Personalización del tratamiento: una visión fisiopatológica Fernando Álvarez Guisasola Grupo de trabajo de diabetes de la semfyc
Declaración de Actividades: Actividades de asesoría para Astra Zeneca, NovoNordisk, Sanofi-Aventis, Johnson & Johnson. Speaker Bureau: Astra Zeneca, Eli Lilly, Novo Nordisk, MSD, Sanofi Aventis, Johnson & Johnson. Ayudas a la investigación: Sanofi Aventis. Miembro del Grupo de trabajo de diabetes de semfyc y SOCALEMFYC, Fundación red GDPS y Grupos de trabajo de Consensos y de Atención Primaria de la Sociedad Española de Diabetes. Ex-Miembro del Consejo Asesor de diabetes del Principado de Asturias Médico de Familia del SACYL (Sanidad de Castilla y León)
por qué una visión fisiopatológica? 1.- Enfermedad crónica cuya fisiopatología se modifica a lo largo del tiempo. 2.- Diferentes estadíos evolutivos de la enfermedad 3.- Evidencias insuficientes e incapaces de adaptarse a esta variabilidad 4.- Resultados contradictorios
Del triunvirato al octeto ominoso: Un nuevo paradigma para el tratamiento de la DM2 Reducción del efecto incretina Reducción de la secreción de insulina Aumento de la lipólisis Aumento de la secreción de glucagón Célula α en el islote de Langerhans Hiperglucemia Aumento de la reabsorción de glucosa Aumento de la producción de glucosa hepática Reducción de la captación de glucosa Disfunción de neurotransmisores DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773 795; figura adaptada con la autorización de la Asociación Americana de la Diabetes. Copyright y todos los derechos reservados.
Objetivos de acción de los tratamientos actuales para la DM2 Control del apetito Bromocriptina Secreción de glucagón de las células α Inhibidores de DPP4/Agonista de receptor de GLP1 Hiperglucemia Digestión de CH/ absorción en el intestino Inhibidores de la -glucosidasa Inhibidores de DPP4/Agonista de receptor de GLP1 Lipólisis y absorción de glucosa en el tejido adiposo Tiazolidinedionas secreción de insulina de las células β Sulfonilureas Meglitinidas Inhibidores de DPP4/Agonista de receptor de GLP1 Reabsorción de glucosa renal Inhibidores de SGLT2 Producción de glucosa hepática Metformina Tiazolidinedionas Absorción de glucosa en los tejidos periféricos Metformina Tiazolidinedionas CO, carbohidratos; DPP4, dipeptidil peptidasa 4; GLP1 RA, agonista del receptor de péptido similar al glucagón 1; SGLT2, cotransportador de sodio y glucosa 2. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773 795.
Población general FR No DM predm DM1 Otras DM FR DM2 Tratamiento No F ADNI Insulina Control metabólico Comorbilidad Genética Complicaciones Agudas - Hipoglucemias - Hiperglucemia - Cetosis - CAD Muerte Crónicas - Macrovascular -CP isquémica -AVC -Art periférica - Microvascular -RD -ND - Neuropatía Nuestro reto: la mejor intervención en cada momento
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Progresión del Tratamiento Aňos a partir del Diagnóstico -10-5 0 5 10 15 Inicio Diagnóstico Resistencia a la Insulina Secreción de Insulina Glucosa Post-prandial Glucosa en Ayuno Pre-diabetes Complicaciones Microvasculares Complicaciones Microvasculares Complicaciones Macrovasculares Diabetes Tipo 2 Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789 Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
% Función Relativa Historia Natural de la DMT2 Glucosa (mmol/l) 19 17 14 11.1 8.3 5.6 2.8 Glucosa postprandial Glucosa ayunas 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
Función de las células β (%)* La función de las células β continúa disminuyendo independientemente de la intervención en la DMT2 100 La pérdida progresiva de función de las células β ocurre con anterioridad al diagnóstico 80 60 40 20 Sulfonilurea (n=511) Dieta (n=110) Metformina (n=159) 0 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Años desde el diagnóstico DMT2=diabetes mellitus tipo 2 *La función de las células β se calculó mediante el modelo de determinación de homeostasis (HOMA, homeostasis model assessment) Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249 1258.
La diabetes es una enfermedad progresiva y para conseguir o mantener un control glucémico adecuado es necesario adaptarse a esa situación
% Función Relativa Historia Natural de la DMT2 Seguridad/Hipoglucemias/Peso 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años Edad
% Función Relativa Metformina en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad/ 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa SUs en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa IDPP4 en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa arglp1 en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa Pioglitazona en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa ISGLT2 en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa Insulina basal en la Historia Natural de la DMT2/Seguridad 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años
% Función Relativa Historia Natural de la DMT2 que debuta en el anciano 250 200 150 100 50 0 Acción Incretina Resistencia Insulina Nivel Insulina -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Pre-diabetes Síndrome metabólico Aparición Diabetes Años Edad
En conclusión