El espectro de las asimetrías en la mama: características radiológicas, estudio diagnóstico y tratamiento

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1 765 CLÍNICAS RADIOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA Radiol Clin N Am 45 (2007) El espectro de las asimetrías en la mama: características radiológicas, estudio diagnóstico y tratamiento Edward A. Sickles, MD Tipos de asimetría Antecedentes médicos Valoración en la mamografía de cribado Evaluación radiológica adicional Manejo de la asimetría después de la evaluación radiológica completa Resumen Bibliografía Tradicionalmente, las mamografías de ambas mamas se muestran uniendo ambos bordes posteriores, proyección a proyección, para facilitar la percepción de las áreas de asimetría (fig. 1). Esta detección es una ventaja porque la asimetría a veces puede ser la única manifestación de un cáncer de mama en las proyecciones mamográficas estándar [1-8]. La terminología utilizada para describir la asimetría de las mamas cambió en 2003 con la publicación de la cuarta edición del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (Breast Imaging Reporting and Data System) del American College of Radiology (ACR), que normalmente se conoce como BI-RADS [9]. Tipos de asimetría Hay cuatro tipos de asimetría en la mama (tabla 1), todos los cuales representan áreas de tejido de densidad fibroglandular que son más extensas en una mama que en la otra. La asimetría se distingue normalmente de una masa en la que se demuestra un borde cóncavo hacia el exterior en lugar de un borde convexo hacia el exterior típico de una masa, y con grasa intercalada en lugar de un aspecto más denso en el centro que en la periferia, como sería lo normal en una masa. La asimetría (que antes se denominaba «densidad») es un área de tejido de densidad fibroglandular que es visible únicamente en una de las dos proyecciones estándar de la mamografía (fig. 2). El artefacto de suma, que explica aproximadamente el 80% de los casos de asimetría en una única proyección, se debe a la superposición de las estructuras fibroglandulares normales de la mama en una proyección mamográfica dada [3,10]. Por lo tanto, este resultado no es visible en otras proyecciones que se obtengan en ángulos diferentes, aunque en muchos casos se puede identificar con fiabilidad la asimetría como un artefacto de suma sin necesitar otras proyecciones mamográficas [3]. Es importante distinguir el artefacto de suma de los demás tipos de asimetría que se describen más adelante, porque nunca representa un cáncer de mama y nunca debería realizarse una biopsia. La asimetría global (antes denominada «tejido mamario asimétrico») representa un volumen sustancialmente mayor de tejido fibroglandular en una mama que en la localización correspondiente de la mama contraria, ocupando al menos un cuadrante de la mama y sin una masa, microcalcificaciones o distorsión de la arquitectura asociadas (fig. 3) [9]. Se ha descrito en el 3% de las exploraciones mamográficas [11]. Casi siempre representa una variante normal, pero en ocasiones indica la presencia de un cáncer de mama subyacente si corresponde a una anomalía palpable [11]. En esta última situación clínica, el radiólogo normalmente solicita un estudio radiológico adicional para la paciente. La asimetría focal (antes denominada «densidad asimétrica focal») es una menor asimetría de densi- Department of Radiology, University of California San Francisco School of Medicine, University of California San Francisco Medical Center, Box 1677, San Francisco, CA , USA Dirección electrónica: edward.sickles@ucsfmedctr.org

2 766 Sickles Figura 1. Dibujo esquemático de las proyecciones mamográficas estándar enfrentadas por la parte posterior para facilitar la percepción de las áreas de asimetría. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas. (B) Proyecciones craneocaudales. Es cuestión de preferencia personal si las imágenes emparejadas se muestran con la mama derecha mirando hacia la derecha (como se presentan) o con la mama derecha mirando hacia la izquierda. dad de tejido fibroglandular, visible al menos en dos proyecciones diferentes de la mamografía pero que carece del borde convexo hacia el exterior y las particularidades de una masa (fig. 4). Por definición, ocupa un volumen menor de un cuadrante de la mama para distinguirlo de una asimetría global [9]. Una asimetría focal normalmente representa un islote de tejido denso mamario normal, pero la ausencia de características benignas específicas garantiza una evaluación más minuciosa, en especial si no existe grasa intercalada. La frecuencia de aparición de la asimetría focal en la mamografía de cribado es menor del 1% [4-8]. En un estudio retrospectivo de 300 cánceres de mama consecutivos no palpables, el 3% se identificó como focos de asimetría [2]. La probabilidad de malignidad entre los resultados identificados como asimetría focal (sin asociar una masa, calcificaciones, distorsión de la arquitectura, anomalías ecográficas o masas palpables relacionadas) en los que no se disponía de mamografías previas para evaluar la estabilidad es menor del 1% [4-8]. El desarrollo de asimetría (antes denominada «densidad en desarrollo» o «neodensidad») es una asimetría focal que es nueva, mayor o más densa en la exploración actual que en la previa (fig. 5). Para identificar este tipo de lesión, debe disponerse de las mamografías previas para comparación. No es muy difícil distinguir el desarrollo de una asimetría del incremento del tejido denso mamario que se ve en las mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento hormonal, ya que el desarrollo de Tabla 1. Los cuatro tipos de asimetría mamaria identificados en la mamografía Tipo de asimetría Descripción a Frecuencia Probabilidad de malignidad Bibliografía Asimetría Asimetría global Asimetría focal Desarrollo de asimetría Visible únicamente en una proyección estándar Al menos un cuadrante de la mama Menor de un cuadrante de la mama Nueva, en aumento o más densa 2.023/61,273 (3,3%) 221/8048 (2,7%) 741/85,188 (0,87%) 292/180,801 (0,16%) 36/2.023 (1,8%) b No palpable: 0/181 (0%) Palpable: 3/40 (7,5%) c 5/741 (0,67%) 36/281 (12,8%) d [3] [11] [4-8] [14] a Consultar en el texto una descripción completa. b Aunque la probabilidad global de malignidad de la asimetría en una proyección es algo menor del 2%, estos resultados no se deben evaluar como una probabilidad benigna (categoría 3 del BI-RADS). Aproximadamente el 80% de estos resultados se pueden identificar con facilidad y fiabilidad como un artefacto de suma en la mamografía de cribado o en la revisión de una mamografía diagnóstica. Por tanto, estos resultados no requieren un seguimiento a corto plazo[3]. La probabilidad de malignidad de las lesiones restantes (reales) es de 36/350 (10,3%). Este porcentaje es bastante más mayor que el límite superior del 2% que es apropiado para lesiones probablemente benignas[9]. c En las lesiones palpables con asimetría global que se biopsia, se describe una frecuencia de malignidad de 3/20 (15%)[11]. d La probabilidad de que un proceso maligno se presente como asimetría en la mamografía diagnóstica es de 8/30(26,7%)[14].

3 El espectro de las asimetrías en la mama: características radiológicas, estudio diagnóstico y tratamiento 767 Figura 2. Asimetría. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas emparejadas. (B) Proyecciones craneocaudales emparejadas. (C) Las áreas aumentadas de las caras superior y lateral de la mama miran hacia la derecha. Obsérvese la zona de tejido denso fibroglandular asimétrico en la cara superior de una mama, que se ve únicamente en la proyección mediolateral oblicua. Como este dato se ve únicamente en una de las dos proyecciones mamográficas estándar, se aplica correctamente el término de asimetría. la asimetría es unilateral y focal, mientras que el cambio relacionado con la terapia hormonal suele ser bilateral y global [12,13]. El desarrollo de asimetría es un hallazgo infrecuente en la mamografía, y se describe su aparición en menos del 1% de las exploraciones [14]. No obstante, en el mismo estudio retrospectivo de 300 cánceres de mama consecutivos no palpables se identificó un 6% de Figura 3. Asimetría global. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas emparejadas. (B) Proyecciones craneocaudales emparejadas. La mama que mira hacia la izquierda es sustancialmente más densa que la mama que mira hacia la derecha. Uno de los conceptos básicos de la definición de una asimetría global es que la diferencia de asimetría del tejido fibroglandular denso afecta al volumen que ocupa al menos un cuadrante de la mama. Además, tal como se ve en este caso, no hay una masa, microcalcificaciones o distorsión de la arquitectura asociadas.

4 768 Sickles Figura 4. Asimetría focal. (A) Proyección mediolateral oblicua y craneocaudal. Hay una zona de tejido denso fibroglandular asimétrico en el tercio posterior del cuadrante inferoexterno (lateral al nivel del pezón en la proyección craneocaudal, a nivel del pezón en la proyección mediolateral oblicua y, por tanto, según la triangulación estaría localizado por debajo del nivel del pezón si se obtuviera una proyección mediolateral). No se veía un resultado similar en la mama contralateral (datos no presentados). Uno de los conceptos básicos de la definición de asimetría focal es que la diferencia del tejido denso fibroglandular asimétrico afecta a un volumen que ocupa menos de un cuadrante de la mama. (B) Áreas aumentadas en la proyección mediolateral oblicua y craneocaudal de una asimetría focal diferente. Obsérvese el perfil cóncavo hacia el exterior de la asimetría focal y la presencia de grasa intercalada. Estas características típicas de asimetría focal también son evidentes en la asimetría focal que se muestra en la imagen A. Figura 5. Desarrollo de asimetría. (A) Proyecciones mediolateral oblicua y craneocaudal emparejadas de una exploración mamográfica previa. (B) Proyecciones mediolateral oblicua y craneocaudal emparejada de la exploración mamográfica actual. (C) Áreas aumentadas en las proyecciones mediolaterales oblicuas de las exploraciones de la mama previa y actual mirando hacia la izquierda. (D) Áreas ampliadas de las proyecciones craneocaudales de las exploraciones de la mama previa y actual mirando hacia la izquierda. Se ve un desarrollo de asimetría (asimetría focal en desarrollo) en el tercio posterior del cuadrante inferior interno de la mama que mira hacia la izquierda. Obsérvese el borde cóncavo hacia el exterior y la grasa intercalada que distingue este desarrollo de la asimetría de una masa en aumento.

5 El espectro de las asimetrías en la mama: características radiológicas, estudio diagnóstico y tratamiento 769 casos con desarrollo de asimetría [2]. La probabilidad de malignidad entre los resultados identificados como desarrollo de asimetría varía entre el 13 y el 27%, dependiendo de si la lesión se identifica en la mamografía de cribado o en la mamografía diagnóstica [14]. Antecedentes médicos La presencia de masas palpables relacionadas con una asimetría global, asimetría focal o desarrollo de asimetría plantea dudas acerca de un posible cáncer de mama responsable de parte (quizá de todo) el tejido denso asimétrico que se ve en la mamografía. Por lo tanto, el radiólogo debería comprobar el formulario de antecedentes médicos (en la hoja de ingreso) que completan la paciente o el técnico y la solicitud de la exploración que entrega el médico que remite a la paciente, para buscar el informe de una lesión palpable en la misma localización o una similar a la encontrada en la mamografía. Si se describen masas palpables relacionadas o si el técnico sitúa un marcador radiopaco sobre un hallazgo palpable que corresponde a la asimetría, el radiólogo pedirá normalmente el regreso de la paciente para una evaluación radiológica adicional. Valoración en la mamografía de cribado Además de la presencia de una masa palpable relacionada, hay varios resultados asociados en la mamografía que plantean dudas sobre un cáncer de mama que pudiera esconderse en la asimetría global, la asimetría focal o el desarrollo de asimetría. Estos resultados incluyen microcalcificaciones, distorsión de la arquitectura y una masa. Incluso si uno de esos resultados asociados en la mamografía es visible en la mamografía de cribado dentro de la zona de asimetría o una zona adyacente, el radiólogo también solicitará el regreso de la paciente para una evaluación radiológica adicional. En algunos casos, es posible evaluar un área de tejido denso fibroglandular asimétrico con fiabilidad como resultante de un artefacto de suma. Esta valoración normalmente tiene lugar cuando el área de tejido denso asimétrico es visible únicamente en una de las dos proyecciones estándar de la mamografía, cuando el área de tejido denso asimétrico es suficientemente anterior en la pared torácica (como se aprecia en la proyección en la que es visible) como para ser incluido en el campo de imagen de la otra proyección estándar, y cuando la mama tiene suficiente contenido graso como para que en la proyección estándar en la que no se muestra la asimetría no existan dudas sobre una cantidad importante de tejido denso que oscurezca la asimetría. Si el radiólogo puede identificar con fiabilidad una asimetría como representante de un artefacto de suma en la mamografía de cribado, la exploración debería evaluarse como negativa (categoría 1 del BI-RADS), con la recomendación de un seguimiento rutinario mediante mamografía en 1 año. Usando este procedimiento para interpretar la mamografía de cribado, la exploración mostrada en la figura 2 puede evaluarse como negativa sin la necesidad de otras proyecciones de la mamografía. La asimetría global no debe confundirse con un artefacto de suma porque siempre es visible en ambas proyecciones estándar de la mamografía (por definición, es tan grande que ocupa al menos un cuadrante y se incluyen partes de cada cuadrante de la mama en el campo de la imagen en ambas proyecciones estándar de la mamografía). La definición de la asimetría global también excluye cualquier resultado asociado en la mamografía (microcalcificaciones, distorsión de la arquitectura, masa). En consecuencia, es muy improbable que una asimetría global no palpable represente un cáncer de mama, porque un proceso maligno tan grande como para ocupar todo un cuadrante debería ser palpable como una masa o como una gran área de engrosamiento. Esta probabilidad de malignidad casi de cero es la razón por la cual la asimetría global no complicada se considera una variante normal y no requiere una recitación para otra evaluación radiológica. Evaluación radiológica adicional Si se realiza otra evaluación radiológica para evaluar mejor una asimetría, el primer paso debería ser diferenciar entre el artefacto de suma y la verdadera lesión. Si la asimetría ya no se ve en las imágenes repetidas obtenidas en las mismas proyecciones mamográficas o similares (incluidas las proyecciones oblicua superficial o las proyecciones ROLL, con o sin compresión puntual o ampliación) a aquellas en las que era visible inicialmente, el radiólogo puede establecer el diagnóstico de artefacto de suma, emitir una valoración negativa (categoría 1 del BI- RADS) y recomendar un seguimiento rutinario mediante mamografía en 1 año (fig. 6). Cuando se demuestra que los resultados son reales, el paso siguiente debería ser triangular la localización tridimensional con precisión en las proyecciones ortogonales (normalmente, craneocaudal y lateral a 90º) de la mamografía. Esta medición permite colocar con exactitud una pala para compresión puntual en las proyecciones estándar o ampliadas adicionales para definir con mayor claridad la morfología de la lesión subyacente, y específicamente buscar microcalcificaciones, distorsión de la arquitectura o una masa subyacente. La triangulación precisa también permite una exploración ecográfica dirigida de la mama en busca de una masa ecográfica o palpable relacionada con el resultado de la mamografía. Aun no se ha establecido el papel del estudio radiológico con RM en la asimetría de las mamas, pero la principal trascendencia del estudio radiológico con RM es su sensibilidad para identificar los pro-

6 770 Sickles Figura 6. Asimetría que demostró ser un artefacto de suma (el mismo caso que se muestra en la fig. 2). (A) Proyección mediolateral oblicua que muestra una asimetría no calcificada en la cara superior de la mama. (B) No se ve ningún resultado correspondiente en la proyección craneocaudal de la misma mama. (C) Proyección mediolateral oblicua repetida, obtenida en un ángulo de oblicuidad ligeramente diferente (48 en lugar de 46 ) que ya no muestra la asimetría. La desaparición de una asimetría en una proyección superficial oblicua establece el resultado como un artefacto de suma. Obsérvese también que, según se comenta en el texto, la asimetría en este caso podría haber sido evaluada como un artefacto de suma sin necesitar una proyección mamográfica adicional. cesos malignos a la vez que su principal limitación es su relativamente baja especificidad, una limitación sustancial dada la baja probabilidad de malignidad entre todos los tipos de asimetría (v. tabla 1). Manejo de la asimetría después de la evaluación radiológica completa A menos que se pueda establecer un diagnóstico definitivo de benignidad (p. ej., un quiste simple en la ecografía) en una asimetría palpable, la recomendación habitual es proceder al diagnóstico histológico porque existe una frecuencia considerablemente mayor del 2% de que haya un cáncer de mama subyacente. Si se realiza una biopsia percutánea en lugar de la escisión quirúrgica de lesiones palpables menores de 2 cm, la guía radiológica es útil para tener las máximas probabilidades de obtener realmente la muestra en la lesión diana. Si la presencia de microcalcificaciones asociadas, distorsión de la arquitectura o masa sólida subyacente plantea la sospecha de malignidad en la mamografía diagnóstica o en la ecografía de una lesión no palpable, la recomendación habitual también es proceder al diagnóstico histológico. En este caso, la probabilidad de que haya un cáncer de mama subyacente es aún mayor. La biopsia guiada por el estudio radiológico normalmente se dirige a la característica radiológica más sospechosa de la lesión. Si no hay un área de asimetría más sospechosa de malignidad que cualquier otra, la biopsia deberá comprender una muestra representativa de toda la lesión, incluso su escisión completa. El radiólogo deberá estar familiarizado con los diagnósticos benignos concordantes en la biopsia percutánea, en especial porque el diagnóstico de benignidad es más probable que el de malignidad. Estos diagnósticos son el cambio fibroquístico, la fibrosis focal, hiperplasia seudoangiomatosa de la estroma y el fibroadenoma[14-16]. Los casos restantes implican focos de asimetría no palpables sin alteraciones asociadas en la mamografía o la ecografía. Si no se dispone de mamografías previas para comparación, esas lesiones se evaluarán como probabilidad benigna (categoría 3 del BI-RADS), con la recomendación de seguimiento periódico mediante mamografía incluido un seguimiento a corto plazo (6 meses)[4-8,15-18]. Cuando se dispone de mamografías previas para comparación, la demostración de la estabilidad a corto plazo (1 año) elimina la necesidad de seguimiento a corto plazo pero normalmente requiere un seguimiento anual hasta que se demuestre su estabilidad a los 2 o 3 años. La demostración de la estabilidad de la lesión durante 2 o 3 años al menos o la demostración de la regresión de la lesión justifica una valoración definitivamente benigna (categoría 2 del BI- RADS), mientras que la progresión de la lesión establece el diagnóstico de desarrollo de asimetría, que se valorará como sospechoso (categoría 4 del BI- RADS) y el siguiente paso será el diagnóstico histológico. Resumen En ausencia de palpabilidad o signos sospechosos asociados en la mamografía diagnóstica o en la ecografía, la valoración de las asimetrías normalmente es directa. Un método sencillo consiste en tomar nota de la secuencia numérica en la cual se presen-

7 El espectro de las asimetrías en la mama: características radiológicas, estudio diagnóstico y tratamiento 771 tan los cuatro tipos de asimetrías en este artículo, y utilizarla para indicar la categoría de valoración apropiada del BI-RADS de acuerdo a esa secuencia: 1. La asimetría no complicada (artefacto de suma) se valora como negativa, categoría 1 del BI-RADS. 2. La asimetría global no complicada se valora como benigna, categoría 2 del BI-RADS. 3. La asimetría focal no complicada (no hay exploraciones previas disponibles para comparación) se valora como probablemente benigna, categoría 3 del BI-RADS. 4. El desarrollo de asimetría no complicado (no quístico simple en la ecografía) es inherentemente sospechoso, categoría 4 del BI-RADS. Bibliografía [1] Sickles EA. Mammographic features of «early«breast cancer. AJR Am J Roentgenol 1984;143(3): [2] Sickles EA. Mammographic features of 300 consecutive nonpalpable breast cancers. AJR Am J Roentgenol 1986;146(4): [3] Sickles EA. Findings at mammographic screening on only one standard projection: outcomes analysis. Radiology 1998;208(2): [4] Helvie MA, Pennes DR, Rebner M, et al. Mammographic follow-up of low-suspicion lesions: compliance rate and diagnostic yield. Radiology 1991;178(1): [5] Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results in 3,184 consecutive cases. Radiology 1991;179(2): [6] Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Nonpalpable probably benign lesions: role of follow-up mammography. Radiology 1992;184(2): [7] Vizcaíno I, Gadea L, Andreo L, et al. Short-term follow-up results in 795 nonpalpable probably benign lesions detected at screening mammography. Radiology 2001;219(2): [8] Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. Revisiting the mammographic follow-up of BI-RADS category 3 lesions. AJR Am J Roentgenol 2002;179(3): [9] American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). 4th edition. Reston (VA): American College of Radiology; [10] Sickles EA. Lesion seen on only one standard mammographic projection. In: Sickles EA, editor. Breast disease (second series): test and syllabus. Reston (VA): American College of Radiology;1993. p [11] Kopans DB, Swann CA, White G, et al. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989;171(3): [12] Stomper PC, Van Voorhis BJ, Ravnikar VA, et al. Mammographic changes associated with postmenopausal hormone replacement therapy: a longitudinal study. Radiology 1990;174(2): [13] Cyrlak D, Wong CH. Mammographic changes in postmenopausal women undergoing hormonal replacement therapy. AJR Am J Roentgenol 1993;161(6): [14] Leung JWT, Sickles EA. Developing asymmetry identified on mammography: correlation with imaging outcome and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3): [15] Piccoli CW, Feig SA, Palazzo JP. Developing asymmetric breast tissue. Radiology 1999;211(1): [16] Samardar P, de Paredes ES, Grimes MM, et al. Focal asymmetric densities seen at mammography: US and pathologic correlation. Radiographics 2002;22(1): [17] Sickles EA. Management of probably benign breast lesions. Radiol Clin North Am 1995;33(6): [18] Sickles EA. Focal asymmetric density. In: Bassett LW, editor. Breast disease (third series): test and syllabus. Reston (VA): American College of Radiology; p