El síndrome de Usher: un ejemplo de heterogeneidad genética

REVISIÓN El síndrome de Usher: un ejemplo de heterogeneidad genética 115.312 Carmen Nájera a, Magdalena Beneyto b y José M. Millán b a Departamento de Genética. Universitat de Valencia. Valencia. b Unidad de Genética y Diagnóstico Prenatal. Hospital La Fe. Valencia. España. El síndrome de Usher (USH) comprende una serie de enfermedades hereditarias caracterizadas por sordera bilateral neurosensorial congénita y pérdida progresiva de visión debida a retinosis pigmentaria. Clínicamente se diferencian 3 subtipos, USH1, USH2 y USH3, cada uno de los cuales es genéticamente heterogéneo. Hasta 11 genes diferentes participan en este proceso, la mayoría de ellos implicados también en patologías auditivas o visuales no sindrómicas. El gen MYO7A es responsable del 75% de los casos USH1 y el gen Usherina del 82% de los casos USH2A. Todos los productos proteicos interaccionan entre sí, se expresan en cóclea y retina y desempeñan un papel esencial en la homeostasis de los estereocilios. Desde 1995 estamos llevando a cabo el estudio en España epidemiológico, clínico (otorrinolaringología, oftalmología y neurofisiología), genético y molecular de esta enfermedad. Este estudio permitirá ahondar en la patología del síndrome, valorar factores pronósticos y dirigir la búsqueda de dianas de tratamiento. Palabras clave: Síndrome de Usher. Sordera sindrómica. Retinosis pigmentaria. Heterogeneidad genética. Usher syndrome: an example of genetic heterogeneity Usher syndrome includes hereditary pathologies characterized by bilateral sensorineural deafness and visual impairment due to retinitis pigmentosa. Clinically, there are three distinct subtypes referred to as USH1, USH2, and USH3. Each subtype is genetically heterogeneous. Eleven different genes are implicated in the pathology; most of them are also implicated in isolated auditory or visual pathologies. MYO7A is responsible of 75% of the USH1 cases and Usherin is responsible of 82% of USH2A patients. The proteins have direct interactions with each other, are expressed in cochlea and retina and perform an essential role in stereocilia homeostasis. From 1995 we approach the study of Usher syndrome in Spain from different points of view: epidemiological, clinic, genetic and molecular. This study will provide additional insight into the pathogenic process involved in Usher syndrome, prognosis factors, and guide to the search for targeted therapies. Key words: Usher syndrome. Syndromic deafness. Retinitis pigmentosa. Genetic heterogeneity. El síndrome de Usher corresponde a un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por sordera bilateral neurosensorial congénita, pérdida progresiva de visión debida a retinosis pigmentaria y disfunción vestibular variable. Es la causa más común de asociación de ceguera y sordera, dando cuenta de más del 50% de individuos sordos y ciegos 1, del 18% de los casos de retinosis pigmentaria y del 3 al 6% de los casos de sordera congénita 2. Su prevalencia fluctúa entre 1/16.000 y 1/50.000 3-5. Reconocido en principio como síndrome por Von Graefe 6, fue Usher 7 el que reveló su carácter hereditario. El tipo de herencia es en todos los casos autosómica recesiva. Correspondencia: Dra. C. Nájera. Departamento de Genética. Universidad de Valencia. Dr. Moliner, 50. 46100 Burjasot. Valencia. España. Correo electrónico: carmen.najera@uv.es Recibido el 28-4-2005; aceptado para su publicación el 27-5-2005. Basándose en las características auditivas y vestibulares, se conocen tres formas clínicas del síndrome 8 (tabla 1). El síndrome de Usher tipo 1 (USH1) es la forma más grave y se caracteriza por sordera congénita grave-profunda, disfunción vestibular constante (deficiencia en el equilibrio) y degeneración retiniana, que se inicia en la infancia como pérdida de visión nocturna y restricción del campo visual y, eventualmente, como pérdida de agudeza visual, que rápidamente progresa a ceguera. El síndrome de Usher tipo 2 (USH2) se diferencia principalmente del USH1 por una sordera menos grave, que es moderada para sonidos de baja frecuencia y acusada para sonidos de alta frecuencia, con función vestibular normal, aparición de la degeneración retiniana más tardía e inicio de la pérdida de la visión nocturna alrededor de la pubertad (aunque en muchos casos la edad de inicio se solapa con el USH1); la progresión de la degeneración retiniana parece presentar mayor variabilidad que en el caso del USH1 9. El síndrome de Usher tipo 3 (USH3) es la forma menos frecuente de la enfermedad y se caracteriza por una pérdida auditiva progresiva y una disfunción vestibular variable 10. Sin embargo, cada día aparece mayor número de casos difíciles de adscribir a un tipo clínico concreto que se etiquetan como casos atípicos. El electrorretinograma muestra amplitudes reducidas compatibles con distrofia retiniana antes de la aparición de los síntomas iniciales relacionados con la retinosis pigmentaria, por lo que se atribuye a esta prueba un importante valor para el diagnóstico temprano del USH en pacientes con sordera congénita 11. La heterogeneidad genética del síndrome supera con creces la variabilidad clínica, ya que, fruto de la intensa búsqueda en los últimos 10 años, se han identificado 11 loci diferentes (USH1A-USH1G, USH2A-USH2C, USH3) y, hasta la fecha, 8 genes causantes de la enfermedad: MYO7A (USH1b), USH1C (USH1c), CDH23 (USH1d), PCDH15 (USH1f), SANS (USH1g), USH2A (USH2a), VLGR1 (USH2c) y USH3 (USH3) 12 (tabla 2) 13-29. Las alteraciones en MYO7A, de 49 exones, causan alrededor del 75% de los casos de USH1 30, y se ha encontrado un amplio espectro mutacional en lo que se refiere a la naturaleza y localización de las mutaciones detectadas en este gen, sin que haya una mutación mayoritaria 31-37. Por el contrario, aunque se ha detectado también un amplio espectro de mutaciones en el gen USH2A, de 21 exones, que da cuenta del 82% del total de casos USH2, hay una mutación mayoritaria denominada 2299delG, identificada en el 16-44% de los pacientes con TABLA 1 Características clínicas del síndrome de Usher Manifestación clínica Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Pérdida auditiva Profunda a grave Grave-moderada Grave-moderada Estable Estable Progresiva Función vestibular Alterada Normal Variable Aparición de RP Normalmente Peri o Peripuberal prepuberal pospuberal Lenguaje Ininteligible Inteligible Inteligible RP: retinitis pigmentaria. 33 Med Clin (Barc). 2005;125(11):423-7 423

Interior del cilio Membrana plasmática Vezatina F-actina Miosina VIIA SANS Harmonina b Cadherina -23 Fig. 1. Esquema de las interacciones entre las proteínas USH1. esta forma sindrómica 13,36,38-46. Posteriormente, Van Wijk et al 47 encontraron indicaciones de procesado alternativo en este gen e identificaron 51 nuevos exones en el extremo 5, cuyas mutaciones podían también ser causantes de la enfermedad. En el resto de los genes más recientemente identificados y de frecuencia mucho más baja no hay todavía suficiente número de estudios a este respecto. A esta manifiesta heterogeneidad genética hay que añadir que los genes implicados en el síndrome de Usher pueden también causar enfermedades auditivas o visuales no sindrómicas. El gen MYO7A causa USH1b, DFNB2, DFNA11 y el síndrome de Usher atípico; el gen USH1C de USH1c y DFNB18; el gen CDH23, de USH1d, USH2, USH3 y DFNB12; el USH1F, de USH1f y DFNB23; el gen USH2A, de USH2a, USH atípico y formas no sindrómicas de ceguera; el USH2B, de USH2b y DFNB6, y el gen USH3 de USH3 y algún caso de USH1 y USH2. Por ello tiende a emerger la idea de un continuum entre situaciones sindrómicas e incluso no sindrómicas, reforzada por variaciones fenotípicas dentro incluso de una misma familia. TABLA 2 Loci y genes implicados en el síndrome de Usher Locus Cromosoma Gen/proteína Estudios USH1A 14q32 / Kaplan et al 16 USH1B/DFNB2/ 11q13.5 MYO7A/miosina VIIA Weil et al 17 DFNA11 USH1C/DFNB 18 11p15.1 USH1C/harmonina Smith et al 18 Verpi et al 19 USH1D/DFNB12 10q22.1 CDH23/cadherina 23 Wayne et al 20 Bork et al 21 USH1E 21q21 / Chaïb et al 22 USH1F/DFNB23 10q21.1 PCDH15/ Ahmed et al 23 protocadherina 15 USH1G 17q25.1 SANS/SANS Mustapha et al 24 Weil et al 25 USH2A/RP 1q41 USH2A/usherina Kimberling et al 26 Eudy et al 13 USH2B 3p23-24 / Hmani et al 27 USH2C 5q14.3 VLGR1 Pieke-Dahl et al 28 Weston et al 14 USH3A 3q25.1 USH3A/clarina 1 Sankila et al 29 Joensuu et al 15 DFNA: sordera autosómica dominante; DFNB: sordera autosómica recesiva. El gen MYO7A codifica para una miosina no convencional, la miosina VIIA. Las miosinas son proteínas que hidrolizan adenosintrifosfato y utilizan esta energía para moverse a lo largo de los filamentos de la actina. La miosina VIIA presenta los 3 dominios típicos de las miosinas: el dominio motor o cabeza, que incluye el lugar de unión al adenosintrifosfato y el lugar de unión a la actina; el dominio cuello regulador, compuesto por cinco repeticiones consecutivas del motivo IQ que parece asociado con la calmodulina, y la cola, encargada de la dimerización y localización subcelular, que presenta un segmento α-hélice y 2 dominios repetidos, el MyTH4 y el homólogo de la talina. La miosina VIIA se expresa tanto en la cóclea como en la retina, además de en ciertas células de los testículos, pulmones y riñones. Esta localización específica apunta a un papel en el desarrollo y mantenimiento de esos órganos sensoriales. Las proteínas codificadas por los genes USH1C, USH1D, USH1F y USH1G son respectivamente la harmonina, cadherina 23, protocadherina 15 y SANS; todas ellas interaccionan entre sí y con la miosina VIIA para formar una unidad funcional necesaria para el transporte y la adhesión. La harmonina contiene 3 dominios PDZ implicados en la organización de proteínas complejas, siendo componentes esenciales de la unidad funcional de las proteínas USH1. La cadherina 23 y la protocadherina 15 contienen dominios implicados en la adhesión intracelular y, al igual que la miosina VIIA, se unen a la harmonina por interacciones a través de los dominios PDZ, lo que indicaría que la miosina VIIA puede transportar la harmonina a lo largo del núcleo de la actina del estereocilio en desarrollo, mientras que la harmonina puede fijar la cadherina 23 a los filamentos de actina y SANS regula el tráfico de las demás proteínas hacia los estereocilios, de modo que el complejo transmembrana formado por estas interacciones asegura la integridad del estereocilio 48 (fig. 1). El gen USH2A codifica la proteína usherina, que contiene un dominio laminina tipo VI, 10 dominios laminina tipo factor de crecimiento epidermal y 4 dominios fibronectina tipo III (fig. 2), aunque su función no está esclarecida. El gen implicado en el USH2C codifica para la proteína VLGR1, que se expresa en humanos, al menos en 3 isoformas diferentes, similar a la superfamilia de las cadherinas y similar 424 Med Clin (Barc). 2005;125(11):423-7 34

Péptido señal Dominio LamNt Dominio FN3 Dominio transmembrana Fig. 2. Esquema de la usherina isoforma B. Se muestran los diferentes dominios de la proteína. Dominio LamGL Dominio EGF-Lam Dominio LamG Dominio de unión PDZI también en algún dominio a la usherina. Weston et al 14 sólo han encontrado mujeres con mutaciones en este gen, lo que no descarta la posibilidad de letalidad en varones. La mayoría de casos de USH3 se han descrito en la población finlandesa, en la que se han encontrado mutaciones en un gen del cromosoma 3 que codifica para la proteína denominada clarina 1 15, que contiene 4 dominios transmembrana y se requiere para la transmisión sináptica normal de las células sensoriales. En la mayoría de familias USH3 finlandesas se observa la mutación fundadora Y176X 49, mientras que entre los judíos ashkenazíes la mutación N48K da cuenta de gran número de casos USH3 50. Como en muchos otros fenotipos, los modelos animales, y concretamente modelos murinos, han facilitado la identificación de los genes implicados en el síndrome de Usher, habiéndose encontrado mutantes para todos ellos: shaker 1 (sh1) para miosina VIIA 51 ; deaf circler (dfcr) para harmonina 52 ; waltzer (v) para cadherina 23 53 ; Ames waltzer (av) para protocadherina 15 54 ; y Jackson shaker (js) para SANS 55. Todos los mutantes son sordos, presentan disfunción vestibular y anomalías morfológicas similares en el desarrollo de los haces de los estereocilios. También se ha encontrado el homólogo del USH2A en ratones y en ratas 56. Es interesante que los modelos de ratón de genes USH1 manifiestan sordera con hipofunción vestibular pero no fisiopatología de retinosis pigmentaria. La falta de un fenotipo retinal en ratones homocigotos shaker 1, waltzer, Ames waltzer y Jackson shaker puede indicar que estos genes tengan diferentes funciones en la retina del ratón comparada con la de los humanos, o quizá que haya una compensación por un gen modificador en estas especies que suprima el fenotipo retinal. Alternativamente, en la retina de ratón podría haber redundancia funcional por algún miembro de otra familia de proteínas que pueda sustituir la ausencia de Myo7a, Cdh23, Pcdh15 o SANS; por ello, la ausencia de retinosis pigmentaria puede proporcionar modelos para el estudio de una función redundante en el ratón que permita la retención de la función retiniana normal y pueda, una vez definida, activarse como tratamiento o prevención de la retinosis pigmentaria en humanos. Varios problemas dificultan los estudios moleculares en esta enfermedad, principalmente la heterogeneidad genética, que da origen a que un mismo gen esté implicado en distintas enfermedades y a que una misma enfermedad esté causada por distintos genes, y la heterogeneidad clínica, incluso entre pacientes que presentan las mismas mutaciones, que puede tener causas ambientales pero también genéticas debido a polimorfismos asociados a las mutaciones o a mutaciones en otros genes. Otras razones pueden contribuir también a la dificultad, como la baja frecuencia de mutaciones puntuales encontradas en los genes responsables respecto a las que se esperan, sólo un 70% en MYO7A y entre un 30 y un 60% en USH2A. Para justificar este hecho podemos considerar varias posibilidades como fallos en las técnicas de detección, presencia de mutaciones en zonas no codificantes, alteraciones cromosómicas estructurales o presencia de isoformas en los tejidos afectados, como ya se ha descrito en USH2A 47. Tampoco podemos descartar la presencia de formas de herencia compleja como epistasia, herencia digénica o presencia de mutaciones en otros genes que actúen como modificadores del fenotipo y su expresión. En 1995 iniciamos el estudio de esta enfermedad desde un punto de vista epidemiológico, clínico (otorrinolaringología, oftalmología y neurofisiología), genético y molecular. Desde el punto de vista genético, en un primer momento abordamos el análisis de ligamiento a los distintos loci implicados en la enfermedad para las distintas familias de las que disponíamos de ADN 33. En una segunda fase de la investigación, conforme se fueron aislando los genes causantes de las distintas formas de la enfermedad, se procedió a la búsqueda de mutaciones en estos genes 36,39,43,57. Esto nos ha permitido el cribado de mutaciones en los genes Usherina (USH2A), Clarina 1 (USH3A), SANS (USH1G) y miosina VIIA (USH1B) y, por último, se ha realizado un cribado para las 4 mutaciones más frecuentes en el gen de la harmonina (USH1C). Una vez realizado el análisis mutacional, nuestro siguiente objetivo era conocer la correlación genotipo fenotipo para contribuir a elucidar la función de estas proteínas en la retina y en la cóclea. Sin embargo, el comportamiento respecto a la progresión de la agudeza visual, campo visual y visión funcional tanto en pacientes con USH1b como con USH2a es similar en todas las combinaciones bialélicas de los diferentes tipos de mutaciones 45, por lo que las alteraciones visuales no parecen ser parámetros discriminatorios ni entre tipos de Usher ni entre distintas mutaciones de un mismo gen. Por otra parte, que mutaciones en al menos 3 de los genes USH1 originen también sorderas no sindrómicas, que 2 mutaciones en el gen USH2 estén asociadas con retinosis pigmentaria aislada y que los genes USH más comunes, MYO7A y USH2A, estén implicados también en formas atípicas similares al USH3 por su progresión, junto con el hecho de que pacientes con las mismas mutaciones tengan un fenotipo clínico distinto, nos lleva a asumir la complejidad existente y a considerar la implicación de otros factores genéticos y ambientales en la manifestación clínica. Dada la expresión más tardía de los síntomas visuales del síndrome, algunos de los niños diagnosticados de sordera podrían padecer síndrome de Usher. Por ello, una prueba genética que pueda proporcionar un diagnóstico definitivo a una edad más temprana que el electrorretinograma sería 35 Med Clin (Barc). 2005;125(11):423-7 425

muy importante. Estas pruebas se realizan ya en ciertas poblaciones con frecuencias muy elevadas de algún tipo de Usher, como los judíos ashkenazíes, los acadianos o los finlandeses. En otras poblaciones, la búsqueda de las mutaciones más comunes en MYO7A, CDH23, PDCH15 en USH1 o en USH2A en USH2 puede proporcionar un diagnóstico seguro en más del 50% de los niños con problemas auditivos y el diagnóstico temprano del síndrome de Usher puede preparar para la pérdida gradual de visión y proporcionar el manejo de la sordera profunda sin confiar en la visión desde una edad muy temprana. En un futuro muy breve, la incorporación de nuevas tecnologías como los chips de ADN permitirá el rastreo de gran cantidad de mutaciones en varios genes a la vez con una mínima cantidad de muestra, en un gran número de muestras, con un coste relativamente económico y en un corto período. Estos estudios, junto con el análisis de la expresión de las proteínas y descripciones clínicas muy cuidadosas, permitirán una mejor estimación de la correlación genotipofenotipo y la base para identificar genes modificadores en el resto del genoma. Este conocimiento también permitirá ahondar en la patología del síndrome, valorar factores pronósticos a partir de la asociación de determinadas mutaciones con características específicas y dirigir la búsqueda de dianas de tratamiento. Conclusiones El síndrome de Usher es la causa más frecuente de asociación de ceguera y sordera. Es una enfermedad genética con una transmisión autosómica recesiva. Existen varios subtipos clínicos de la enfermedad y una gran heterogeneidad genética, habiéndose aislado, hasta el momento, 8 genes distintos implicados en la enfermedad, aunque se sabe de la existencia de otros. Algunos de estos genes están también implicados en formas no sindrómicas de sordera así como en retinosis pigmentaria (RP) aislada. El déficit auditivo aparece, por lo general, antes que la RP, lo que implica que los otorrinolaringólogos sean los profesionales clínicos que antes se enfrentan con el problema. Un porcentaje de sorderas detectadas en niños, posteriormente da lugar a pacientes Usher, por lo que la detección temprana de la enfermedad es muy importante a la hora de iniciar los programas de educación y rehabilitación. El diagnóstico genético, anterior que el diagnóstico clínico, podría ser una herramienta muy potente en el diagnóstico de la enfermedad; sin embargo, la heterogeneidad génica y alélica existentes en el síndrome, junto al elevado coste, dificultan la aplicación asistencial de las técnicas empleadas para la detección de mutaciones. La aplicación de las nuevas tecnologías, en un futuro muy próximo, ayudará a resolver este problema. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vernon M. Usher s syndrome: deafness and progressive blindness. Clinical cases, prevention, theory and literature survey. J Chronic Dis. 1969;22:133-51. 2. Boughman JA, Vernon M, Shaver KA. Usher syndrome: definition and estimate of prevalence from two high-risk populations. J Chronic Dis. 1983;36:595-603. 3. Grondahl J. Estimation of prognosis and prevalence of retinitis pigmentosa and Usher syndrome in Norway. Clin Genet. 1987;31:255-64. 4. Rosenberg T, Haim M, Hauch AM, Parvin A. The prevalence of Usher syndrome and other retinal dystrophy-hearing impairment associations. Clin Genet. 1997;51:314-21. 5. Espinós C, Millán JM, Beneyto M, Nájera C. Epidemiology of Usher syndrome in Valencia and Spain. Community Genet. 1998a;1:223-8. 6. Von Graefe A. Vereinzelte beobachtungen und Bemerkungen. Exceptionelle Verhalten des Gesichtsfeldes bei Pigmentenartung des Netzhaut. Albrecht Graefes Arch Klin Ophthalmol. 1858;4:250-3. 7. Usher CH. On the inheritance of retinitis pigmentosa, with notes of cases. R Lond Ophthalmol Hosp Rep. 1914;19:130-236. 8. Davenport SLH, Omenn GS. The heterogeneity of Usher syndrome. 5th International Conference en Birth Defects; 1977; Montreal. 9. Wagenaar M, Van Aarem A, Huygen P, Pieke-Dahl S, Kimberling W, Cremers C. Hearing impairment related to age in Usher syndromes types 1B and 2A. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:441-5. 10. Karjalainen S, Pakarinen L, Kääriäinen H, Teräsvirta M, Vartiainen E. Progressive hearing loss in Usher s syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98:863-6. 11. Young NM, Mets MB, Hain TC. Early diagnosis of Usher syndrome in infant and children. Am J Otol. 1996;17:30-4. 12. Van Camp G, Smith R. Hereditary Hearing Loss Homepage. 2005. Disponible en: http://webhost.ua.ac.be/hhh/ 13. Eudy JD, Weston MD, Yao SF, Hoover DM, Rehm HL, Ma-Edmonds M, et al. Mutation of a gene encoding a protein with extracellular matriz motifs in Usher syndrome type IIa. Science. 1998;280:1753-7. 14. Weston MD, Luijendijk MWJ, Humphrey KD, Möller C, Kimberling WJ. Mutations in the VLGR1 gene implicate G-protein signalling in the pathogenesis of Usher syndrome type II. Am J Hum Genet. 2004;74:357-66. 15. Joensuu T, Hamalainen R, Yuan B, Johnson C, Tegelberg S, Gasparini P, et al. Mutations in a novel gene with transmembrane domains underlie Usher syndrome type 3. Am J Hum Genet. 2001;69:673-84. 16. Kaplan J, Gerber DB, Bonneau D, Rozet JM, Delrieu O, Briard ML, et al. A gene for Usher syndrome type I (USH1A) maps to chromosome 14q. Genomics. 1992;14:979-87. 17. Weil D, Blanchard S, Kaplan J, Guilford P, Gibson S, Walsh J. et al. Defective myosin VIIA gene responsible for Usher syndrome type 1B. Nature. 1995;374:60-1. 18. Smith RJH, Lee EC, Kimberling WJ, Daiget SP, Pelias MZ, Keats JB, et al. Localization of two genes for Usher syndrome type I to chromosome 11. Genomics. 1992;14:995-1002. 19. Verpi E, Leibovici M, Zwaenepoel I, Liu XZ, Gal A, Salem N, et al. A defect in harmonin, a PDZ domain-containing protein expressed in the inner ear sensory hair cells, underlies Usher syndrome type 1C. Nature Genet. 2000;26:51-5. 20. Wayne S, Der Kaloustian VM, Schloss M, Polomeno R, Scott DA, Hejtmancik JF, et al. Localization of the Usher syndrome type 1D gene (USH1D) to chromosome 10. Hum Mol Genet. 1996;5:1689-92. 21. Bork JM, Peters LM, Riazuddin S, Berstein SL, Ahmed ZM, Ness SL, et al. Usher syndrome 1D and non syndromic autosomal recessive deafness DFNB12 are caused by allelic mutations of the novel Cadherin-like gene CDH23. Am J Hum Genet. 2001;68:26-37. 22. Chaïb H, Kaplan J, Gerber S, Vincent C, Ayadi H, Slim R, et al. A newly identified locus for Usher syndrome type I, USH1E, maps to chromosome 21q21. Hum Mol Genet. 1997;6:27-31. 23. Ahmed ZM, Riazuddin S, Bernstein SL, Ahmed Z, Khan S, Griffith AJ, et al. Mutations of the protocadherin gene PCDH15 cause Usher syndrome type 1F. Am J Hum Genet. 2001;69:25-34. 24. Mustapha M, Chouery E, Torchard-Pagnez D, Nouaille S, Khrais A, Sayegh FN, et al. A novel locus for Usher syndrome type I, USH1G, maps to chromosome 17q24-25. Hum Genet. 2002;110:348-50. 25. Weil D, El-Amraoui A, Masmoudi S, Mustapha M, Kikkawa Y, Lainé S, et al. Usher syndrome type I G (USH1G) is caused by mutations in the gene encoding SANS, a protein that associates with the USH1C protein, harmonin. Hum Mol Gen. 2003;12:463-71. 26. Kimberling WJ, Weston MD, Möller CG, Davenport SLH, Shugart YY, Priluck IA, et al. Localization of Usher syndrome type II to chromosome 1q. Genomics. 1990;7:245-9. 27. Hmani M, Ghorbel A, Boulila-Elgaied A, Zina ZB, Kammoun W, Drira M, et al. A novel locus for Usher syndrome type II, USH2B, maps to chromosome 3 at p23-24.2. Eur J Hum Genet. 1999;7:363-7. 28. Pieke-Dahl S, Möller CG, Kelley PM, Astuto LM, Cremers CW, Gorin MB, et al. Genetic heterogeneity of Usher syndrome type II: localisation to chromosome 5q. J Med Genet. 2000;37:256-62. 29. Sankila EM, Pakarinen L, Kääriäinen H, Aittomäki K, Karjalainen S, Sistonen P, et al. Assignment of an Usher syndrome type III (USH3) gene to chromosome 3q. Hum Mol Genet. 1995;4:93-8. 30. Ahmed ZM, Riazuddin S, Riazuddin S, Wilcox ER. The molecular genetics of Usher syndrome. Clin Genet. 2003;63:431-44. 31. Levy G, Levi-Acobas F, Blanchard S, Gerber S, Larget-Piet D, Chenal V, et al. Myosin VIIA gene: heterogeneity of the mutations responsible for Usher syndrome type IB. Hum Mol Genet. 1997;6:111-6. 32. Adato A, Weil D, Kalinski H, Pel Or Y, Ayadi H, Petit C, et al. Mutation profile of all 49 exons of the human myosin VIIA gene, and haplotype analysis, in Usher 1B families from diverse origins. Am J Hum Genet. 1997;61:813-21. 33. Espinós C, Nájera C, Millán JM, Ayuso C, Baiget M, Pérez-Garrigues H, et al. Linkage analysis in Usher syndrome type I (USH1) families from Spain. J Med Genet. 1998b;35:391-8. 34. Cuevas JM, Espinós C, Millán JM, Sánchez F, Trujillo MJ, Ayuso C, et al. Identification of three novel mutations in the MYO7A gene. Hum Mutat. 1999;14:181-4. 426 Med Clin (Barc). 2005;125(11):423-7 36

35. Astuto LM, Weston MD, Carney CA, Hoover DM, Cremers CW, Wagenaar M, et al. Genetic heterogeneity of Usher syndrome: analysis of 151 families with Usher type I. Am J Hum Genet. 2000;67:1569-74. 36. Nájera C, Beneyto M, Blanca J, Aller E, Fontcuberta A, Millán JM, et al. Mutations in myosin VIIA (MYO7A) and Usherin (USH2A) in Spanish patients with Usher syndrome types I and II, respectively. Hum Mutat. 2002;20:76-82. 37. Kumar A, Babu M, Kimberling WJ, Venkatesh CP. Genetic analysis of a four generation Indian family with Usher syndrome: a novel insertion mutation in MYO7A. Molecular Vision. 2004;10:910-6. 38. Liu XZ, Hope C, Liang CY, Zou JM, Xu LR, Cole T, et al. A mutation (2314delG) in the Usher syndrome type IIA gene: high prevalence and phenotypic variation. Am J Hum Genet. 1999;64:1221-5. 39. Beneyto M, Cuevas JM, Millán JM, Espinós C, Mateu E, González-Cabo P, et al. Prevalence of 2314delG mutation in Spanish patients with Usher syndrome type II (USH2). Ophthalmic Genetics. 2000;21:123-8. 40. Weston MD, Eudy JD, Fujita S, Yao SF, Usami S, Cremers C, et al. Genomic structure and identification of novel mutations in Usherin, the gene responsible for Usher syndrome type IIa. Am J Hum Genet. 2000; 66:1199-210. 41. Dreyer B, Tranebjaerg L, Brox V, Rosenberg T, Moller C, Beneyto M, et al. A common ancestral origin of the frequent and widespread 2299delG USH2A mutation. Am J Hum Genet. 2001;69:228-34. 42. Leroy BP, Aragón-Martín JA, Weston MD, Bessant DAR, Willis C, Webster AR, et al. Spectrum of mutations in USH2A gene in British patients with Usher syndrome type II. Exp Eye Res. 2001;72:503-9. 43. Aller E, Nájera C, Millán JM, Pérez-Garrigues H, Vilela C, Navea A, et al. Genetic analysis of 2299delG and C759F mutations (USH2A) in patients with visual and/or auditory impairments. Eur J Hum Genet. 2004a; 12:407-10. 44. Ouyang XM, Yam D, Hejtmancik JF, Jacobson SG, Li AR, Du LL, et al. Mutational spectrum in Usher syndrome type II. Clin Genet. 2004;65: 288-93. 45. Pennings RJE, Te Brinke H, Weston MD, Claasen A, Orten DJ, Weekamp H, et al. USH2A mutation analysis in 70 Dutch families with Usher syndrome type II. Hum Mutat MIB. 2004;730:1-8. 46. Seyedahmadi BJ, Rivolta C, Keene JA, Berson EL, Dryja TP. Comprehensive screening of the USH2A gene in Usher syndrome type II and non-syndromic recessive retinitis pigmentosa. Exp Eye Res. 2004;79: 167-73. 47. Van Wijk E, Pennings RJE, Te Brinke H, Claassen A, Yntema HG, Hoefsloot LH, et al. Identification of 51 novel exons of the Usher syndrome type 2 (USH2A) gene that encode multiple conserved functional domains and that are mutated in patients with Usher syndrome type II. Am J Hum Genet. 2004;74:738-44. 48. Adato A, Michel V, Kikkawa Y, Reiners J, Alagramam KN, Weil D, et al. Interactions in the network of Usher syndrome type 1 proteins. Hum Mol Genet. 2005;14:347-56. 49. Fields RR, Zhou G, Huang D, Davis JR, Möller C, Jacobson SG, et al. Usher syndrome type III: revised genomic structure of the USH3A gene and identification of novel mutations. Am J Hum Genet. 2002;71: 607-17. 50. Ness SL, Ben-Yosef T, Bar-Lev A, Madeo AC, Brewer CC, Avraham KB, et al. Genetic homogeneity and phenotypic variability among Ashkenazi Jews with Usher syndrome type III. J Med Genet. 2003;40:767-72. 51. Gibson F, Walsh P, Mburu A, Varela A, Brown KA, Antonio M, et al. A type VII myosin encoded by the mouse deafness gene Shaker-1. Nature. 1995;374:62-4. 52. Johnson KR, Gagnon LH, Webb LS, Peters LL, Hawes NL, Chang B, et al. Mouse models of USH1C and DFNB18: phenotypic and molecular analyses of two new spontaneous mutations of the Ush1c gene. Hum Mol Genet. 2003;12:3075-86. 53. Di Palma F, Holme RH, Bryda EC, Belyantseva IA, Pellegrino R, Kachar B, et al. Mutations in Cdh23, encoding a new type of cadherin, cause stereocilia disorganization in waltzer, the mouse model for Usher syndrome type 1D. Nat Genet. 2001;27:103-7. 54. Alagramam KN, Murcia CL, Kwon HY, Pawlowski KS, Wrigth CG, Woychk RP. The mouse Ames waltzer hearing-loss mutant is caused by mutation of Pcdh15, a novel protocadherine gene. Nature Genet. 2001; 27:99-102. 55. Kikkawa Y, Shitara H, Wakana S, Kohara Y, Takada T, Okamoto M, et al. Mutations in a new scaffold protein Sans cause deafness in Jackson shaker mice. Hum Mol Genet. 2003;12:453-61. 56. Huang D, Eudy JD, Uzvolgyi E, Davis JR, Talmadge CB, Pretto D, et al. Identification of the mouse and rat orthologs of the gene mutated in Usher syndrome type IIA and the cellular source of USH2A mrna in retina, a target tissue of the disease. Genomics. 2002;80:195-203. 57. Aller E, Jaijo T, Oltra S, Alió J, Galán F, Nájera C, et al. Mutation screening of USH3 gene (clarin-1) in Spanish patients with Usher syndrome: low prevalence and phenotypic variability. Clin Genet. 2004b;66:525-9. 37 Med Clin (Barc). 2005;125(11):423-7 427