Clínica Medica C Dr. Gerardo Pérez
ITU no complicada ITU complicada ITU recurrente ITU asociada a catéter
Definición: Invasión del tracto urinario anatómica y funcionalmente normal por un agente infeccioso no residente. Puede cursar en forma sintomática o asintomática (bacteriuria asintomática) No complicada: ITU en paciente sano no gestante
Pielonefritis Cistoureteropielo nefritis Cisititis
Epidemiologia En mujeres en edad sexual activa: ITU sintomática: 0.5 a 0.7 ITU s por persona-año Factores de riesgo para este grupo: RS reciente, espermicidas, ITU previa En mujeres postmenopausicas: ITU sintomática: 0.07 por persona por año Pielonefritis: 12 13 casos cada 10000 mujeres año Motivo de consulta muy frecuente en atención primaria (prescripción de ATB) 50% de las mujeres sufrirán al menos 1 ITU en su vida
Epidemiologia Antes de los 50 años (1:35) Luego de los 60 años (1:2)
PATOGENIA PNA por vía hematógena PNA por vía ureteral ascendente Ascenso por vía uretral Colonización introito por FF
Frecuencia del los agente microbiológicos en ITU no complicada 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 6% 6% 4% 3% 1% Rev. Méd. Urug. vol.26 no.1 Montevideo mar. 2010
Perfiles de sensibilidad de E. Coli en ITU no complicadas Rev. Méd. Urug. vol.26 no.1 Montevideo mar. 2010
Presentación clínica Cistitis Disuria Polaquiuria Urgencia miccional Pujos tenesmo Incontinencia Estranguria Hematuria (cistitis hemorragica) Pielonefritis aguda Fiebre, alteración estado general Chucho solemne. Dolor lumbar Nauseas vómitos Confusión ( en ancianos) Hematuria 5% evolución al shock séptico DM: papilitis necrotizante, PNA enfisematosa Los síntomas pueden ser muy leves en niños y ancianos
Diagnóstico En mujer joven: Diagnostico de cistitis es clínico: SUB sin síntomas de IGB 90% de sensibilidad No se requieren estudio paraclínicos. En el resto de los casos se solicitan examenes.
Diagnóstico En mujer joven: Diagnostico de cistitis es clínico: SUB sin síntomas de IGB 90% de sensibilidad No se requieren estudio paraclínicos. En el resto de los casos se solicitan examenes.
Diagnóstico Paraclinica: Ex de orina con estudio de sedimento urinario La presencia de piuria + SUB es casi patognomónico de ITU Se considera patológico > 8-10 leucocitos por campo de gran aumento Puede informar hematuria (no es predictor de mala evolución)
Diagnóstico Paraclinica: Estearasa leucocitaria + = >10 leucocitos por CGA Nitritos + = > 10 5 UFC/ml de orina Negatividad no descarta ITU
Diagnóstico Paraclinica: UROCULTIVO CON TECNICA DE CHORRO MEDIO Cistitis no complicada: no solicitar Siempre en el resto de los casos UC positivo: SUB + piocituria y UC 10 3 UFC/ml Pacientes asintomáticos 10 5 UFC/ml Hombres, pacientes bajo tto ATB o germenes atipicos (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Moraxella) 10 2 UFC/ml
Diagnóstico Paraclinica: TECNICAS DE IMAGEN Ecografía de AU RX simple de AU TAC de AU RM de AU
TRATAMIENTO Cistitis no complicada, tratamiento empírico: Activo frente a E COLI Adecuada concentración en orina Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 5 dias Cefuroxime axetil 500 mg cada 12 horas por 5 dias Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 dias Fosfomicina 3 g en dosis unica
TRATAMIENTO PNA no complicada, tratamiento empírico: Ceftriaxona 2 g al día por 48-72 horas y luego switch a v.o Duración total 10-14 días
ITU no complicada ITU complicada ITU recurrente ITU asociada a catéter
Diabetes Embarazo Consulta luego de 7 o mas días de inicio Infección nosocomial ERC IRA Obstrucción del transito urinario Sonda vesical, stent ureteral, nefrostomia Instrumentación reciente Anomalía anatómica y/o funcional de la VU ITU recurrentes en la niñez Trasplantado renal Inmunosupresión Germen multiresistente
90% Pseudomona (BLEE) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% Serratia Providencia Enterococo Estafilococo Hongos 6% 6% 4% 3% 1%
Diagnositco Ex orina con estudio de sedimento (normal en obstrucción) Urocultivo Imagenologia siempre TAC sin contraste es de eleccion
Absceso renal
PNA enfisematosa
TRATAMIENTO Cistitis: Ambulatorio/internado Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas 10 dias Levofloxacina 750 mg al dia No utilizar moxifloxacino Ajustar plan ATB al resultado de cultivos y resistencia de gérmenes previos
TRATAMIENTO Pielonefritis Internado Siempre buscar la causa de la complicación a través de la imagenologia
ITU no complicada ITU complicada ITU recurrente ITU asociada a catéter
Definición: 2 ITU s en 6 meses o 3 ITU s en un año Mismo germen y la nueva ITU se produce dentro de las 2 semanas de finalizado el ATB del ITU previa ITU recurrente Nueva ITU luego de 2 semanas de finalizado ATB de ITU previa (aunque sea el mismo germen) Recaída Reinfección
Definición: 2 ITU s en 6 meses o 3 ITU s en un año ITU recurrente Recaída Reinfección
FACTORES DE RIESGO: Factores genéticos Factores de comportamiento Anatomía pélvica Postmenopausia Virulencia de los patógenos
Estrategias de prevención Cambios en comportamiento No usar espermicidas y/o diafragmas Micción post-coito Extractos de arándanos Profilaxis con ATB (continua, intermitente, post coito) Pro bióticos Evaluación urológica
ITU no complicada ITU complicada ITU recurrente ITU asociada a catéter
Causa mas frecuente de bacteriemia nosocomial (20%) 10% de mortalidad
Definición: Bacteriuria sintomática: 10 3 UFC/ml + síntomas en paciente con SV, catéter supra púbico o cateterismo vesical intermitente Bacteriuria asintomática: 10 5 UFC/ml en ausencia de síntomas en paciente con SV, catéter supra púbico o cateterismo vesical intermitente Si tuvieron catéter en las ultimas 48 horas también se los considera
Epidemiologia: Bacteriuria ocurre en el 3-10% de cateterizados 10-25% desarrollan síntomas de ITU Factores de riesgo: Duración del cateterismo Sexo femenino Diabetes Colonización de la bolsa colectora Cuidados inadecuados del catéter
Intraluminal (34%) Extraluminal (66%)
Microbiología: 30% 27% 25% 20% 15% 15% 13% 11% 11% 10% 5% 0% E. Coli Enterococus spp Candida spp Pseudomona Klebsiella CDC. 2013. 34:1
Clínica: Inespecífica, no orienta a ITU La fiebre es el síntoma mas frecuente En ancianos típicamente, deterioro funcional, confusión El aspecto macroscópico turbio o el olor de la orina en la bolsa colectora no tienen buena sensibilidad Síndrome de la bolsa de orina purpura (PUBS) Klebsiella, Proteus
Diagnóstico Piuria es un hallazgo frecuente en paciente con cateter pero tiene baja sensibilidad pare predecir > 10 5 UFC/ml Confirmación por el hallazgo de bacteriuria > 10 5 en paciente asintomático > 10 3 en paciente sintomático La ausencia de piuria en paciente con catéter y síntomas de ITU debe hacer sospechar otro diagnóstico
Pseudomona Enterobacteria BLEE BACTERIURIA asintomática en general no se indica tratamiento ATB