Información para pacientes sobre la Cirrosis Hepática Qué es la cirrosis hepática? Se denomina cirrosis hepática al cuadro de lesiones en el hígado, que provoca que éste altere su estructura, se fibrose y forme nódulos de regeneración, afectando a la función hepática. Por qué se produce? En nuestro medio, más del 90% de los casos se producen por infección por los virus de la hepatitis B, C y/o por consumo excesivo de alcohol. Otras enfermedades que pueden provoca cirrosis hepática son: Hepatitis autoinmune. Trastornos metabólicos. Enfermedades biliares. Obstrucción del flujo venoso. Drogas y tóxicos. Enfermedades degenerativas. Hígado sano Hígado con cirrosis Cuáles son sus síntomas? La cirrosis hepática habitualmente presenta un período asintomático de duración variable que se denomina fase compensada de la enfermedad, ya que las células hepáticas no dañadas compensan con mayor actividad a las afectadas. El desarrollo de las complicaciones señala el inicio de la fase de enfermedad descompensada. Durante la fase compensada, el 40% de los pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, pérdida de peso o molestias en el hipocondrio derecho (En la parte anterior del abdomen, debajo de las costillas del lado derecho). En la exploración física, se puede sospechar enfermedad hepática avanzada por la presencia de hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado), esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo), o por la presencia de lesiones cutáneas como las arañas vasculares, telangiectasias en los pómulos o enrojecimiento de las palmas de las manos. La biopsia hepática es la prueba más importante para el diagnóstico de la cirrosis. También es posible el diagnóstico de la enfermedad a partir de una combinación de los síntomas clínicos, de los resultados analíticos y de la ecografía hepática: Historia clínica: es necesario investigar antecedentes y hábitos de consumo de alcohol, los antecedentes de prácticas o factores de riesgo para la hepatitis crónica B y C (uso de drogas por vía parenteral, promiscuidad sexual, pareja sexual de enfermos de Hepatitis B o C); la existencia de tratamientos con fármacos, tratamientos de herbolarios y homeópatas y consumo de drogas; la presencia de otros síntomas, como el prurito en la mujer adulta, patología pulmonar o historia familiar de enfermedades hepáticas. Análisis de sangre:para conocer si existe alteración en el número de células sanguíneas, marcadores de la función hepática, o de infecciones por los virus de la hepatitis B o C, entre otros. Estudio de coagulación. Ecografía abdominal: aporta datos sugerentes de lesiones en el hígado, signos de hipertensión portal y de las posibles complicaciones asociadas (ascitis, trombosis en la porta...) o patología biliar. Biopsia hepática: puede ser decisiva en el diagnostico preciso de patologías infrecuentes, para conocer el estadío de las lesiones hepáticas y la gravedad de las mismas. Otras: como la gastroscopia, el TAC abdominal, o el Eco-doppler para estudiar casos concretos o alguna de las complicaciones. La rapidez en la evolución de la cirrosis depende de la etiología, del buen seguimiento del tratamiento médico y de los hábitos y estilos de vida. La cirrosis hepática puede presentar en su evolución graves complicaciones como la aparición de ascitis, la hemorragia por varices esófago-gástricas, la encefalopatía hepática y el carcinoma hepatocelular.
Cómo se trata? 1. Medidas generales: a. Medidas dietéticas: Es importante mantener una dieta alimentaria equilibrada. Los requerimientos nutricionales son similares a los de una persona normal, si bien en algunos casos puede recomendarse un mayor aporte de proteínas. b. Medidas de régimen de vida: deben evitarse escrupulosamente las sustancias hepatotóxicas (drogas, algunos medicamentos y plantas medicinales, y el alcohol). Se recomienda ejercicio físico moderado. 2. Seguimiento del paciente con cirrosis compensada: Los pacientes con cirrosis requieren ser controlados periódicamente, realizándo el seguimiento clínico, el control analítico (según la causa que ha provocado la cirrosis) y ecográfico. Requieren control por endoscopia las varices esofágicas para evitar hemorragias digestivas. 3. Medidas farmacológicas: Los tratamientos farmacológicos dependen de la etiología de la cirrosis y pueden ser: a. Para prevenir las varices esofágicas: se utilizan fármacos beta-bloqueantes. Cuando el tratamiento farmacológico no es posible, puede ser necesario el tratamiento físico por endoscopia dirigido a tratar las varices (escleroterapia o por ligadura por bandas). b. Tratamiento específico según la etiología de la cirrosis: o Cirrosis por Hepatitis B o C: existen distintos fármacos, según el virus causal, indicados para el tratamiento de hepatitis crónica activa o cirrosis hepática con eficacia que varía según los tratamientos previos, el tipo de virus infectante y la tolerancia de los pacientes. o Cirrosis alcohólica: Abstinencia total de bebidas alcohólicas y prevención del síndrome de deprivación alcohólica usando benzodiacepinas de vida media o larga si son necesarias, y la administración de complejo vitamínico B, vitamina C y ácido fólico. En los casos en que esté indicado el trasplante hepático, se exige una abstinencia alcohólica mínima de 4 meses para mejorar la función hepática, y valorar la adherencia permanente del paciente al tratamiento tras el trasplante. o En el resto de las etiologías, el tratamiento médico va dirigido específicamente a los factores metabólicos o funcionales causales (acúmulo de hierro o de cobre, reducir la inflamación o la fibrosis) y enlentecer la evolución. 4. Trasplante hepático: Indicado en pacientes en situaciones de descompensación y en el paciente con signos de insuficiencia hepática avanzada; insuficiencia renal y/o trastorno hemodinámico grave. Cuanto mejor es el estado general del paciente cuando se realiza el trasplante, mayor es la supervivencia durante el postoperatorio inmediato. Complicaciones de la cirrosis hepática Síndrome hepatorenal El llamado síndrome hepatorrenal es el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal. En los pacientes con ascitis, el riesgo de desarrollarlo es del 18% al año, y hasta del 39% a los 5 años. El tratamiento consiste en la utilización de fármacos vasoconstrictores. En algunos casos, mejoran mediante diálisis renal. Los tratamientos quirúrgicos dirigidos a reducir la presión en la porta tienen una eficacia limitada. Los pacientes con síndrome hepatorrenal son candidatos a trasplante renal, tratamiento de elección dado que cura la enfermedad hepática que es la causa que origina el fallo renal, si bien el éxito del mismo
depende del grado de deterioro renal que se hubiera producido. Encefalopatía hepática La llamada encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico secundario a la insuficiencia hepática, por exposición del cerebro a concentraciones elevadas de sustancias tóxicas, sobre todo amoníaco. La presentación clínica habitual es en forma de un deterioro cognitivo-conductual, que en sus estadíos precoces, se manifiesta como somnolencia, lentitud mental, respuesta lenta y con dificultad para la respuesta oral, alteración del sueño y del estado de vigilia. En casos más avanzados, se detecta una alteración grave de la conciencia que puede llegar al coma. Las formas más leves no tienen expresión clínica y pueden ser detectadas solo en pruebas médicas psiquiátricas. El diagnóstico se basa en la presencia de manifestaciones neurológicas, de signos de insuficiencia hepática y en haber descartado otras causas de alteración mental. No existen datos clínicos, de laboratorio o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnostico, pero pueden proporcionar información sobre la existencia de enfermedad hepática y factores desencadenantes como son la aparición de una hemorragia gastrointestinal, estreñimiento, infección o lesión hepática sobreañadida. Para orientar el diagnóstico y descartar otras causas se realizan análisis, pruebas psiquiátricas y pruebas de imagen, como el TAC. Es reversible si se corrige el factor desencadenante y mejora la función hepática. Es una complicación frecuente que aparece hasta en un 50% de los cirróticos. El tratamiento exige la adopción de medidas de soporte (hidratación, corregir las alteraciones en sangre, corregir estreñimiento, evitar la sedación ) y el tratamiento de las causas que desencadenaron la desestabilización de la insuficiencia hepática. En especial son importantes la dieta con reducción de la ingesta de proteínas, y la utilización de laxantes para reducir la producción y absorción intestinal de los compuestos amónicos que producen la intoxicación. Hemorragia por varices esofágicas Qué son las varices esofágicas? Las varices esofágicas son dilataciones de las venas del esófago producidas por aumento de la presión en la vena porta, como consecuencia de la cirrosis hepática. Al aumentar la presión dentro de las varices, se rompen produciendo hemorragias. La hemorragia por varices esofágicas es la complicación severa más frecuente de la hipertensión portal, y la principal causa de muerte y transplante hepático en los pacientes cirróticos. Hígado sano Hígado con cirrosis, hipertensión portal y varices esofágicas Cómo se diagnostican? El diagnóstico de la presencia de varices se realiza mediante endoscopia. La confirmación de la existencia de hemorragias, se realiza mediante la detección de sangre en el contenido gástrico o en las heces, o por la presencia de sangre en el vómito (en forma de posos de café cuando son hemorragias antiguas, y sangre roja si son recientes). Cómo evolucionan? La mortalidad de cada episodio es de 30-50%, y el riesgo de recidiva de las hemorragias en un año es del 60%. La prevención de la aparición de hemorragias se basa en el uso de medicamentos de forma indefinida (fármacos beta-bloqueantes y otros) que producen vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo de la región de la vena porta.
Cuando están contraindicados o no se toleran, puede ser necesario realizar la ligadura con bandas de las varices o su tratamiento (obturándolas) mediante endoscopia. La hemorragia aguda es una complicación que requiere una respuesta urgente y crítica que busca mantener la vía aérea, contener la hemorragia y reponer las pérdidas mediante transfusión e hidratación. Las alternativas al tratamiento médico son el tratamiento obturador mediante endoscopia: ESCLEROTERAPIA: inyección intravaricosa o paravaricosa de sustancias esclerosantes, que controla el 90% de los sangrados pero son frecuentes las complicaciones leves (dolor torácico, disfagia, úlceras o estenosis) o graves ( como la perforación esofágica). LIGADURA CON BANDAS: su efectividad es similar a la anterior, aunque técnicamente es complicada su realización durante el sangrado agudo por la dificultad de visión. INYECCIÓN DE PEGAMENTO: mediante la aplicación de sustancias obturadoras de los puntos de hemorragia cuando fallan las técnicas anteriores. En caso de fallos de las técnicas descritas, puede ser necesario recurrir al taponamiento mediante balón inflado, pinzado de los vasos sangrantes o cirugía esofágica. Son técnicas útiles cuando los fármacos y la endoscopia no controlan el sangrado, pero con mayor frecuencia de complicaciones. Ascitis Qué es la ascitis? Se denomina ascitis a la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. Es la complicación más común y temprana de la cirrosis. Los pacientes sienten malestar abdominal y se observa un aumento progresivo del perímetro abdominal. Se diagnostica por la exploración física y por ecografía abdominal. Puede estar indicada la paracentesis (punción abdominal para la extracción de una muestra del líquido de la ascitis) para su análisis. La supervivencia a los 2 años de los pacientes con ascitis es del 50%. Son factores asociados a un mal pronóstico, la insuficiencia renal y un grado avanzado de insuficiencia hepática. El tratamiento se basa en la reducción de la ingesta de sodio, aumento de la eliminación de líquidos mediante la utilización de diuréticos, y la realización de paracentesis (extracción mediante drenaje quirúrgico), en dependencia del grado de evolución de la ascitis: Ascitis leve: restricción de la ingesta de sal (dieta hiposódica). Ascitis moderada: dieta hiposódica y administración de diuréticos. Ascitis a tensión: realización de paracentesis. Después de la realización de la paracentesis el tratamiento de mantenimiento consiste en la dieta hiposódica y diuréticos. Ascitis refractaria: En pacientes que precisan paracentesis frecuentes o existen dificultades para la realización de las paracentesis está indicada la implantación de una DPPI (derivación percutánea portosistémica intrahepática). En dependencia del grado de insuficiencia hepática y las dificultades de control de la ascitis, puede ser necesario el transplante hepático. Peritonitis bacteriana espontánea Se denomina peritonitis bacteriana espontánea a la infección de líquido ascítico que se produce en ausencia de una aparente fuente de infección. Se produce en el 10-30% de los pacientes ingresados con ascitis. El diagnóstico de la peritonitis bacteriana se basa en la aparición de síntomas clínicos de peritonitis en un paciente con ascitis, en los análisis de sangre, del líquido ascítico y del cultivo de éste. La peritonitis bacteriana es una grave complicación en la evolución de una cirrosis hepática, tiene una elevada mortalidad, y en el 70% de los casos vuelve a aparecr en durante el próximo año. El tratamiento de la peritonitis bacteriana tiene una doble función: controlar la infección y prevenir el deterioro de la función renal. Una vez diagnosticada la peritonitis debe iniciarse el tratamiento antibiótico rápidamente, y una vez superada, puede ser necesario evitar la recidivas con profilaxis antibiótica.