De la Iglesia F: Efectos dentales y esqueléticos de la aparatología funcional 145 Rev Esp Ortod 2007;37:145-9 Efectos dentales y esqueléticos de la aparatología funcional Fernando de la Iglesia Revista de revistas Tratamiento de las maloclusiones de Clase II división 1 en pacientes jóvenes y adultos con aparatología de Hersbt/multibrackets. Estudio cefalométrico prospectivo de pacientes tratados consecutivamente Herbst/multibracket appliance treatment of Class II division 1 malocclusions in early and late adulthood. A prospective cephalometric study of consecutively treated subjects Ruf S, Pancherz H Eur J Orthod 2006;28(4):352-60 El objetivo de este estudio es el de evaluar los efectos esqueléticos, dentales y sobre el perfil facial que acontecen en los pacientes jóvenes y adultos con maloclusión de Clase II división 1 tratados con aparatología de Hersbt/multibrackets. Sujetos y métodos El estudio se realizó sobre una muestra de 23 pacientes con maloclusión de Clase II división 1 consecutivamente tratados con aparatología de Hersbt/multibrackets. La media de edad de los pacientes era de 21,9 años, con un rango que oscilaba desde los 15,7-44,4 años. Todos los pacientes finalizaron el tratamiento de ortodoncia con una oclusión de Clase I y una correcta sobremordida y resalte en un tiempo medio de tratamiento de 22 meses (Herbst 9 meses, multibrackets 13 meses). Se realizaron telerradiografías laterales de cráneo inmediatamente antes de iniciar el tratamiento (T1), después de la fase de Herbst (T2) y directamente después de la fase de multibrackets (T3). Se evaluaron utilizando las variables cefalométricas estándar, los cambios sagitales y verticales del maxilar y de la mandíbula, la sobremordida, la altura y convexidad facial y la posición de los labios. Como grupo control se utilizaron las cefalometrías de los estándares de crecimiento de Bhatia y Leighton (1993). Correspondencia: Fernando de la Iglesia E-mail: fdelaiglesia@terra.es Cambios sagitales Ortodoncista de práctica exclusiva. Profesor Asociado. Universidad Internacional de Catalunya F. de la Iglesia La posición sagital del maxilar (SNA) no se vio afectada por el tratamiento comparando las telerradiografías laterales de cráneo en T1 y T3. Las variables mandibulares de SNB y SNPg mostraron un incremento estadísticamente significativo al final del tratamiento (T3) con la correspondiente disminución del valor ANB, ANPg y Wits. En un 70% de los pacientes se observó un incremento del ángulo SNB y en el 30% restante no se observó cambio alguno. los valores sagitales en T3 se vieron afectados por el tratamiento de Herbst/multibrackets. Cambios verticales Durante la fase de Herbst (T1) no se observaron cambios verticales estadísticamente significativos. Al final del tratamiento (T3) sí se observó una reducción estadísticamente significativa del plano mandibular. los valores verticales se vieron afectados por el tratamiento de Herbst/multibrackets. 83
146 Rev Esp Ortod 2007:37 Sobremordida La sobremordida disminuyó de forma significativa en la fase de Herbst (T1) y aumentó en la fase multibrackets (T2), aunque finalmente en T3 se observó una reducción de 2,48 mm. la sobremordida disminuyó con el tratamiento de Herbst/ multibrackets, mientras que en el grupo de crecimiento estándar la sobremordida aumentó ligeramente. Altura facial La altura facial anterior y posterior aumentaron al final del tratamiento (T3) de forma estadísticamente significativa. Comparando los resultados con los parámetros estándar de crecimiento, sólo la altura facial posterior se vio afectada por el tratamiento de Herbst/multibrackets, puesto que aumentó más de lo que lo hizo el grupo de crecimiento estandar. Convexidad facial Hubo una reducción tanto de la convexidad facial de tejidos blandos como de tejidos duros al final del tratamiento (T3) estadísticamente significativo. La mayor reducción se observó en la convexidad facial de los tejidos blandos excluyendo la nariz, y estos cambios se observaron en el 91% de los pacientes. todos los valores de la convexidad facial se vieron afectados por el tratamiento de Herbst/multibrackets. Posición de los labios Se observó que la posición del labio superior a la línea E de Rickets mostró cambios estadísticamente significativos, volviéndose más retrusivo al final del tratamiento (T3). los labios tanto superior como inferior se retruyeron lige- ramente por el tratamiento de Herbst/multibrackets, mientras que en el grupo de crecimiento estándar los labios se volvieron más protrusivos. Mecanismos de corrección del resalte El resalte disminuyó de forma estadísticamente significativa en el periodo de Herbst y aumentó discretamente en la fase de multibrackets, siendo el resultado final (T3) una disminución media de 6,75 mm. Un 87% de la corrección del resalte fue dental y un 13% esquelético. Mecanismos de corrección de la Clase II Durante la fase de Herbst, se obtuvo una Clase I o una Clase I sobrecorregida. En la fase multibrackets hubo una ligera recidiva, manteniéndose en todos los casos una Clase I molar. Un 78% de la corrección de la clase molar fue dental y un 22% esquelética. Si se comparan los resultados obtenidos con la aparatología de Herbst en este estudio de pacientes jóvenes y adultos, con la misma aparatología en pacientes adolescentes, se observa cómo los resultados de este estudio son más pobres que los observados en pacientes puberales. Esto se debe a que el crecimiento condilar sagital es mayor cuando el paciente es tratado cerca del periodo de pico de crecimiento. Las Clases II discretas en pacientes adultos pueden ser tratadas ortodóncicamente, mientras que las discrepancias de Clase II graves son tratadas con cirugía ortognática. La aparatología de Herbst es un posible tratamiento para los casos que se encuentran en el límite de una Clase II moderada o grave. El tratamiento con Herbst/multibrackets de una maloclusión de Clase II división 1 afecta a todos los parámetros mandibulares favorablemente y reduce las convexidades faciales tanto de los tejidos blandos como de los duros. Efectos del tratamiento con aparatología de Herbst y arco de canto: un estudio cefalométrico y tomográfico Treatment effects of the edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation Van Laecken R, Martin CA, Dischinger T, Razmus T, Ngan P Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;130(5):582-93 El objetivo de este estudio es describir los cambios esqueléticos y dentales acontecidos en pacientes tratados con aparatología de Herbst y arco de canto, además de valorar los cambios del cóndilo respecto a la fosa glenoidea utilizando tomografías axiales corregidas. La muestra inicial para el estudio fue de 52 pacientes, pero únicamente se incluyeron los 32 pacientes que habían finalizado el tratamiento con aparatología de Herbst y arco de canto hacía 16 meses. La edad media al inicio de tratamiento era de 10,6 ± 1,7 años para las chicas y 9,9 ± 1,5 años para los chicos. El tiempo de tratamiento medio con aparatología de Herbst fue de 8 ± 1,8 meses. Se realizaron telerradiografías laterales de cráneo antes de iniciar el tratamiento (T1), inmediatamente después del tratamiento con aparatología de Herbst (T2) y 16 meses después de haber retirado el aparato de Herbst (T3). Las tomografías axiales corregidas se tomaron en T1 y T2 para valorar los cambios del cóndilo respecto a la fosa glenoidea. El grupo control consistió en una serie de radiografías cefalométricas de 32 sujetos (16 pacientes de sexo femenino y 16 de sexo masculino) sin historial de tratamiento ortodóncico del grupo de estudio Bolton-Brush. Los pacientes en dentición mixta recibieron un tratamiento adicional de 2 4 con arco de canto y torque de 10 en incisivos inferiores evitando una excesiva proinclinación. Los pacientes en dentición permanente fueron tratados con brackets de arco de canto en todos los dientes. Tras 8 meses de tratamiento con aparatología de Herbst, la relación incisal fue sobrecorregida a borde a borde y mejoró 8,4 mm 84
De la Iglesia F: Efectos dentales y esqueléticos de la aparatología funcional 147 comparado con el grupo control. El punto A del maxilar se desplazó hacia atrás 1,4 mm y la mandíbula se desplazó hacia delante 1,7 mm. Los incisivos maxilares se lingualizaron 1,7 mm y los incisivos inferiores se proinclinaron 3,6 mm. Los molares fueron sobrecorregidos a una Clase III con un cambio de 7,2 mm comparándolo con el grupo control. La mandíbula se desplazó hacia abajo y adelante. A pesar de esto, el cóndilo únicamente mostró 0,2 mm de avance en la fosa glenoidea. Dieciseis meses después de haber retirado la aparatología de Herbst, los molares habían recidivado a una Clase I con un desplazamiento final de 2,4 mm respecto al grupo control. El cambio final en el resalte fue de 2,7 mm. El crecimiento maxilar fue frenado 1,3 mm y el avance mandibular fue de 1,0 mm. Los incisivos maxilares volvieron a la posición del inicio del tratamiento y los incisivos inferiores se vestibulizaron 0,3 mm. El resalte se corrigió con los cambios esqueléticos en un 85% y en un 15% con los cambios dentales. La combinación de la inhibición del crecimiento maxilar junto con el efecto mandibular del aparato de Herbst mejoró el resalte, la relación molar y la relación entre el maxilar y la mandíbula. La mayor parte de la corrección de la maloclusión de Clase II se debe a la restricción del crecimiento maxilar y a los efectos dentales provocados con el aparato de Herbst. Los efectos dentales mínimos observados a los 16 meses tras la retirada del aparato de Herbst responden a un gran control del torque de los dientes anteriores, con las brackets de arco de canto, que minimizaron la proinclinación de los incisivos inferiores y la retroinclinación de los superiores. En este estudio también se muestra cómo la posición del cóndilo mandibular es muy similar antes de iniciar el tratamiento con aparatología de Herbst como al final del tratamiento. El cóndilo únicamente se desplazó 0,2 mm dentro de la fosa glenoidea. La relación de Clase I obtenida con la aparatología de Herbst sugiere, por lo tanto, que la fosa glenoidea se desplaza hacia abajo y adelante por aposición ósea con la aparatología de Herbst, en lugar de hacia abajo y hacia atrás como ocurre con el crecimiento en el grupo control. La corrección de la maloclusión de Clase II con aparatología de Herbst es gracias básicamente a la restricción del crecimiento maxilar y a los efectos dentales provocados con el aparato de Herbst, que pueden ser minimizados con aparatología de arco de canto. El movimiento hacia abajo y adelante de la mandíbula con mínimos cambios en la posición de los cóndilos dentro de la fosa sugiere una combinación de crecimiento condilar y remodelación de la fosa glenoidea con el tratamiento. Efectos dentoesqueléticos y cambios efectivos temporomandibulares, maxilares y del mentón en pacientes que han respondido bien y mal al tratamiento con el activador de Van Beek Dentoskeletal effects and effective temporomandibular joint, maxilla and chin changes in good and bad responders to Van Beek activator treatment Ruf S, Bendeus M, Pancherz H, Hägg U Angle Orthod 2007;77(1):64-72 El objetivo de este artículo es el de analizar y comparar los efectos dentoesqueléticos y cambios efectivos temporomandibulares, maxilares y del mentón en pacientes que han respondido bien y mal al tratamiento con el activador de Van Beek. El estudio se realizó sobre una muestra de 20 pacientes consecutivos con maloclusión de Clase II división 1 tratados con el activador de Van Beek. Los criterios de selección fueron pacientes en dentición mixta, correcta formas de arcada, con una Clase II esquelética moderada (ANB = 4,5-8 ), un plano mandibular menor de 39 y no haber recibido tratamiento de ortodoncia previo. Se instruyó a los pacientes para que el aparato de Van Beek fuese llevado entre 10-12 h/d. Se valoró la colaboración del paciente a los 2 meses. Cuatro de los pacientes llevaron la aparatología menos horas de las estipuladas y fueron excluidos del estudio. Se realizaron telerradiografías laterales de cráneo 6 meses antes de iniciar el tratamiento (T0), al iniciar el tratamiento (T1) y al año de haberlo iniciado (T2). Una reducción en el resalte de 4 mm observado en las radiografías en T2 sirvió para clasificar a los pacientes en buena o mala respuesta al tratamiento. Ocho de los pacientes respondieron bien al tratamiento (grupo B) y ocho mal (grupo M). Los cambios observados desde T0-T1 fueron considerados como crecimiento natural del individuo y desde T1-T2 como los cambios por la utilización del activador. Se valoraron los cambios dentales y esqueléticos en T0, T1 y T2. En T0 y en T1 tanto el grupo de B como M presentaban unas características cefalométricas similares, excepto por el grupo M que presentaba una mandíbula y un maxilar más retrognático. Tras el tratamiento con el activador (T2) el grupo B presentó un resalte menor y una mejor relación molar que el grupo M. El grupo B presentó una retroinclinación de los incisivos superiores, distalización de los molares superiores, proinclinación de los incisivos inferiores y mesialización de los molares inferiores. No se observaron cambios dentales en el grupo M. En el grupo B el resalte y la relación molar se corrigió gracias a los cambios esqueléticos y dentales de las dos arcadas, mientras que en el grupo M únicamente se observaron cambios en el crecimiento mandibular. Los cambios esqueléticos fueron similares en ambos grupos, y la corrección del resalte y relación molar fueron la consecuencia de los cambios dentales. Los cambios efectivos temporomandibulares fueron similares en ambos grupos en términos de cantidad y dirección, siendo discretamente mayor en sentido vertical en el grupo M. 85
148 Rev Esp Ortod 2007:37 La dirección de los cambios en la posición del mentón antes de iniciar el tratamiento fue diferente en ambos grupos. En el grupo B se observó cómo el punto Pg descendió más verticalmente que horizontalmente hacia delante comparándolo con el grupo M. Al año de haber iniciado el tratamiento, no se observaron cambios estadísticamente significativos entre los dos grupos. La posición del maxilar no cambió de forma estadísticamente significativa en ninguno de los periodos de observación ni de los grupos. Sí se observó un crecimiento más vertical que horizontal del punto A y Pg en el grupo B que en el grupo M. La línea oclusal inicial rotó anteriormente en ambos grupos. Se observaron cambios estadísticamente significativos antes del tratamiento en el grupo B y durante el tratamiento en el grupo M. Los resultados esqueléticos que contribuyeron a la corrección molar y el resalte fueron similares en el grupo B y el grupo M. A pesar de esto, los cambios mandibulares fueron menos favorables en el grupo B, donde hubo una menor proyección del punto Pg. Esto se debe principalmente a tres razones. La primera es que con el activador de Van Beek no se controló adecuadamente la posición vertical de los incisivos, resultando en una inclinación del plano oclusal y una menor autorrotación mandibular. El segundo factor es una rotación horaria del maxilar con el activador de Van Beek, efecto ya esperado con esta aparatología. La tercera razón es la discrepancia entre el desarrollo de la altura facial posterior y anterior entre los dos grupos. Para que haya una rotación antihoraria mandibular debe haber un mayor crecimiento de la altura facial posterior que anterior. En el grupo B se observó un menor crecimiento efectivo vertical de la articulación mandibular que en el grupo M y, por lo tanto, menor proyección anterior mandibular. El resalte y la corrección molar obtenidos en el grupo B se debe más a la restricción del crecimiento maxilar y a los cambios dentales que a la proyección anterior mandibular. Durante el tratamiento con el activador de Van Beek el grupo B mostró mayores cambios dentales que el grupo M. Los efectos esqueléticos del activador de Van Beek no contribuyeron a la corrección de la Clase II. Tratamiento con el aparato de Herbst y la posición del disco temporomandibular: un estudio longitudinal prospectivo con imágenes de resonancias magnéticas Herbst apliance and temporomandibular joint disc position: a prospective longitudinal magnetic resonante imaging study Aidar LA, Abrahao M, Yamashita HK, Domínguez GC Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129(4):486-96 El objetivo de este estudio es el de verificar posibles cambios en la posición del disco temporomandibular en adolescentes con mandíbulas retrognáticas y tratados con el aparato de Herbst. El estudio se realizó sobre una muestra de 20 pacientes adolescentes (7 chicos y 13 chicas) tratados consecutivamente con el aparato de Herbst durante 12 meses para tratar su maloclusión. La edad media era de 12,8 ± 1,1 años. Los criterios de inclusión en el estudio fueron mandíbula retrognática con un ANB mayor de 4, maloclusión de Clase II división 1 de Angle con dentición permanente, tratados en el pico de crecimiento puberal evaluado con radiografías de carpo y con la parte posterior del disco temporomandibular en la posición de las 11 y 1 de las horas del reloj. Los avances mandibulares iniciales aplicados con el aparato de Herbst fueron de hasta 6 mm. En aquellos casos en los que se necesitaba un mayor avance, se complementó el avance inicial con 2-3 mm a los 3 meses. En todos los pacientes se logró una Clase I o una Clase I sobrecorregida. Se realizaron resonancias magnéticas laterales de las dos articulaciones temporomandibulares (ATM) con la boca abierta y con la boca cerrada antes (T1), a las 8-12 semanas de iniciado el tratamiento (T2) y al finalizar el tratamiento a los 12 meses con el aparato de Herbst (T3). Se realizaron también resonancias magnéticas coronales para evitar falsos negativos de los discos desplazados hacia medial o lateralmente. Las resonancias magnéticas fueron evaluadas por dos examinadores a doble ciego. En las resonancias magnéticas en la posición de boca cerrada en T1 el disco mostró una posición normal en las 40 ATM observadas. En T2, debido al avance mandibular por el aparato de Herbst, los discos en su gran mayoría mostraron una posición ligeramente retrusiva respecto al cóndilo. En T3, el disco volvió a su posición normal. En las resonancias magnéticas en la posición de boca abierta, se observó el disco articular entre el cóndilo y el tubérculo articular en las 40 ATM en T1, T2 y T3. Diversos autores han observado cómo los discos están posicionados más retrusivos y los cóndilos en su misma posición en las evaluaciones de pacientes tratados con aparatología de Herbst 1 año después de finalizado el tratamiento. Su causa es desconocida, aunque los autores especulan que puede ser debido a la remodelación del cóndilo mandibular y la fosa glenoidea. La frecuencia en la retrusión del disco tras el tratamiento con aparatología de Herbst puede utilizarse con objetivos terapéuticos en casos de desplazamiento parcial anterior del disco. Los cambios observados en los discos articulares tras 12 meses de tratamiento con aparatología de Herbst son leves y dentro de los límites fisiológicos en pacientes con discos articulares en su correcta posición pretratamiento. 86
De la Iglesia F: Efectos dentales y esqueléticos de la aparatología funcional 149 Cambios con el tratamiento de ortodoncia en la posición del mentón en pacientes de Clase II división 1 Orthodontic treatment changes of chin position in Class II division 1 patients LaHaye MB, Buschang PH, Alexander RG, Boley JC Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;130(6):732-41 El objetivo de este estudio es el de determinar cómo afectan en la posición anteroposterior del mentón los tres tipos de tratamiento comúnmente aceptados de las maloclusiones de Clase II en pacientes en crecimiento y explicar cuáles son los factores determinantes en la posición anteroposterior del mentón. El estudio se realizó sobre una muestra de 67 pacientes consecutivamente tratados por tres diferentes profesionales con tres métodos de tratamiento diferente de la Clase II. Los criterios de inclusión fueron: Clase II esquelética, Clase II división 1 dental, igual número de pacientes caucásicos masculinos que femeninos con edades comprendidas entre los 9-14 años, registros pre y postratamiento completos, deficiencia mandibular (medido con SNB) y un mayor crecimiento vertical (medido con SN-GoGn) verificado con los valores normales de acuerdo con la edad y el sexo. Finalmente, que hayan sido tratados satisfactoriamente obteniendo una relación de Clase I molar y canina con un adecuado resalte y sobremordida. Un grupo de 25 pacientes fue tratado con extracciones de los cuatro premolares, tracción extraoral y elásticos de Clase II (grupo EXT). El tratamiento tuvo una duración media de 34,2 ± 10,5 meses. La media de edad pretratamiento era de 12,1 ± 2 años. Un segundo grupo de 23 pacientes fue tratado sin extracciones y con tracción extraoral y multibrackets (grupo TEX). El tratamiento tuvo una duración media de 25,2 ± 10 meses. La media de edad pretratamiento era de 12,7 ± 2 años. Un tercer grupo de 19 pacientes fue tratado con aparatología de Herbst durante 12, 7 ± 7 meses seguido posteriormente de multibrackets (grupo HT). El tratamiento tuvo una duración media de 31,3 ± 10 meses. La media de edad pretratamiento era de 11,7 ± 3 años. Para determinar los cambios anteroposteriores del maxilar y de la mandíbula se valoraron las mediciones tradicionales (SNA, SNB, ANB, SN-Pg) y para valorar los cambios en el plano mandibular se midió el ángulo SN-GoGn. Para evaluar el movimiento molar mandibular, el crecimiento condilar y su rotación verdadera se realizaron superposiciones mandibulares. Todos los resultados obtenidos se compararon con pacientes no tratados de un grupo control. Los ángulos SNA y ANB fueron las únicas mediciones que mostraron cambios significativos durante el tratamiento. Disminuyeron en todos los grupos a excepción del grupo control que no se modificó. El ángulo SNB disminuyó discretamente (0,3 ) en el grupo control y se mantuvo sin modificaciones en los tres grupos tratados ortodóncicamente. No se apreciaron cambios estadísticamente significativos en ningún grupo en el ángulo SN-GoGn. Los diferentes tratamientos ortodóncicos realizados restingieron el crecimiento maxilar y no tuvieron efecto sobre la mandíbula desde el punto de vista anteroposterior. El punto A no se modificó en el grupo TEX y HT, se desplazó posteriormente en el grupo EXT y se movió anteriormente en el grupo control. El pogonión y el mentón se desplazaron anteriormente en todos los grupos. La fosa glenoidea mostró un desplazamiento posterior discreto en el grupo EXT y el grupo control. Los molares maxilares mostraron un movimiento a mesial significativo en el grupo EXT y el grupo control. Las superposiciones mandibulares mostraron un crecimiento posterior de los cóndilos en todos los grupos a excepción del grupo TEX que no mostró cambio alguno. Los molares mandibulares se desplazaron hacia mesial en todos los grupos, especialmente en el grupo EXT. Todos los grupos mostraron cambios significativos verticales en todas las mediciones a excepción de la fosa glenoidea. Los resultados del grupo EXT muestran cómo, en el mejor de los casos, el tratamiento con extracciones mantiene el plano y la posición anteroposterior mandibular. A pesar de la creencia de que el movimiento a mesial de los molares en casos tratados con extracciones estimula la rotación anterior mandibular mejorando la respuesta de la misma, los resultados muestran unos resultados similares al grupo control en la posición anteroposterior de la mandíbula. En el grupo HT, los cambios observados muestran cómo el ángulo SNA se reduce y el SNB permanece inalterado provocando una disminución del ANB. Esto muestra cómo el desplazamiento anterior mandibular acontecido en la fase de Herbst no se mantiene durante la fase multibrackets. La corrección de la Clase II con aparatología de Herbst se debe básicamente a la restricción del crecimiento maxilar sin ningún incremento significativo de la longitud mandibular o crecimiento condilar. Para obtener una correcta proyección mandibular en los pacientes con maloclusión de Clase II debemos fijar nuestro objetivo en obtener la mayor cantidad de rotación mandibular, pues es el factor que permitirá un mayor movimiento anterior del mentón. En los tratamientos convencionales las maloclusiones de Clase II en pacientes adolescentes son corregidas básicamente por la restricción del crecimiento maxilar sin mejorar la posición del mentón anteroposteriormente. El 80% de la variabilidad del movimiento anteroposterior del mentón se debe a la rotación pura mandibular, el crecimiento vertical y anteroposterior del cóndilo y el movimiento anteroposterior de la fosa glenoidea. El factor determinante más importante es la rotación pura mandibular. 87