Con la colaboración de Terapia antitrombótica Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Módulo 3 Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA www..es
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Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 3 Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl).
curso on-line Terapia antitrombótica PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Cirugía ortopédica mayor: artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla, intervención de fractura de cadera 1. En los pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera o de rodilla, recomendamos aplicar cualquiera de los siguientes procedimientos profilácticos durante un mínimo de 10 a 14 días en lugar de ninguna profilaxis: heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, heparina no fraccionada (HNF) a dosis bajas, antagonistas de la vitamina K (AVK) a dosis ajustadas, ácido acetilsalicílico (AAS) (todos Grado 1B) o un dispositivo de compresión neumática intermitente (CNI) (Grado 1C). alta, intentando alcanzar las 18 horas diarias de actividad. Un miembro del equipo de os insistió en que el AAS solo no debería incluirse entre las opciones. 2. En los pacientes intervenidos por fractura de cadera, recomendamos aplicar cualquiera de los siguientes procedimientos profilácticos durante un mínimo de 10 a 14 días en lugar de ninguna profilaxis: HBPM, fondaparinux, HNF a dosis bajas, AVK a dosis ajustadas, AAS (todos Grado 1B) o un dispositivo de CNI (Grado 1C). alta, intentando alcanzar las 18 horas diarias de actividad. Un miembro del equipo de os insistió en que el AAS solo no debería incluirse entre las opciones. 3. En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor (artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla, intervención de fractura de cadera) tratados con HBPM para tromboprofilaxis, recomendamos comenzar al menos 12 horas o más antes de la intervención o 12 horas o más después en lugar de 4 horas o menos antes o 4 horas o menos después (Grado 1B). 4. En los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o de rodilla, independientemente de la aplicación complementaria de un dispositivo de CNI y de la duración del tratamiento, sugerimos utilizar HBPM de preferencia a otros fármacos recomendados como alternativa: fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, HNF a dosis bajas (todos Grado 2B), AVK a dosis ajustadas o AAS (ambos Grado 2C). Observaciones: Si se comienzan antes de la operación, sugerimos administrar las HBPM 12 horas antes. Los pacientes que otorgan más valor a evitar los inconvenientes de las inyecciones diarias de HBPM y menos a las limitaciones de los fármacos alternativos quizá opten por estos 4
Módulo 3. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía ortopédica www..es últimos. Entre las posibles limitaciones de los fármacos alternativos están el aumento de las hemorragias (con fondaparinux, rivaroxabán y AVK), la menor eficacia preventiva (HNF a dosis bajas, AVK, AAS y CNI sola) y la carencia de datos de seguridad a largo plazo (apixabán, dabigatrán y rivaroxabán). Por otro lado, los pacientes que otorgan más valor a evitar las complicaciones hemorrágicas y menos a estos inconvenientes probablemente elegirán la CNI en lugar de los fármacos. 5. En los pacientes intervenidos de fractura de cadera, independientemente de la aplicación complementaria de un dispositivo de CNI y de la duración del tratamiento, sugerimos utilizar HBPM de preferencia a otros fármacos recomendados como alternativa: fondaparinux, HNF a dosis bajas (Grado 2B), AVK a dosis ajustadas o AAS (todos Grado 2C). Observaciones: En los pacientes en quienes es previsible que la intervención vaya a retrasarse, sugerimos que se comience con la HBPM en el período de espera pero siempre al menos 12 horas antes de la intervención. Los pacientes que otorgan más valor a evitar los inconvenientes de las inyecciones diarias de HBPM y menos a las limitaciones de los fármacos alternativos quizá opten por estos últimos. Entre las posibles limitaciones de los fármacos alternativos están el aumento de las hemorragias (con fondaparinux) o la menor eficacia preventiva (HNF a dosis bajas, AVK, AAS y CNI sola). Por otro lado, los pacientes que otorgan más valor a evitar las complicaciones hemorrágicas y menos a estos inconvenientes probablemente elegirán la CNI en lugar de los fármacos. 6. En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, sugerimos ampliar la tromboprofilaxis en régimen ambulatorio hasta los 35 días a contar desde el día de la intervención en lugar de solamente de 10 a 14 días (Grado 2B). 7. En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, sugerimos utilizar profilaxis doble con un antitrombótico y CNI durante el ingreso (Grado 2C). alta, intentando alcanzar las 18 horas diarias de actividad. Los pacientes que otorgan más valor a evitar los inconvenientes de la profilaxis farmacológica y de los dispositivos de CNI probablemente declinarán la opción de la profilaxis doble. 8. En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor que tienen riesgo de hemorragia alto, sugerimos utilizar un dispositivo de CNI o ninguna profilaxis en lugar de terapia farmacológica (Grado 2C). alta, intentando alcanzar las 18 horas diarias de actividad. Los pacientes que otorgan más valor a evitar los inconvenientes de la CNI y menos al riesgo de hemorragia con los fármacos cuando sólo presentan uno de los factores de riesgo de la misma (en particular, continuar con tratamiento antiagregante) probablemente optarán por la tromboprofilaxis farmacológica que por la CNI. 9. En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica que rechazan usar un dispositivo de CNI y ponerse inyecciones, recomendamos apixabán o dabigatrán (como alternativa, si los anteriores 5
curso on-line Terapia antitrombótica no están disponibles, rivaroxabán o AVK a dosis ajustadas) de preferencia a otras alternativas profilácticas (todos Grado 1B). 10. En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica, sugerimos que no debe implantarse un filtro de VCI para la tromboprofilaxis en lugar de ninguna profilaxis aunque haya alto riesgo de hemorragia o contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica y mecánica (Grado 2C). 11. En los pacientes asintomáticos tras una intervención ortopédica mayor, recomendamos no practicar estudios de ecografía Doppler (o dúplex) antes del alta del hospital (Grado 1B). Lesiones aisladas de las extremidades inferiores por debajo de la rodilla 1. En los pacientes con lesiones bajas de las piernas que requieran inmovilización de la extremidad, sugerimos ninguna profilaxis en lugar de tromboprofilaxis farmacológica (Grado 2C). Artroscopia de rodilla 1. En los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla sin antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa, sugerimos ninguna tromboprofilaxis en lugar de profilaxis (Grado 2B). 6
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