Trauma grave de tórax

Trauma grave de tórax Semestre Politrauma Junio 2017 Dr. Siul Salisbury Dr. Martín Angulo martin.angulo@hc.edu.uy

Introducción Elevada incidencia, causa frecuente de ingreso hospitalario. Elevada morbi-mortalidad. Responsable del 25% de muertes por trauma, contribuye en otro 25-50%. ü Lesiones complejas ü Insuficiencia respiratoria ü Hipoxemia ü Respuesta inflamatoria Calhoon & Trinkle. Chest Surg Clin North Am 1997. Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Introducción Asociación lesional frecuente: politraumatizados. Manifestación: insuficiencia respiratoria compromiso hemodinámico manifestaciones en diferido Gran dinamismo en las primeras horas. Tratamiento complejo. Mayoría se resuelve con tratamiento médico o medidas quirúrgicas menores (<20% requiere toracotomía). Calhoon & Trinkle. Chest Surg Clin North Am 1997. Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Epidemiología Traumatismo frecuente. Asociación frecuente con otros traumatismos.

Epidemiología 515 pacientes 84% asoció lesiones extratorácicas. Shorr et al. Ann Surg 1987.

Epidemiología 1772 pacientes. 45% asoció lesiones extratorácicas. 44% siniestros de tránsito (63% en menores de 40 años). Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2008.

Epidemiología 66 pacientes. 49% de los pacientes politraumatizados presentaron trauma de tórax. França et al. Rev Méd Urug 2016.

Epidemiología 66 pacientes. 49% de los pacientes politraumatizados presentaron trauma de tórax. França et al. Rev Méd Urug 2016.

Clasificación Cerrados Penetrantes Leves Moderados Graves Puros - Politraumatismos

Trauma penetrante

Trauma penetrante Menos frecuente que el cerrado (10%). Arma de fuego / Arma blanca / Otros Manifestaciones: Insuficiencia respiratoria Shock - hipovolémico (hemorragia) - cardiogénico (lesión cardíaca) - obstructivo (tamponamiento, neumotórax) Estabilidad transitoria, rápido deterioro. Beattie et al. Surgery 2014. Bastos et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.

Trauma penetrante Hunt et al. Injury 2006.

Trauma penetrante Herida paraesternal (o proyección posterior): asumir lesión cardiopericárdica. Arma blanca: extracción bajo visión directa en BQ. Beattie et al. Surgery 2014. Bastos et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.

Trauma penetrante Diagnóstico imagenológico RxTx TAC Ecografía Dependiendo de la estabilidad del paciente Tratamiento Drenaje de tórax Toracotomía Emergencia Urgencia Electiva Beattie et al. Surgery 2014. Bastos et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.

Toracotomía de emergencia Hunt et al. Injury 2006.

Toracotomía de emergencia Burlew et al. J Trauma Acute Care Surg 2012.

Trauma cerrado

Trauma cerrado Mayor frecuencia (90%). Mecanismo: compresión, aceleración-desaceleración. Siniestros de tránsito / Caídas / Aplastamiento Alto porcentaje de asociación con otras lesiones. Megatrauma: 1ª y 2ª costillas esternón arcos costales posteriores escápula canal raquídeo

Trauma cerrado La ausencia de fracturas no descarta la existencia de otras lesiones graves. 515 pacientes, sin fracturas óseas: 47% de lesiones aórticas 44% de rupturas diafragmáticas 50% de lesiones traqueobronquiales 61% de contusiones cardíacas Shorr et al. Ann Surg 1987.

Trauma cerrado Traumatismos graves de la pared torácica: riesgo vital -volet costal -destrucción total de la pared Otras lesiones del continente -raquis -escápula -esternón -diafragma Lesiones del contenido -pleuropulmonar: pulmonares ocupación pleural -mediastinales: corazón y grandes vasos esófago

Trauma cerrado Hunt et al. Injury 2006.

Enfisema subcutáneo Sospechar lesiones potencialmente fatales: ü Neumotórax ü Laceración pulmonar ü Lesión laringo-traqueo-bronquial ü Lesión esofágica Puede existir asociado a fracturas costales en ausencia de neumotórax.

Fracturas costales Lesión ósea más frecuente. Impacto antero-posterior o lateral. Interfiere con ventilación (dolor, alt. mecánica) y puede lesionar tejido subyacente: Costillas superiores (vasos, nervios, vía aero-digestiva) Costillas medias (pleura, pulmón) Costillas inferiores (trauma tóraco-abdominal) Pérdida de sangre (150 ml c/u). Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Fracturas costales Cantidad y bilateralidad de las fracturas asocia: ü Lesiones extratorácicas ü Complicaciones ü Mortalidad Complicaciones: ü Contusión pulmonar ü Dolor ü Atelectasias ü Infección pulmonar ü Insuficiencia respiratoria Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Fracturas costales Tratamiento: Analgesia ü Adecuada ventilación ü Tos eficaz ü Fisioterapia respiratoria ü Analgesia multimodal: combinación de vías de administración, drogas y mecanismos de acción. ü Adaptado a cada paciente y centro. Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Fracturas costales Analgésicos sistémicos ü Opioides ü No opioides Técnicas anestésicas regionales ü Analgesia epidural (gold standard) ü Bloqueo paravertebral ü Bloqueo nervio intercostal ü Bloqueo intrapleural

Fracturas costales Analgesia epidural ü Mejora función pulmonar y dinámica ventilatoria ü Menor riesgo de neumonía nosocomial ü Menor tiempo de AVM ü Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales Indicación: ü Pacientes con VNI para prevenir IOT ü Pacientes en desvinculación de AVMI Bulger et al. Surgery 2004. Moon et al. Ann Surg 1999. Bouzat et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017.

Fracturas costales Analgesia epidural ü Mejora función pulmonar y dinámica ventilatoria ü Menor riesgo de neumonía nosocomial ü Menor tiempo de AVM ü Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales Complicaciones: ü Hematomas epidurales ü Abscesos ü Migración del catéter Bulger et al. Surgery 2004. Moon et al. Ann Surg 1999. Bouzat et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017.

Fracturas costales Analgesia epidural ü Mejora función pulmonar y dinámica ventilatoria ü Menor riesgo de neumonía nosocomial ü Menor tiempo de AVM ü Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales Efectos adversos: ü Hipotensión arterial ü Depresión respiratoria ü Náuseas, vómitos ü Retención urinaria Bulger et al. Surgery 2004. Moon et al. Ann Surg 1999. Bouzat et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017.

Fracturas costales Analgesia epidural ü Mejora función pulmonar y dinámica ventilatoria ü Menor riesgo de neumonía nosocomial ü Menor tiempo de AVM ü Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales Contraindicaciones: ü Hipertensión endocraneana ü Traumaraquimedular ü Alt. hemostáticas no corregidas ü Infección del sitio de inserción Bulger et al. Surgery 2004. Moon et al. Ann Surg 1999. Bouzat et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017.

Fracturas costales Bloqueo paravertebral ü Similar poder de analgesia que epidural con menos efectos adversos. ü Colocación directa durante cirugía. ü Baja tasa de complicaciones. ü Menor incidencia de hipotensión arterial. ü Menor requerimiento de controles. ü Mantiene sensibilidad vesical. ü Menor falla terapéutica. Karmakar. Anesthesiology 2001. Ding et al. PLoS One 2014. Bouzat et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017.

Tórax inestable (volet costal) Infrecuente (1,5-10% de traumatismos torácicos). Grave (mortalidad 12-33%). Fractura doble de 2 o más arcos costales: segmento incompetente de la pared torácica que interfiere con la ventilación. Anterior Lateral Posterior / Unilateral Bilateral Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Tórax inestable (volet costal) Diagnóstico: ü Dolor ü Movimiento paradojal ü Insuficiencia respiratoria Gravedad: contusión pulmonar subyacente y lesiones asociadas. Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Tórax inestable (volet costal) Tratamiento: ü Analgesia ü AVM Fijación interna ü AVMI / VNI ü Tratamiento quirúrgico Karmy-Jones & Jurkovich. Curr Probl Surg 2004. Freixinet et al. Arch Bronconeumol 2011.

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable Indicación / contraindicaciones Beneficios / Riesgos Restauración precoz de la integridad y funcionalidad de la pared torácica. Fijación precoz / Tardía : oportunidad

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable 37 pacientes. Menor incidencia de NAV. Menor estadía en UCI. Menores costos. Mayor recuperación de CVF al mes. Mayor reinserción laboral a los 6 meses. Tanaka et al. J Trauma 2002.

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable 40 pacientes. Menor incidencia de NAV. Más días libres de AVM. Menor estadía en UCI. Mejor función pulmonar a los 2 meses. Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005.

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable 46 pacientes. Menor estadía en UCI. Menor requerimiento de VNI post-extubación. Sin diferencia en espirometría (3 meses) o calidad de vida (6 meses). Marasco et al. J Am Coll Surg 2013.

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable 753 pacientes (11 trabajos). Menor incidencia de NAV. Menos días de AVM. Menor estadía en UCI. Menor mortalidad. Menor riesgo de sepsis, traqueostomía y deformidades parietales. Slobogean et al. J Am Coll Surg 2013.

Tratamiento quirúrgico del tórax inestable 123 pacientes (3 ECA). Múltiples beneficios con tratamiento quirúrgico vs. tratamiento conservador. Efecto sobre mortalidad permanece inconcluso. Schuurmans et al. Eur J Trauma Emerg Surg 2017.

Tipos de fijación

Fractura esternal y escapular Poco frecuentes. Gran energía cinética. Asociación lesional: mediastino anterior, cintura escapular, columna cervical, lesiones extra-torácicas.

Trauma raquimedular dorsal Gran energía cinética. Predominan en sector tóraco-lumbar. Frecuente compromiso medular (85%). Alto índice de sospecha.

Lesiones diafragmáticas Baja incidencia (más frecuentes en trauma penetrante). Dificultad diagnóstica, elevado índice de sospecha. Manifestación: aguda crónica complicaciones evolutivas (obstrucción). RxTx: ü Burbujas gaseosas o SNG en hemitórax ü Borramiento del contorno diafragmático ü Elevación de hemidiafragma ü Desplazamiento contralateral del mediastino en ausencia de neumotórax

Lesiones diafragmáticas Otros estudios imagenológicos: TAC, RNM, ecografía. Tratamiento: ü Conservador o quirúrgico. ü Oportunidad. ü Abordaje.

Ocupación pleural traumática Hemotórax Neumotórax Hemo-neumotórax Quilotórax Ocupación por vísceras abdominales

Hemotórax Más frecuente en trauma penetrante. Fuente de sangrado: parietal (vasos intercostales, mamarios o diafragmáticos) o visceral (pulmón). Manifestación: ü Ocupación pleural ü Insuficiencia respiratoria ü Compromiso hemodinámico

Hemotórax Tratamiento: ü Drenaje pleural ü Reexpansión pulmonar ü Evitar complicaciones (hemotórax residual, empiema, fibro-tórax, atrapamiento pulmonar). ü Colocación de 2 drenaje de tórax ü Videotoracoscopía ü Toracotomía

Neumotórax Trauma penetrante o cerrado. Parcial Total / Uni Bilateral / Notmo Hipertensivo Mecanismo: laceración pulmonar por fractura costal, barotrauma, lesión traqueobronquial, lesión esofágica, trauma abierto. Diagnóstico: clínico RxTx TAC Ecografía

Neumotórax Tratamiento: ü Drenaje pleural ü Reexpansión pulmonar ü Evitar complicaciones ü Emergencia: ü Neumotórax bilateral ü Neumotórax hipertensivo ü Traumatopnea ü Paciente en AVM: conceptualmente todos requieren evacuación.

Quilotórax Infrecuente. Mecanismo: lesión del conducto torácico. Presentación en diferido. Manifestaciones: ü Ocupación pleural ü Expoliación linfática Tratamiento: ü Drenaje pleural ü Soporte nutricional con abstención de TGCL ü Ligadura del conducto torácico

Indicaciones de toracotomía de urgencia Inestabilidad hemodinámica con ü Sangrado intratorácico activo a través de drenaje de tórax, en ausencia de otra causa ü Sangrado inicial > 1500 ml y > 200 ml/h durante la 1ª hora ü Sangrado > 200 ml/h durante 3 horas consecutivas Bouzat et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2017.

Toracotomía de emergencia Hunt et al. Injury 2006.

Toracotomía de emergencia Burlew et al. J Trauma Acute Care Surg 2012.

Neumomediastino y neumopericardio Sospechar lesiones potencialmente fatales: ü Lesión de vía aérea ü Lesión pulmonar ü Lesión esofágica

Injurias traqueobronquiales Grupo heterogéneo de lesiones Megatraumas Alta mortalidad: 30-80% fallecen en la escena Localización intra o extratorácica (80% a 2,5 cm carina) Mecanismos: ü Lesiones penetrantes ü Compresión con glotis cerrada ü Barotrauma ü Desaceleración brusca

Injurias traqueobronquiales Manifestaciones clínicas ü Insuficiencia respiratoria ü Neumotórax ü Enfisema subcutáneo ü Neumomediastino ü Hemoptisis ü Estridor, alt. voz ü Fuga aérea persistente Lesiones asociadas: esófago, grandes vasos, estructuras nerviosas, otras.

Injurias traqueobronquiales Diagnóstico ü RxTx (pulmón caído) ü TAC ü FBC: procedimiento de elección Tratamiento: conservador o quirúrgico. Complicaciones tardías: ü Estenosis ü Bronquiectasias ü Infecciones pulmonares recurrentes

Lesiones esofágicas Poco frecuentes. Mayor incidenciaen traumatismos penetrantes, principalmente cuello. Diagnóstico precoz fundamental, puede ser dificultoso. Alto índice de sospecha. Manifestaciones: ü Dolor ü Neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo Estudios complementarios: RxTx FGC TAC Tratamiento quirúrgico precoz (24 hs): mortalidad 20% vs. 60%.

Contusión pulmonar Lesión pulmonar más frecuente. Extravasación de sangre al espacio intersticial y alveolar por lesión de la membrana alvéolo-capilar. Mecanismo lesional: ü Impacto directo ü Respuesta inflamatoria local ü AVM ü Infección Patrón evolutivo dinámico en los primeros días.

Contusión pulmonar Horst et al. Sci Rep 2016.

Contusión pulmonar TAC: estudio de elección. No hay relación entre lesión parietal con la extensión y severidad de la contusión pulmonar. El tejido comprometido se relaciona con la necesidad de ARM. Alteración fisiopatológica: ü disminución CRF ü shunt intrapulmonar, alteración V/Q ü aumento de la RVP

Laceración y hematoma pulmonar Laceración ü Rotura del parénquima con hemorragia alveolar. ü Tratamiento: reexpansión pulmonar, toracotomía. Hematoma ü Sangrado parenquimatoso evolucionado. ü Riesgo de infección. ü Reabsorción en 3-4 semanas.

Contusión pulmonar Tratamiento de sostén de la insuficiencia respiratoria: AVMI vs. VNI. De elección VNI: menor morbi-mortalidad. IOT y AVMI de no responder precozmente. ü Estrategia protectiva: Vc 6-8 ml/kg (peso ideal) y PPl < 30 cmh 2 O. ü Patología asimétrica: riesgo de hiperinsuflación y colapso (intubación selectiva). ü Fístula broncopleural. Reposición hidroelectrolítica: evitar sobrehidratación. Chiumello et al. Intensive Care Med 2013.

SDRA Post-traumático Incidencia 8 37% Mortalidad 16 29% Mayor estadía UCI Hospitalaria Mayores costos Daurat et al. Injury 2016. Leblanc et al. Intensive Care Med 2014.

Consideraciones finales Prevención. Manejo con equipo multidisciplinario. Fundamental adecuado control del dolor. Fisioterapia respiratoria. Secuelas.

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