Rev Cubana Oncol 2001;17(2):79-83 Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO RADIANTE EN LOS SARCOMAS DE LOCALIZACIONES PARAMENÍNGEAS EN NIÑOS Dr. José Alert Silva, 1 Dr. Jesús Renó Céspedes 2 y Dra. Iraida Caballero Aguirrechu 2 RESUMEN Los sarcomas de los niños, localizados en áreas parameníngeas (órbita, nasofarínge, fosa nasal, senos paranasales, oído medio, fosas temporal y pterigopalatina), conllevan un alto riesgo de extensión a la base del cráneo y por erosión de los huesos, o a través de los agujeros de los pares craneales, a irse al interior de la cavidad craneal y realizar siembra meníngea. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, en La Habana, se encontró que el 63 % de estas localizaciones presentaban extensión a la base del cráneo. El tratamiento quirúrgico se hace difícil por la localización y extensión del tumor cuando el paciente acude a consulta, por lo que el tratamiento radiante y quimioterápico es mandatorio. En una revisión de 29 pacientes tratados antes de 1982 con irradiación limitada al tumor, la sobrevida acumulada fue apenas del 22,2 %. A partir de 1982 hasta 1988 12 niños fueron irradiados a todo cráneo con 30 Gy, en forma profiláctica o por extensión intracraneal, incrementándose en el tumor y la base hasta llegar a 60 Gy, más poliquimioterapia asociada, con una sobrevida de 45,5 % libre de eventos. A partir de 1988, hasta 1995 se eliminó esta irradiación a todo el cráneo, donde se reservó la misma solamente en el caso de existir una extensión craneal o meníngea comprobada, y se limitó al tumor, la base del cráneo y las áreas meníngeas inmediatas con 60 Gy, además de la poliquimioterapia, con una sobrevida libre de eventos de 63,7 %. En aquellos en los que no se logró el control, o con recaída temprana, el empleo de nuevos citostáticos y una cuidadosa selección de una nueva planificación de irradiación consiguió incrementar el control a 90 %. Un estudio minucioso de los pacientes, con una correcta y cuidadosa individualización de los mismos y un empleo de la irradiación-quimioterapia ha permitido ir incrementando la sobrevida, con mejor calidad de vida al disminuir la intensidad de las complicaciones producidas básicamente por las radiaciones, y su asociación de citostáticos. DeCS: SARCOMA/mortalidad; SARCOMA/radioterapia; SARCOMA/quimioterapia; NEOPLASMAS DE CABEZA Y CUELLO/mortalidad; NEOPLASMAS DE CABEZA Y CUELLO/radioterapia; NEOPLASMAS DE CABEZA Y CUELLO/quimioterapia; ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA; TASA DE SUPERVIVENCIA; QUIMIOTERAPIA COMBINADA, NIÑO. 1 Especialista de II Grado en Oncología. Investigador Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Oncología. 79
Los sarcomas de partes blandas ocupan uno de los primeros lugares de incidencia en los tumores malignos de los niños en Cuba, y de ellos su más frecuente localización es en la cabeza y el cuello. 1-3 De este grupo de sarcomas de cabeza y cuello, existe un grupo que por su alta potencialidad de invasión directa a las meninges se les identifica y trata especialmente: son los llamados parameníngeos (donde se considera como tales los sarcomas desarrollados en estructuras tales como órbita, nasofaringe, fosa nasal, senos paranasales, oído medio, fosas temporal y pterigopalatina). 4-8 Los tumores del oído medio pueden extenderse por el tímpano hacia fosa craneal media y las meninges, o a través de la mastoide hacia la fosa craneal posterior. Los de las fosas nasales, senos paranasales y nasofaringe se extienden hacia las meninges por erosión o destrucción de la base del cráneo, o por los agujeros de los pares craneales. Los de la nasofaringe pueden erosionar la base y extenderse al seno cavernoso. Los de la órbita también pueden afectar las meninges por erosión de la fisura orbital. Cada localización tiene sus características clínicas, y aunque la mayoría ha implicado un mal pronóstico, hay regiones como la órbita que tienen una mejor respuesta, pero el pronóstico se ensombrece notablemente al existir erosión o destrucción del hueso orbitario. El tratamiento quirúrgico de estos tumores se hace difícil, ya que por la localización y el tipo de la extensión, la excisión completa del tumor (que tendría que incluir posiblemente la base del cráneo y meninges adyacentes, además de estructuras del macizo facial) conlleva grandes mutilaciones, y no es posible conseguir un buen resultado estético y funcional, por lo cual el tratamiento radiante-quimioterápico es de elección. 3,7 El tratamiento radiante ha ido variando en cuanto a extensión y volúmenes a incluir en la dosis -blanco, sobre todo debido a una mejor definición del tumor: su extensión, invasión a estructuras vecinas, vías de diseminación, dosis a aplicar, complicaciones del tratamiento, mejores dosimetrías y, si es necesario, bloqueo de órganos críticos, además de la combinación de quimioterápicos, bien neoadyuvantes o en postirradiación. 3,9-11 El objetivo del presente trabajo es presentar los resultados obtenidos en un grupo de niños portadores de sarcomas parameníngeos tratados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), en La Habana, Cuba, desde 1982 hasta el momento actual, evaluando el tratamiento radiante empleado en ellos. MÉTODOS Desde 1982 hasta 1988 fueron tratados en el INOR 12 niños con el diagnóstico de sarcomas parameníngeos, especialmente embrionarios, recibiendo poliquimioterapia neoadyuvante, 3 ciclos con la combinación VAC o VACA y luego tratamiento radiante simultáneo a todo el cráneo y el tumor, con una dosis total de 30 Gy, y 1,8 a 2 Gy por sesión, individualizando la planificación de la irradiación según la localización original, empleando combinaciones de 2 ó más campos, con bloqueadores de ser necesario, con el fin de preservar en lo posible órganos críticos; posteriormente se incrementó la dosis al tumor y la base del cráneo hasta 60 Gy, en este caso empleando campos más limitados; no se incluyeron sistemáticamente las áreas linfáticas regionales, solamente si hubiese afectación. Luego se continuó con la combinación de quimioterápicos hasta completar un año de tratamiento. 80
A partir de 1988 hasta 1995 fueron tratados en el INOR 11 niños con el diagnóstico de sarcomas parameníngeos empleando un nuevo programa de tratamiento, con la combinación VAC, VACA, IVA o CIVADIC en forma neoadyuvante por 3 ciclos (en algunos casos se aplicó simultáneo el tratamiento radiante con la primera dosis de quimioterapia), y luego la irradiación, pero limitada al tumor con un margen que incluía la base del cráneo y las áreas meníngeas adyacentes, con una dosis de 60 Gy, 1,8 a 2 Gy por sesión de tratamiento radiante, y se reservó la irradiación de todo cráneo solamente en los casos en que si existía siembra meníngea comprobada (no se incluyó ningún paciente con esta condición), y luego se continuó con quimioterapia secuencial hasta un año. RESULTADOS Hasta 1982, la sobrevida alcanzada en este grupo de tumores fue de apenas un 22 %. A partir de 1982, hasta 1988, con el programa de irradiación a todo cráneo (profiláctica) se obtuvo la remisión completa de la lesión al finalizar la irradiación en el 75 % de los pacientes, con una sobrevida libre de eventos a los 5 años de 45,5 %. A partir de 1988, con el nuevo programa de tratamiento en que se reduce la irradiación al tumor, a la base del cráneo y áreas adyacentes, además de modificaciones en la quimioterapia, se obtuvo una remisión completa en el 81,9 % de los pacientes, y una sobrevida libre de eventos de 63,7 %; en 4 pacientes en recaída o no respuesta completa se cambió la combinación de citostáticos y además de un incremento en la dosis de irradiación, o se realizó reirradiación a dosis menores, consiguiéndose con todo esto elevar la sobrevida actual en este último grupo hasta el 90 % (ver fig.). Fig. Sobrevida alcanzada en los 3 grupos. DISCUSIÓN Los sarcomas de localizaciones parameníngeas conllevan un alto riesgo de extensión a la base del cráneo, y por erosión de los huesos, o a través de los agujeros de los nervios craneales, al interior de la cavidad craneal, y presentar una siembra meníngea. En un estudio retrospectivo realizado en el INOR, se encontró que en 29 niños con tumores parameníngeos tratados hasta 1982 por medio de irradiación localizada solamente al tumor y quimioterapia asociada, el 63 % de estos niños presentaban extensión evolutiva a la base del cráneo, y esta extensión intracraneal y meníngea era la causa del 86,1 % de los fallecimientos, donde se constató además que esta evolución era independiente de la histología. La sobrevida alcanzada a los 5 años era solo de 22,2 % para los sarcomas, 5 y fue alcanzada en pacientes donde por las características del tumor la irradiación se extendió hasta cubrir la base del cráneo y las meninges adyacentes a la misma. Estos pobres resultados fueron la causa que se comenzara un nuevo programa 81
de tratamiento desde 1982 a 1992 haciendo énfasis en la irradiación extendida al cráneo en forma profiláctica con 30 Gy (ya que en el estudio anterior la principal causa de falla era la extensión intracraneal a base de la toma de la base y los pares craneales) y luego incrementando la dosis de 60 Gy al tumor y base del cráneo, conjuntamente con la poliquimioterapia sistemática. 10,11 Este programa de tratamiento permitió que las cifras de sobrevida se elevaran a 45,5 %. En otros informes aparecidos en la literatura médica, empleando programas parecidos en situaciones parecidas, las cifras de sobrevida resultaron comparables a las nuestras, 9,12 evidenciando la importancia de esta irradiación en el control de estos tumores. Sin embargo, este tratamiento conlleva una elevada morbilidad, con posibles graves complicaciones a mediano y largo plazo debido a que es necesario comprometer en la planificación grandes volúmenes con dosis de irradiación relativamente intensas, y con numerosos órganos críticos (los cuales a veces no es posible proteger debido a la extensión del tumor), lo que llevó a definir mejor el empleo de la irradiación, 13 limitada ahora solamente al tumor y a la base del cráneo, que son las áreas por donde se escapa más frecuentemente el tumor al posible control logrado por las radiaciones, y reservándose la irradiación a todo el cráneo para aquellos casos donde existe una extensión intracraneal y, o siembra meníngea comprobada, y con este programa se consiguió una sobrevida libre de eventos de 63,7 % (en el grupo 1988-1995). Fueron incluidos en ambos grupos los tumores localizados a la órbita, que aunque en varios informes no se encuentran entre los parameníngeos por tener tradicionalmente un mejor pronóstico, 3,12,14,15 al tomar el hueso se comportan con la misma evolución que los restantes parameníngeos. 10 En los pacientes con sarcomas parameníngeos recidivantes o en progresión se pueden conseguir remisiones con terapia secundaria, pero el pronóstico es pobre. 3,16,17 Sin embargo, en el grupo de estos pacientes en recaída, el empleo sostenido de la quimioterapia variando los citostáticos, y de dosis mayores, e irradiación con dosis menores y campos más limitados, se logró el control del tumor en estos pacientes permitiendo alcanzar una sobrevida de 90 % en el último grupo. SUMMARY Sarcomas in children, localized in parameningeal areas (orbit, nasopharynx, nasal fossa, paranasal sinuses, middle ear, fossa temporalis and pterigo-palatine) lead to a high risk of sarcoma being extended to the skull base and through eroded bones or cranial pair holes to the interior of the cranial cavity and cause meningeal extension. A study was carried out at the National Institute of Oncology and Radiobiology in Havana found that 63% of these localizations presented extension to the skull base. Surgical treatment was difficult due to the localization and extension of tumor when the patient came to the doctor s office, so radiant and chemotherapeutical treatment was mandatory. The review of 29 cases treated before 1982 with tumor irradiation revealed an accumulated survival rate that barely reached 22.2%. From 1982 up to 1988, 12 children received cranial irradiation at 30 Gy in a prophylactic way or because there was an intracranial extension. Then irradiation was increased to 60 Gy plus associated multichemotherapy with an even-free survival rate of 45.5%. From 1988 to 1995, the cranial irradiation was eliminated and only limited to confirmed cranial or meningeal extension cases whereas tumor skull base and immediate meningeal areas were irradiated with 60 Gy plus multichemotherapy, with a free-event survival rate of 82
63.7%. For those cases in which sarcoma control was not possible or there was an early relapse, the use of new cytostatics and a careful new radiation planning managed to increase sarcoma control to 90%. A detailed study of patients following a careful and correct personalization and the use of irradiation plus chemotherapy have made it possible to gradually increase survival rates, to better quality of life on reducing the intensity of radiation-derived complications and their associated cytostatics. Subject headings: SARCOMA/mortality; SARCOMA/radiotherapy; SARCOMA/drug therapy; HEAD AND NECK NEOPLASMS/mortality; HEAD AND NECK NEOPLASMS/radiotherapy; HEAD AND NECK NEOPLASMS/ drug therapy; SURVIVAL ANALYSIS; SURVIVAL RATE; CHILD. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Martín A, Alert J, Renó J, Longchong M, Grueiro S. Incidence of childhood cancer in Cuba (1986-1990). Int J Cancer 1997;72:551-5. 2. Renó J, Mederos L, Alert J, Caballero I. Sarcomas parameningeos. Estado actual, 1985-1995. Rev Cub Oncol 1998;14:155-60. 3. Crist WM, Gehan EA, Ragah AH, Garnsey L, Beltangady MS. The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study J Clinical Oncol 1995;13:610-30. 4. Tefft M, Fernández C, Donaldson M, Newton TE. Incidence of meningeal involvement by rhabdomyosarcoma of the head and neck in children: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS). Cancer 1978;42:253-8. 5. Alert J, Longchong M, Valdes M, Meneses A, Rivas H. Resultados de los tratamientos de las neoplasias malignas localizadas en la cabeza en el niño. Estudio en una serie de 40 pacientes. Rev Cub Ped 1986; 58:735-43. 6. Mandell L, Massey V, Ghavimi F. The influence of extensive bone erosion on local control in non-orbital rhabdomyosarcoma of the head neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:649-53. 7. Halperin E, Constine L, Tarbell N, Kun L. Pediatric Radiation Oncology. 2 ed. New York: Raven Press, 1994. 8. Raney RB, Tefft TM, Hays DM, Triche T. Rhabdomyosarcoma and the indifferentiated sarcoma. En: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of Pediatric Oncology. 2 ed. Philadelphia: J B Lippincott, 1993:769-94. 9. Maurer H, Gehan EA, Beltangady M, Crist W, Dickmann S, Donaldson S. The Intergoup Rhabdomyosarcoma Study II. Cancer 1993;71:1904-22. 10. Alert J, Longchong M, Valdés M, Menéndez J. Craneal irradiation of children with soft tissue sarcoma arising in parameningeal sites Neoplasma 1988;35:627-33. 11. Alert J, Longchong M, Valdés M, Menéndez J, Meneses A, Huerta U. Irradiación extendida a todo el cráneo en los tumores de localizaciones parameningeas: informe preliminar. Rev Cub Oncol 1988;4:95-106. 12. Raney RB, Tefft M, Newton W, Ragab A, Lawrence W, Gehan E. Improved prognosis with intensive treatment of children with cranial soft-tissue sarcomas arisng in non-orbital parameningeal sites. a Report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 1987;59:147-55. 13. Gasparini M, Lombardi F, Gianni M, Massimino M, Gandola L, Fosali-Bellami F. Cuestionable role of CNS radioprophilaxis in the therapeutic management of childhood rhabdomyosarcoma with meningeal extension. J Clin Oncol 1990;8:1854-7. 14. Wharam M, Beltangady M, Hays D, Heyn R, Ragab A, Soule E. Localized orbital rhabdomyosarcoma an interin Report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma: Study Committee. Opthalmol 1987;94:251-4. 15. Lawrence W, Anderson JR, Gehan EA, Tefft M. Pretreatment TNM Staging of childhood rhabdomyosarcoma. A Report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Grup. Cancer 1997;80:1165-70. 16. Cairo MS. The use of Ifosfamide, Carboplatin and Etopoxide in children with solid tumors. Sem Oncol 1993;23(suppl.7):23-7. 17. Kung FH, Desai SJ, Dikerman JD. Ifosfamide/Carboplatin/Etopxide (ICE) for recurrent malignant solid tumors of childhood: a Pediatric Oncology Group phase I/II Study. J Pediatric Hematol Oncology 1995; 17:265-9. Recibido: 22 de noviembre del 2000. Aprobado: 28 de noviembre del 2000. Dr. José Alert Silva. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 83