American Commerce Insurance Company CARTA DE INFORMACIÓN INICIAL PARA ASEGURADOS/RECLAMANTES/PROVEEDORES Estimado asegurado y/o persona lesionada elegible/proveedor médico: Lea esta carta con atención ya que en ella se proporciona información específica acerca de la manera en la cual se manejará un reclamo médico según la cobertura de protección contra lesiones personales. Incluye los requisitos específicos que usted debe cumplir con el fin de garantizar el pago de tratamientos, pruebas, equipo médico durable y medicamentos recetados médicamente necesarios que un asegurado designado o una persona lesionada elegible pueda necesitar como resultado de un accidente de automóvil. Puede acceder al plan de revisión del punto de decisión a través de la URL: www.acilink.com. REVISIÓN DEL PUNTO DE DECISIÓN El Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey ha publicado tratamientos estándar (vías de atención clínica) para las lesiones de los tejidos blandos del cuello y la espalda, denominadas de manera conjunta lesiones identificadas. Las vías de atención clínica estipulan que el tratamiento debe evaluarse en determinados intervalos llamados puntos de decisión. Al presentarse los puntos de decisión, usted o el proveedor de atención médica tratante debe proporcionarnos información acerca de los futuros tratamientos que se brindarán (esto recibe el nombre de revisión del punto de decisión). Dicha información incluye un aviso previo razonable y las conclusiones con aval clínico que respaldan el hecho de que la prueba o el tratamiento previsto es médicamente necesario. Los requisitos de la revisión del punto de decisión no se aplican a tratamientos o pruebas de diagnóstico realizados durante la atención de emergencia o durante los primeros diez (10) días luego del accidente que causó la lesión. Las vías de atención clínica y las reglas que la acompañan están disponibles en Internet en el sitio web del Departamento, http://www.nj.gov/dobi/aicrapg.htm (desplácese hacia abajo hasta PIP Reforms). También puede comunicarse con AUTO INJURY SOLUTIONS al número designado por American Commerce Insurance Company o en el sitio www.acilink.com. Además, la realización de determinadas pruebas de diagnóstico está sujeta a la revisión del punto de decisión, independientemente del diagnóstico. Las siguientes pruebas están sujetas a la revisión del punto de decisión: Electromiografía con aguja (EMG con aguja) Potencial evocado somatosensitivo (SSEP, por sus siglas en inglés), potencial evocado visual (VEP), potencial evocado auditivo del tallo cerebral (BAEP), potencial evocado del tallo cerebral (BEP), velocidad de conducción nerviosa (VCN) y estudio de reflejo H Electroencefalograma (EEG) Videofluoroscopia Imágenes de resonancia magnética (MRI) Estudios tomográficos computarizados (CT, CAT)
Dynatron/estación cibernética/cybex Sonogramas/ultrasonido Termografía/termogramas Mapeo cerebral Toda otra prueba de diagnóstico que esté sujeta a los requisitos del plan de revisión del punto de decisión según las leyes o reglamentaciones de Nueva Jersey Estas pruebas de diagnóstico deben realizarse según las reglamentaciones del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, mediante las cuales se disponen los requisitos para el uso de pruebas de diagnóstico en la evaluación de lesiones producidas durante un accidente de automóvil. PRECERTIFICACIÓN OBLIGATORIA La reglamentación de Nueva Jersey establece que los aseguradores pueden requerir la precertificación de determinados tratamientos o pruebas de diagnóstico para otros tipos de lesiones o pruebas que no se incluyan en las vías de atención clínica. Precertificación hace referencia a la notificación que recibimos acerca de los procedimientos médicos planeados, los tratamientos, las pruebas de diagnóstico, los suministros recetados, el equipo médico durable u otros gastos médicos con posible cobertura. La precertificación no se aplica para tratamientos o pruebas de diagnóstico realizadas durante la atención de emergencia o durante los primeros diez días luego del accidente que causó la lesión. Los siguientes son procedimientos, tratamientos, pruebas de diagnóstico, suministros recetados, equipo médico durable u otros gastos médicos con posible cobertura para los cuales se requiere la precertificación: Atención hospitalaria que no sea de emergencia para pacientes hospitalizados y ambulatorios Procedimientos quirúrgicos que no sean de emergencia Centros para rehabilitación en caso de atención prolongada Atención de pacientes ambulatorios en caso de que el paciente tenga lesiones de disco/tejidos blandos en el cuello, la espalda y estructuras relacionadas que no se incluyan en los diagnósticos cubiertos por las vías de atención clínica Fisioterapia, terapia ocupacional, del habla, cognitiva u otras terapias reconstructivas u otras manipulaciones terapéuticas o de partes del cuerpo, entre ellas, manipulación bajo los efectos de anestesia, excepto la que se proporciona para lesiones identificadas de acuerdo con la revisión del punto de decisión Servicios y pruebas de psicología/psiquiatría para pacientes ambulatorios, incluida la retroalimentación biológica Todos los servicios de tratamiento del dolor, excepto los estipulados para las lesiones identificadas de acuerdo con la revisión del punto de decisión Atención médica a domicilio Restauración dental que no sea de emergencia
Trastorno temporomandibular; cualquier síndrome buco-facial Terapia de infusión Estudios óseos Dispositivos tipo Vax-D DRX Servicios de transporte que cuesten más de $50.00 Mapeo cerebral distinto del estipulado por la revisión del punto de decisión Equipo médico durable, que incluye ortótica y prótesis que cuesten más de $50.00 Medicamentos recetados que cuesten más de $50.00 Todo procedimiento que utilice códigos CPT, CDT, DSM IV, HCPCS no especificados Nuestra aprobación de solicitudes de precertificación se basará exclusivamente en la necesidad médica, según se determine mediante el uso de normas de buenas prácticas y los protocolos estándar de tratamiento profesional, que incluyen, entre otros, las vías de atención clínica reconocidas por el Comisionado de Banca y Seguros. Nuestra resolución final de la necesidad médica de cualquier asunto en disputa estará a cargo de un médico o dentista según corresponda, de acuerdo con la lesión y el tratamiento contemplados. PRECERTIFICACIÓN VOLUNTARIA Se alienta a los proveedores de atención médica a participar en un proceso de precertificación voluntaria proporcionando a AUTO INJURY SOLUTIONS un plan de tratamiento integral para las lesiones identificadas y otras. AUTO INJURY SOLUTIONS se basará en criterios aceptados a nivel nacional y en las vías de atención clínica a fin de trabajar con el proveedor de atención médica con la intención de certificar un tratamiento que ambos acepten, el cual incluya servicios detallados y un período de tratamiento definido. En consideración a la participación del proveedor de atención médica en dicho proceso voluntario, las facturas presentadas, cuando sean consecuentes con los servicios precertificados, se pagarán siempre que cumplan con lo estipulado en el programa de honorarios médicos PIP establecido en el punto 11:3-29.6 del N.J.A.C. Además, contar con un plan de tratamiento aprobado implica que siempre que el tratamiento sea consecuente con el plan, no hay necesidad de enviar una notificación adicional a AUTO INJURY SOLUTIONS en los puntos de decisión. PROCESO DE PRECERTIFICACIÓN/DPR Para presentar una solicitud de revisión del punto de decisión y de precertificación, el proveedor médico debe completar de manera legible un formulario de tratamiento del proveedor a cargo y enviarlo por fax al 732-734-2546, O POR INTERNET EN WWW.AUTOINJURYSOLUTIONS.COM, junto con las conclusiones legibles con aval clínico que respalden el tratamiento, la prueba de diagnóstico o el equipo médico durable solicitados. Puede hallar una copia del formulario de tratamiento del proveedor a cargo en el sitio web del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey en www.nj.gov/dobi/aicrapg.htm o en www.acilink.com.
Le enviaremos una notificación a usted o a su proveedor de atención médica tratante sobre nuestra decisión de autorizar o denegar el reembolso de los gastos ocasionados por el tratamiento o la prueba tan pronto como sea posible, a más tardar tres (3) días hábiles después de que se haya presentado la solicitud. Debe presentar una solicitud de tratamiento, pruebas, equipo médico durable o medicamentos recetados junto con conclusiones que posean aval clínico, legibles y notorias, las cuales establezcan que el tratamiento, la prueba, el equipo médico durable o los medicamentos recetados propuestos están en conformidad con los estándares de necesidad médica establecidos por la póliza de American Commerce Insurance Company y las leyes de Nueva Jersey. Toda denegación del reembolso de otras pruebas o tratamientos médicos se basará en la resolución de un médico o dentista. Si no llevamos a cabo acción alguna ni respondemos en un plazo de tres días hábiles después de recibir la notificación requerida y la documentación médica de respaldo en un punto de decisión, o para precertificación, el proveedor de atención médica tratante puede continuar el curso del tratamiento hasta que proporcionemos dicha notificación. Tenga en cuenta que los requisitos de la revisión del punto de decisión y la precertificación no se aplican al tratamiento ni a las pruebas de diagnóstico realizados durante un servicio de atención de emergencia. MULTAS/COPAGOS En caso de que no se presenten las solicitudes de las revisiones del punto de decisión según se exige o no se proporcionen las conclusiones con aval clínico que respaldan la solicitud, el pago de sus facturas estará sujeto a un copago de multa de cincuenta (50) por ciento, aun si se determina que los servicios son médicamente necesarios. Este copago debe sumarse a todo deducible o copago requerido según la cobertura de protección contra lesiones personales. En caso de que no se presenten las solicitudes de precertificación según se exige o no se proporcionen las conclusiones con aval clínico que respaldan la solicitud, el pago de sus facturas estará sujeto a un copago de multa de cincuenta (50) por ciento, aun si se determina que los servicios son médicamente necesarios. Este copago debe sumarse a todo deducible o copago requerido según la cobertura de protección contra lesiones personales. A LOS FINES DE LAS MULTAS/LOS COPAGOS ANTES MENCIONADOS Y TODOS LOS DEDUCIBLES, EL ORDEN DE APLICACIÓN SERÁ SISTEMÁTICAMENTE DE LA SIGUIENTE MANERA: LOS COPAGOS CONFORME AL PUNTO 11:3-4.4(d) DEL N.J.A.C. (FALTA DE SOLICITUD DE LA REVISIÓN DEL PUNTO DE DECISIÓN O DE LA REVISIÓN DE LA PRECERTIFICACIÓN), PUNTO 11:3-4.4(e) DEL N.J.A.C. (INCUMPLIMIENTO EN PROPORCIONAR INFORMACIÓN OPORTUNA ACERCA DE LAS LESIONES Y/O EL RECLAMO) Y EL PUNTO 11:3-4.4(f) DEL N.J.A.C (INCUMPLIMIENTO EN EL USO DE UN DIAGNÓSTICO APROBADO, EQUIPO MÉDICO DURABLE O UNA RED DE MEDICAMENTOS RECETADOS) DEBEN APLICARSE ANTES QUE OTROS COPAGOS O DEDUCIBLES, INCLUIDOS AQUELLOS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PUNTO 11:3-4.4 (a) Y (b) DEL N.J.A.C. (DEDUCIBLES Y COPAGOS ESTÁNDAR Y OPCIONALES).
REDES VOLUNTARIAS El proveedor de American Commerce Insurance Company, AUTO INJURY SOLUTIONS, estableció una red de proveedores preaprobados que pueden recomendarse como proveedores designados para las pruebas de diagnóstico; MRI, CT, CAT, potencial evocado somatosensitivo (SSEP), potencial evocado visual (VEP), potencial evocado auditivo del tallo cerebral (BAEP), potencial evocado del tallo cerebral (BEP), velocidad de conducción nerviosa (VCN) y estudio de reflejo H, electroencefalograma (EEG), electromiografía con aguja (EMG con aguja), equipo médico durable y medicamentos recetados que cuesten más de cincuenta dólares ($50.00). Se aplica una excepción del requisito de la red a cualquiera de las pruebas de electrodiagnóstico realizadas según el punto 11:3-4.5b1-3 cuando se realiza conjuntamente con una EMG con aguja llevada a cabo por el proveedor tratante. Los proveedores designados se aprueban a través de una Organización de Cuidado Administrado para la Compensación de los Trabajadores. Le recomendamos, sin obligación, que obtenga el servicio de referencia de uno de los proveedores preaprobados. Si utiliza un proveedor preaprobado de una de estas redes para obtener los servicios o materiales médicamente necesarios, se le reembolsarán los gastos ocasionados por esos materiales y servicios según se indica en los términos de su póliza de seguro del automóvil. Si opta por utilizar un proveedor que no forma parte de estas redes preaprobadas, se proporcionará el reembolso por los gastos ocasionados por los servicios o materiales médicamente necesarios, pero sólo hasta el setenta por ciento del monto que sea el menor de los que se detallan a continuación: (1) el cargo u honorario establecido en el punto 11:3-29 del N.J.A.C. o (2) el cargo u honorario razonable y habitual del proveedor que no pertenece a la red. Es posible acceder a las redes a través de la remisión de la enfermera a cargo del caso. También puede comunicarse con Atlantic Imaging Group (pruebas de diagnóstico) llamando al 888-340-5850 o con Progressive Medical (equipo médico durable y medicamentos recetados) al 800-777-3574. A LOS FINES DE LAS MULTAS/LOS COPAGOS ANTES MENCIONADOS Y TODOS LOS DEDUCIBLES, EL ORDEN DE APLICACIÓN SERÁ SISTEMÁTICAMENTE DE LA SIGUIENTE MANERA: LOS COPAGOS CONFORME AL PUNTO 11:3-4.4(d) DEL N.J.A.C. (FALTA DE SOLICITUD DE LA REVISIÓN DEL PUNTO DE DECISIÓN O DE LA REVISIÓN DE LA PRECERTIFICACIÓN), PUNTO 11:3-4.4(e) DEL N.J.A.C. (INCUMPLIMIENTO EN PROPORCIONAR INFORMACIÓN OPORTUNA ACERCA DE LAS LESIONES Y/O EL RECLAMO) Y EL PUNTO 11:3-4.4(f) DEL N.J.A.C (INCUMPLIMIENTO EN EL USO DE UN DIAGNÓSTICO APROBADO, EQUIPO MÉDICO DURABLE O UNA RED DE MEDICAMENTOS RECETADOS) DEBEN APLICARSE ANTES QUE OTROS COPAGOS O DEDUCIBLES, INCLUIDOS AQUELLOS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PUNTO 11:3-4.4 (a) Y (b) DEL N.J.A.C. (DEDUCIBLES Y COPAGOS ESTÁNDAR Y OPCIONALES). AIS dispone de redes de PPO que incluyen proveedores de todas las especialidades, hospitales, centros para pacientes ambulatorios y centros de atención de urgencia en todo el estado. La enfermera a cargo del caso puede proporcionar la lista vigente de la red de PPO. El uso de estas redes es estrictamente voluntario, y la persona lesionada siempre elige a su
proveedor de atención médica. Las redes de PPO se proporcionan como servicio para aquellas personas que no tienen un proveedor de atención médica preferido, ya que se les brinda una lista de proveedores recomendados entre los cuales puedan seleccionar al suyo. Las redes incluyen a CHN Solutions y Focus NJ Chiropractic. REQUISITO DE NOTIFICACIÓN INICIAL Y PERIÓDICA Es posible que American Commerce Insurance Company solicite al asegurado que notifique e informe a la compañía acerca de las lesiones y el reclamo tan pronto como sea posible luego del accidente y, después, de manera periódica. Esto puede incluir la producción de información relacionada con los datos del accidente, la naturaleza y la causa de la lesión, el diagnóstico y el tratamiento anticipado. Si esta información no se suministra según se requiere, American Commerce Insurance Company puede imponer un copago adicional como multa, el cual no será mayor que: a) el veinticinco por ciento (25%) en caso de que se la reciba 30 días o más después del accidente; o b) el cincuenta por ciento (50%) en caso de que se la reciba 60 días o más después del accidente. PROCESO DE APELACIONES INTERNAS Si una solicitud de revisión del punto de decisión o una solicitud para precertificar cualquier tratamiento médico, prueba, equipo médico durable o medicamentos recetados se recomiendan como no necesarias desde el punto de vista médico o como una certificación modificada/parcial, o hay algún problema relacionado con el pago o el procesamiento de la factura, usted puede apelar dicha decisión. Para acceder al proceso de apelaciones internas, debe notificar a AIS en el plazo de catorce (14) días calendario a partir de la denegación. Se debe informar por escrito a la enfermera a cargo del caso acerca de la apelación, y se debe incluir la documentación de respaldo y las razones de la apelación. No se aceptará como solicitud de la apelación la presentación de información idéntica a la documentación presentada inicialmente como respaldo de la primera solicitud. Se realizará una apelación estándar de revisión de un proveedor de atención médica en un plazo de catorce (14) días calendario. Se puede realizar una apelación expeditiva en un plazo de tres (3) días hábiles. La enfermera a cargo del caso determina el proceso de apelación correspondiente en función de la necesidad médica. Las apelaciones deben presentarse ante AUTO INJURY SOLUTIONS, P.O. Box 5038, Woodbridge, NJ 07095. También puede enviarlas por fax al (732) 734-2546 O POR INTERNET EN WWW.AUTOINJURYSOLUTIONS.COM. En caso de que no sea posible resolver el asunto a través del proceso de apelaciones internas, cualquiera de las partes puede apelar a una Organización de Resolución Alternativa de Disputas según se estipula en el punto 11:3-5 del N.J.A.C. Según las condiciones de cesión de beneficios de American Commerce Insurance Company, se requiere que el proveedor que ha aceptado la cesión de beneficios utilice el proceso de apelaciones internas para tales asuntos, antes de presentar una demanda para la resolución alternativa de disputas.
CESIÓN DE BENEFICIOS Se prohíbe la cesión de los derechos de un asegurado designado o una persona lesionada elegible para recibir beneficios de tratamiento, equipo médico durable, pruebas u otros servicios médicamente necesarios, excepto a favor de un proveedor de atención médica con licencia que acepte: a. cumplir totalmente con el plan de revisión del punto de decisión de American Commerce Insurance Company, incluidos los requisitos de precertificación; b. cumplir con los términos y las condiciones de la póliza de American Commerce Insurance Company; c. proporcionar registros médicos completos y legibles u otra información pertinente cuando nosotros lo solicitemos; d. utilizar el proceso de apelaciones internas que será una condición precedente para la presentación de una demanda para la resolución alternativa de disputas para cualquier asunto relacionado con el pago y el procesamiento de facturas, solicitudes de revisión del punto de decisión o solicitudes de precertificación; e. presentar las disputas para su resolución alternativa conforme al punto 11:3 del N.J.A.C.; f. prestar declaración o responder a interrogatorios bajo juramento según se estime razonable y necesario. Si el proveedor de atención médica no cumple con todos los requisitos mencionados anteriormente, toda cesión de beneficios anterior según la política de American Commerce Insurance Company de Nueva Jersey carecerá de fuerza legal. En caso de que el proveedor acepte el pago directo de beneficios, se requiere que éste exima de responsabilidad al asegurado y a American Commerce Insurance Company por toda reducción del pago por los servicios causada por el incumplimiento del proveedor de los términos de la póliza del asegurado. EXÁMENES MÉDICOS Si así lo decidimos, podemos solicitar un examen médico independiente (IME, por sus siglas en inglés) a fin de determinar la necesidad médica de pruebas o tratamientos futuros. La cita tendrá lugar en un plazo de siete (7) días calendario a partir de la recepción de la notificación que indica que se necesita un IME, a menos que la persona perjudicada acepte prolongar el período. El IME estará a cargo de un proveedor que practique la misma disciplina que el proveedor tratante y cuando se así se lo soliciten, la persona lesionada debe proporcionar los registros médicos y demás datos pertinentes al proveedor que realiza el IME. El IME se llevará a cabo en un lugar razonablemente conveniente para el asegurado y/o la persona lesionada elegible. En el plazo de los tres días hábiles posteriores al examen se notificará a la persona lesionada y al proveedor si recibirán el reembolso de los gastos ocasionados por tratamientos adicionales. La persona lesionada o su representante pueden solicitar una copia de todo informe por escrito elaborado junto con cualquier examen físico que solicitemos. Si hubiera más de una ausencia injustificada al examen programado, se le enviará inmediatamente una
notificación al asegurado designado y/o a la persona lesionada elegible, al abogado, si lo hubiera, y a todos los proveedores de atención médica que proporcionen tratamiento para el diagnóstico (y los diagnósticos relacionados) que se incluyen en el formulario con el plan de tratamiento del médico a cargo. Mediante la notificación se informará a las partes que todo tratamiento, prueba de diagnóstico, equipo médico durable o medicamento recetado que se indique en el futuro para el diagnóstico (y los diagnósticos relacionados) incluidos en el formulario con el plan de tratamiento del médico a cargo no serán reembolsables como consecuencia del incumplimiento del plan. Excepto en casos de cirugía, los procedimientos que se lleven a cabo en centros de cirugía ambulatoria y los procedimientos dentales invasivos, es posible continuar el tratamiento mientras se programa el examen médico independiente (IME) y hasta que los resultados estén disponibles. Sin embargo, se reembolsarán los gastos ocasionados por los tratamientos médicamente necesarios relacionados con el accidente de tránsito únicamente. Atentamente, Nombre de la enfermera a cargo del caso Número de teléfono y extensión de la enfermera a cargo del caso