectives: To determine the rate of positive breast biopsies performed between 1999 and 2005 and to evaluate the evolution of breast biopsy procedures in time. To determine the percentage of breast lesions biopsies that fall into each BI-RADS category evaluated through mammography and ultrasound. Materials and methods: The results of 277 percutaneous breast biopsies performed between 1999 and 2005 in our institution were analyzed. Corresponding data for histopathologic diagnosis was obtained, and the rate of malignancy (rate of biopsies positive for malignancy per year) was established, as well as the percentage of studies that fell into each BI-RADS category and the biopsy method (fine needle aspiration biopsy, core biopsy, Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 2, 1937-1941, junio de 2006 1937
stereotaxy). Results: The data obtained shows a significant decrease in the number of breast biopsies positive for malignancy varying between 25. 6 % in 1999 to 11.2% in 2005; a 14.4 % decrease in the 5 years analyzed. This finding coincides with an increase in the number of BI-RADS category 3 lesions for which biopsy was performed. Conclusions: The progressive decrease in the number of breast biopsies positive for malignancy is related to an increase in BI-RADS category 3 lesions biopsied, which is resulting in higher overall costs in the diagnosis and tratment of breast cancer. Heightened awareness of the diagnostic approach of breast cancer, in particular the BI- RADS classification system is necessary from the medical community in general, which will lead to more rational use of the available resources in breast cancer prevention. Introducción El cáncer de seno es una condición frecuente, responsable de un porcentaje importante de muertes por cáncer en Colombia. En nuestro país, la prevalencia de la enfermedad podría estar entre 30 y 40 por cada 100.000 habitantes, de acuerdo con los últimos reportes de la Organización Mundial para la Salud (OMS). Es la segunda entidad oncológica en mujeres en Bogotá (INC) y la primera en Cali y Bucaramanga. En Estados Unidos representa la malignidad más frecuentemente diagnosticada y la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres. Se estima que una de cada ocho mujeres (12,5%) desarrollarían cáncer de seno si vivieran 80 años. Con la instauración de los programas de tamizaje en cáncer de seno, y la detección temprana de cáncer que esto conlleva, se ha visto una disminución progresiva en las tasas de mortalidad por esta causa en los últimos años (1). El objetivo de la mamografía de tamizaje es identificar el cáncer de seno lo más temprano posible, antes de que éste se manifieste clínicamente. Sin embargo, la mamografía no es una prueba perfecta y su uso en tamizaje de seno ha generado controversia, por tasas reportadas de falsos negativos de la mamografía que llegan hasta el 7% y 15%. Por otro lado, el uso de la ecografía para la evaluación de la glándula mamaria ha aumentado significativamente. Los últimos adelantos tecnológicos en ultrasonido, como la adquisición de transductores de alta resolución, han facilitado la realización de estudios de excelente calidad. Las biopsias percutáneas se han convertido, hoy en día, en el método diagnóstico más utilizado para la evaluación de las lesiones sospechosas en seno. Su uso se ha incrementado en los últimos años y la realización bajo guía por imágenes ha disminuido el número de muestras insuficientes, que se obtenían cuando se realizaba de manera ciega (2). Las biopsias percutáneas tienen varias ventajas bien documentadas en la literatura cuando se compara con la biopsia quirúrgica; entre ellas, se encuentran la accesibilidad a lesiones pequeñas, menores de 5 mm, o a lesiones superficiales, tanto en el seno como en la región axilar; la adecuada tolerancia al procedimiento y el corto tiempo de recuperación por parte de los pacientes (3). A diferencia de la biopsia quirúrgica, la biopsia percutánea guiada por imágenes es un método mínimamente invasivo; se puede realizar con anestesia local, es ambulatoria y no requiere preparación previa, aun en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, según lo reportan estudios recientes (4). Además, su costo es menor en relación con métodos quirúrgicos. Sin embargo, a pesar de las ventajas mencionadas, existe una preocupación constante por el incremento en la realización de este tipo de procedimientos, debido al aumento de los costos que esto implica en los programas de tamizaje de cáncer de seno que se desarrollan actualmente en el mundo. La elevación de los costos en estos programas de tamizaje es el reflejo del aumento en las solicitudes de exámenes complementarios que hoy en día son recomendados por los médicos tratantes (ginecólogos y cirujanos), así como la indicación de biopsias percutáneas en pacientes con baja probabilidad pre-test para malignidad (5). El sistema Breast Imaging Reporting and Data System (BI- RADS), implementado por el Colegio Americano de Radiología, fue diseñado para estandarizar las interpretaciones de los exámenes mamográficos, así como el reporte de los resultados. De esta manera, las lesiones mamarias se clasifican en seis grupos bien definidos, basándose en un conjunto de hallazgos, como son la densidad del seno, el tipo de lesión encontrada y la morfología de la lesión. Así mismo, son clasificadas según la probabilidad de malignidad y se ha podido establecer un factor pronóstico y de seguimiento de las lesiones encontradas La fácil reproducibilidad de esta categorización ha permitido su amplio uso en el mundo entero; también en nuestro país, donde cada día los radiólogos y otros especialistas que se enfrentan a lesiones mamarias se acogen a esta clasificación. Esta utilización masiva del BI-RADS trae como consecuencia el mejoramiento en la consistencia de los reportes mamográficos (6). Sin embargo, existe aún en nuestro medio gran variabilidad entre los radiólogos en cuanto a la interpretación de las imágenes de mamografía, así como la recomendación a seguir. Cabe mencionar, principalmente, una categoría especial de la clasificación BI-RADS, donde quizá los radiólogos y en general los especialistas que tratan con lesiones de seno han tenido mayor controversia para hacer las recomendaciones de 1938 Evolución de las biopsias percutáneas de seno. Experiencia en la búsqueda de racionalización de recursos. Ocampo M, Noguera A, Romero J.
manejo. Se trata de las lesiones BI-RADS 3, que, a la luz de las recomendaciones del Colegio Americano de Radiología y tal como lo estipula la clasificación B-IRADS, son lesiones probablemente benignas, donde es apropiado hacer un seguimiento, y el uso de confirmación histopatológica puede ser obviado, por su baja incidencia de malignidad (probabilidad de malignidad menor del 2%) (7, 8). Por esto existen claras indicaciones para la realización de biopsias percutáneas en lesiones mamarias, que deben ser conocidas por los médicos para evitar el uso innecesario de estos procedimientos (9). El estudio pretende establecer la evolución del índice de positividad para cáncer de seno en las biopsias realizadas entre 1999 y 2005, como indicador del uso racional de recursos. El presente estudio está dirigido a médicos radiólogos, cirujanos y ginecoobstetras para que, al conocer las diferentes categorías BI-RADS y las opciones de seguimiento impuestas para cada una, minimicen los estudios innecesarios y se inclinen por revalorar a las pacientes y, en conjunto, llevar a la decisión terapéutica más acertada. Materiales y métodos Durante el periodo comprendido entre enero de 1999 y marzo de 2005 se realizaron 554 biopsias percutáneas guiadas por imágenes, en el Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la De estas biopsias, sólo se lograron obtener registros completos de 277 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Las biopsias fueron realizadas mediante guía imagenológica, en el 100% de los casos. Se utilizaron equipos de ultrasonido (Toshiba Powervision-Toshiba Aplio), con transductores lineales de alta resolución de 7,5 MHz-12 MHz, equipo Mammotome o mamógrafo con estereoataxia (Bennet). La elección de la técnica de la obtención de las muestras se basó en una variedad de consideraciones, como el tamaño y aspecto ecográfico de la lesión, la experiencia del radiólogo, la disponibilidad del material y la preferencia, tanto por parte del radiólogo como del mismo paciente. Todos los pacientes a quienes se les realizó el procedimiento firmaron un consentimiento informado. El estudio es una cohorte retrospectiva, donde se recopilaron las bases de datos de las biopsias de seno realizadas en nuestra institución durante un periodo de seis años, comprendido entre enero de 1999 y marzo del 2005. Se analizaron los registros del Departamento de Radiología de la Fundación Santa Fe de Bogotá con la confirmación de los resultados del reporte definitivo de patología y citología. Los índices de positividad de cada año fueron obtenidos con base en el número de patologías malignas sobre el total de biopsias realizadas durante cada año, evaluado de manera independiente. Para cada caso de biopsia realizada se buscaron los estudios previos (mamografía y ultrasonido) y se analizaron los reportes definitivos del radiólogo. Las lesiones fueron clasifi- cadas de acuerdo con el sistema BI-RADS, tanto en ecografía como en mamografía. Se evaluaron las indicaciones, de manera individual, de las biopsias realizadas, teniendo en cuenta su categoría BI-RADS. Las pacientes incluidas en el estudio cumplieron los siguientes criterios: pacientes que fueron llevadas a biopsia de seno guiadas por imágenes, con reporte de mamografía o ultrasonido previo al procedimiento percutáneo, con clasificación BI-RADS en el reporte y reporte definitivo de estudio patológico. Como único criterio de exclusión se tuvieron en cuenta las pacientes con historia previa de malignidad en seno. Resultados De todas las pacientes a quienes se les realizó biopsia de seno, sólo se obtuvieron los registros completos de 277. La edad promedio fue de 45 años, con una desviación estándar de, más o menos, 10,5. Con los datos obtenidos, se evaluó el tipo de biopsia realizada cada año, y la variabilidad en el tiempo de los métodos imagenológicos más utilizados; se observó una disminución en la utilización de la biopsia por mammotome, con un aumento en el uso de la biopsia con baja visión ecográfica con aguja cortante 14G (Tabla 1). Tabla 1. Tipos de biopsias realizadas en los diferentes periodos evaluados (1999, 2001, 2004) Tipo de biopsia 1999 2001 2004 Ecografía 32% 24,68% 98,00% Mammotome 32% 29,62% 0% Esteroataxia 36% 45,67% 0,93% Otras 0% 0% 0,93% Se obtuvo el porcentaje de biopsias que dieron positivas para cáncer de seno, teniendo en cuenta la categorización, tanto en ecografía como en mamografía, y se encontró que ninguna biopsia de lesión BI-RADS 3 fue positiva para cáncer (Tabla 2). Tabla 2. Porcentaje de cáncer de seno según la clasificación BI-RADS. Ninguna lesión clasificada como BI-RADS 3 fue positiva para malignidad CA seno positivo 1999 2001 2004 BI-RADS 0 0% 0% 0% BI-RADS 3 0% 0% 0% BI-RADS 4 13,7% 83% 53% BI-RADS 5 78% 17% 0% Los datos obtenidos demostraron, además, una disminución importante en el índice de positividad para biopsias, las cuales variaron de un 25,6 % en 1999, a un 11,5% en el 2005; esto, a su vez, muestra una disminución progresiva de 14,4% en los cinco años evaluados (Figura 1). Se observó, también, una relación inversa entre el porcentaje del índice de positividad y el número de biopsias realizadas en pacientes con categoría BI-RADS 3 llevadas a biopsia (Tabla 3). Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 2, 1937-1941, junio de 2006 1939
Figura 1. Índice de positividad. Variación en el tiempo Tabla 3. Porcentaje de biopsias realizadas según la clasificación BI-RADS Categoría 1999 2001 2004 B0 0 0 0 B1 0 0 0,93 B2 0 16,66 18,69 B3 16 27,77 23,36 B4 22 55,55 57,01 B5 62 0 0 Se observa un discreto incremento no constante del número de biopsias realizadas a las lesiones categorizadas como BI-RADS 3. Discusión El amplio uso de la clasificación BI-RADS para las lesiones de seno ha permitido que los clínicos, cirujanos y radiólogos hablen un mismo idioma en cuanto a la descripción y probabilidad de malignidad de lesiones mamarias, útil en la planeación de tratamiento y seguimiento (10-12). Aún existe controversia sobre el papel de las biopsias percutáneas en la evaluación de lesiones probablemente benignas (BI-RADS 3), lesiones que tienen entre el 0,5% y 2% de frecuencia para carcinoma. Como han demostrado diferentes autores, y como es la indicación actual para lesiones clasificadas como BI-RADS 3, éstas sólo deben tener un seguimiento en un lapso de seis meses, mediante estudios de imágenes; por esto, es indispensable hoy en día conocer las indicaciones de la realización de biopsias percutáneas (13-16). Los resultados de nuestro estudio están acordes con lo reportado en la literatura, y ninguna de las lesiones llevadas a biopsia, en nuestra institución, categorizada como BI-RADS 3, fue positiva para malignidad. Sin embargo, existe la tendencia a realizar mayor cantidad de biopsias en lesiones clasificadas como BI-RADS 3, generada, habitualmente, en la ansiedad del paciente o por indicación misma del médico tratante, al no conocer la baja probabilidad de malignidad de estas lesiones. En un estudio realizado por Poplack (17) y otros, demostraron que el 80% de los costos destinados al tamizaje de cáncer de seno en Estados Unidos está destinado a las imágenes (mamografía, con el 68%); el 20% restante está enfocado a procedimientos complementarios, como biopsias. Del procedimiento adicional realizado, que representaba un 20% de aumento en los costos totales, el 74% de los casos fueron reportados como enfermedad benigna. Este incremento en el número de lesiones que conllevan biopsias, con indicaciones no lo suficientemente claras y baja probabilidad pre-test para malignidad, podría llevar a un aumento en los costos. Probablemente, superaría el 20% de los costos totales que se han reportado en la literatura. Estudios económicos que midieran el impacto de estos hallazgos serían de utilidad en nuestro país. Con los resultados obtenidos en nuestra investigación surge, entonces, la preocupación de la racionalización de los costos para los programas de tamizaje en cáncer de seno, no sólo en nuestra institución, sino en todo el país. En el presente estudio, los resultados demuestran una disminución progresiva en el índice de positividad, que podría dar una idea del porcentaje de biopsias innecesarias o cuya indicación no fue adecuada, lo que se puede explicar por un incremento anual en el número de biopsias realizadas a lesiones clasificadas como BI-RADS 3. Así mismo, se observa un incremento en el número de biopsias categoría BI-RADS 2 (lesiones benignas), las cuales representaron el 18% en el 2004. El aumento conjunto de las biopsias realizadas en pacientes con categoría BI-RADS 2 y 3 explicaría, aproximadamente, el 40% de las biopsias realizadas para el 2004. Los datos obtenidos muestran una clara tendencia en el cambio de técnica por imágenes para la realización de los procedimientos, con un aumento significativo en el número de biopsias guiadas por ecografía y disminución considerable de las biopsias por otros métodos. Este análisis debería servir como base para futuras investigaciones. Para lograr los objetivos de realizar un tamizaje racional, se debe mejorar el entrenamiento del personal médico en la interpretación del sistema BI-RADS, especialmente en el aspecto que demuestra que la probabilidad de cáncer en categoría 2 y 3 es lo suficientemente baja para considerar el seguimiento como una conducta adecuada. Este conocimiento por parte del cuerpo médico permitirá que se explique a nuestras pacientes que la utilización de la biopsia en este tipo de lesiones seno no es necesaria (18-20). Conclusiones Con el periodo evaluado en nuestra institución se demuestra un incremento en el número de lesiones que, a pesar de que fueron clasificadas como BI-RADS 3, fueron llevadas a biopsia. Ninguna de las biopsias realizadas a lesiones BI-RADS 3 resultó positiva para malignidad. El índice de positividad ha disminuido durante el periodo analizado, lo cual podría elevar los costos de programas de tamizaje para cáncer de seno. Esta situación en nuestra institución debería ser evaluada en otros centros y regiones del 1940 Evolución de las biopsias percutáneas de seno. Experiencia en la búsqueda de racionalización de recursos. Ocampo M, Noguera A, Romero J.
país mediante programas de control calidad y mejoramiento continuo. Con estos resultados obtenidos se sugiere, entonces, tomar medidas para estandarizar el manejo y seguimiento de las lesiones mamarias, así como las indicaciones de las biopsias percutáneas. Se deben cumplir los estándares y entrenar adecuadamente al radiólogo en la clasificación BI-RADS, fomentar su uso y, así, unificar el significado de cada hallazgo en una lesión de seno. También, debe entrenarse a la comunidad médica relacionada con patologías mamarias (cirujanos, ginecólogos, etc.), en cuanto a conocimientos de la modalidad del reporte del BI- RADS, y explicar que con un adecuado seguimiento de las pacientes cuyas lesiones se clasificaron como BI-RADS 3 se logran evitar biopsias innecesarias sin aumentar los falsos negativos en forma significativa. Es indispensable el uso racional de los recursos, que usualmente son limitados para el sector de la salud en nuestro país. Finalmente, el producto del trabajo multidisciplinario es la clave para que se establezcan estándares en las instituciones en cuanto al manejo de las lesiones de seno. Teniendo en cuenta que los estudios demuestran seguridad en el seguimiento mediante imágenes de las lesiones BI-RADS 3, ésta es la conducta que debe practicarse y así debe ser entendido por el grupo de médicos tratantes. Referencias 1. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Frankel SD, Ominsky SH, Sickles EA, et al. Variability and accuracy in mammographic interpretation using The American College of Radiology Breast Imaging reporting and Data System. J Natl Cancer Inst 1998 Dec 2;90(23):1801-9. 2. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy. Radiol Clin North Am 2002 May;40(3):483-500. 3. Liberman L, Feng TL, et al. Ultrasound guide core breast biopsy: utility and costeffectivennes. Radiology 1998;208. 4. Meyer JE, Smith DN, Lester SC, Kaelin C, DiPiro PJ, Denison CM, et al. Large core needle biopsy of nonpalpable breast lesions. JAMA 1999 May 5;281(17):1638-41. 5. Goodman KA, Birdwell RL, Ikeda DM. Compliance with recommended follow up after percutaneous breast core biopsy. AJR Am J Roentgenol 1998 Jan;170(1):89-92. 6. Margolin F, Leung JW, Jacobs RP, Denny SR. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy: 5 years experience in a community hospital. AJR Am J Roentgenol 2001 Sep;177(3):559-64. 7. Cost minimization study of image- guided core biopsy versus surgical excisional biopsy for women with abnormal mammograms. J Clin Oncol 2004 Jun;22. 8. Varas X, Leborgne HJ, Leborgne F, Mezzera J, Jaumandreu S, et al. Revisiting the mammographic Follow-up of BI-RADS category 3 lesions. AJR Am J Roentgenol 2002 Sep;179(3):691-5. 9. Gur D, Wallace LP, Klym AH, Hardesty LA, Abrams GS, Shah R, et al. Trens in recall, biopsy and positive biopsy rates for screening mammography in an academic practice. Radiology 2005 May;235(2):396-401. 10. Madjar H. Ecografia mamaria. Ediciones Journal; 2003.Argentina 11. Cardenosa G. Breast Imaging. The Core Curriculum, Lippincott Williams and Wilkins; 2004, Philadelphia. 12. Kopans D. La mama en imagen. Segunda edicion. 1999, Editorial Marban Libros, Philadelphia. 13. Caplan LS, Blackman D, Nadel M, Monticciolo DL. Coding mammograms using the classification «probably benign finding shortintervalfollow-upsuggested». AJR Am J Roentgenol 1999 Feb;172(2):339-42. 14. Lechman, et al. Use of the American College of Radiology BI- RADS guidelines by community radiologists: concordance of assessments and recommendations assigned to screening mammograms. AJR Am J Roentgenol 2002 Jul;179(1):15-20. 15. Baker JA, Kornguth PJ, Floyd CE. Breast imaging reporting and data system standardized mammography lexicon: observer variability in lesion description. AJR Am J Roentgenol 1996 Apr;166(4):773-8. 16. Gueller BM, et al. Use of the American College of Radiology BI-RADS to report on the mammographic evaluation of women with signs and symptoms of breast disease. Radiology 2002 Feb; 222(2):536-42. 17. Poplack S. Et al, Screening Mammography: Costs and Use of Screening-related Services. Radiology 2005;234:79-85 18. Koskela A, Sudah M, Berg MH, Kärjä VJ, Mustonen PK, Kataja V, et al. Add-on device for stereotactic core-needle breast biopsy. Radiology 2005 Sep; 236(3):-9801. 19. Burkhardt, J, Sunshine J. Core needle and surgical breast biopsy: comparison of three of assessing cost. Radiology 1999 Jul;212(1):181-8. 20. Orel SG, Kay N, Reynolds C, Sullivan DC. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999 Jun;211(3):845-50. Correspondencia Javier Romero Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá Calle 116 # 9-02, Bogotá, Colombia javieraromero@yahoo.com Recibido para evaluación: 31 de marzo de 2006 Aceptado para publicación: 26 de mayo de 2006 Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 2, 1937-1941, junio de 2006 1941