NOMBR LGAL: /2ffirea LatLract Specialty Ceter INFORMACION DL PACINT FCHA D NACIMINTO: I I SXO: DOMICILIO: RAZA: CIUDAD: NUMRO D SGURO SOCIAL: STADO: CODIGO POSTAL: STADO CIVIL: CORRO LCTRONICO: TL D CASA: NUMRO D CLULAR: INFORMACION LABORAL NOMBR DL MPLO: DIRCCION: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D TLFONO: CONTACTO D MRGNCIA NOMBR: RLACION CON L PACINT: NUMRO D TLFONO: TUTOR LGAL RSPONSABL: DOMICILIO: TLFONO D CASA: RLACION DL PACINT: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D CLULAR: NOMBR DL DR. O PRSONA QU LNLO RFIRIO: QTIIN LA/LO RFIRIO DIRCCION: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D TLFONO: LA Y FIRM AUTHORIZO A L DOCTOR Y L PRSONAL D CORNA & CATARACT SPCIALTY CNTR A QU ATINDAN Y RALIZN LOS PROCDIMINTOS CORRSPONDINTS PARA TRATAR Y DIAGNOSTICAR MIS PROBLMAS D VISION. NTINDO QU SR FINANCIRAMNT RSPONSABL D MIS VISTAS Y SRVICIOS DADOS N CORNA & CATARACT SPCIALTY CNTR OF L PASO. FIRMA FCHA
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Ceter RSPONSABILIDAD FINANCIRA DL PACINT RCONOCINDO LA NCSIDAD PARA QU NUSTROS PACINTS NTINDAN QU S LA XPCTATTVA RFRNT AL PAGO D LOS SRVICIOS MDICOS, HMOS STABLCIDO STA POLIZA FINANCIRA, ALGLINOS D STOS RQUISITOS SON RQURIDOS POR LY. S NUSTRA MTA D SR CONSIDRADOS Y SNSIBLS A LAS NCSIDADS D NUSTROS PACINTS PRO A LA MISM AVZ PROVR LA MJOR CALIDAD MDICA POSIBL. PORFAVOR D CONTACTAR A LA OFICINA SI TIN ALGUN PROBLMA CON SU CUNTA. 1. TODOS LOS CO-PAGOS Y CO-ASGIIRANZA DBN SR PAGADOS AL TIMPO D SU VISITA. NOSOTROS ACPTAMOS TARJTAS D CRDITO, DBITO, Y IIAY TIN CARGO D $25 POR CHQUS SIN FONDOS. 2. S OBLIGACION DL PACINT CONOCR TODO LO RLACIONADO A SU ASGURANZA SI TIN CO-PAGO O DDUCIBL. SI SU ASGURANZA RQUIR TINA RFRNCIA D SU DOCTOR PRIMARIO PARA QU SU VISITA SA PAGADA, USTD NCSITA ASGTIRAR D TRARLA A SU VISITA. 3. NUSTRA OFICINA SRA RSPONSIBL D LLNAR LOS RCLAMOS D TODAS LAS ASGURANZAS DL PACINT POR LOS SRVICIOS N NUSTRA OFICINA. SIN INFORMACION CORRCTA Y COMPLTA NO SRA POSIBL OBTNR L PAGO D LA ASGURANZA. 4. SI NO TIN ASGURANZA USTD DB D PAGAR ANTS D SU VISITA, AL MNOS QU HAYA CHO ARRGLOS CON LA GRNT. 5. USTD RCIBIRA TIN STADO D CUNTA D LO QU PAGO O NO PAGO SU ASGURANZA N 45 DIAS. SI USTD NO STA D ACI-IRDO PUD CONTACTAR A SU ASGURANZA.LAPORCION DL PACINT S DBRA SR PAGADO CUANDO RCIBA L STADO D CI'NTA. 6. NOSOTROS SOMOS PARTICIPANTS CON MDICAR: STO SIGNIFICA QU NOSOTROS COBRARMOS L 80% A MDICAR Y L 20% D LA CANTIDAD APROBADA POR MDICAR. NOSOTROS AruSTARMOS LA DIFRNCIA NTR LO QU NOSOTROS COBRAMOS Y PAGA L MDICAR. SI TINN ALGLINA ASGURANZA SCLINDARIA, NOSOTROS SOMTRMOS LOS CARGOS RSTANTS ASIGNACION D MDICAR, L PACINT PORLY S RPONSABL POR CUAULQUIR PORCION D LA CANTIDAD NO PAGADA POR MDICAR O LA ASGURANZA SCLINDARIA. 7. RSPONSABILIDAD D PAGO PARA SRVICIOS PROVIDOS A NINOS D PADRS SPARADOS O DTVORCIADOS CA LA RSPONSABTLIDAD N LOS PADRS PARA QU S LS PROVA LOS SRVICIOS. CUALQUIR ORDN DL JIJZ DB D SR NTR LAS PRSONAS INVOLUCRADAS, SIN INVOLUCRAR NUSTRA OFICINA. 8. N CASO D QU SU PAGO S RGRS, TNMOS LA OPCION D VOLVR A MTR L PAGO LCTRONICAMNT A SU INSTITUCION FINANCIRA. TAMBIN TNMOS L DRCHO D cobrar UN CARGO D $25 NOMAS Qr.r NO XCDA LO Q PRMTT LA Ly. SPRMOS QIT STA INFORMACION SA D BNFICIO A NUSTROS PACINTS. SI TIN ALGTINA PRGLTNTA PORFAVOR D HABLAR CON ALGUIN N LA OFTCTNA D COBRANZA AL (g15) 261-7)tt. FIRMA DL PACINT FCHA FIRMA D RPRSNTANT FCHA
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flffirea Uatbract mmfmml HISTORIAL MDICO FCHA: NOMBR: FCHA D NACIMINTO: NOMBR SU FARMACIA: PSO: STATURA: DIRCCION: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D TLFONO: ALRGIA A MDICAMNTOS O RACCIONS: NO TNGO ALRGIA A NINGTINA N SI TNGO ALRGIA A: NOMBR D MDICAMNTO FRCUNCIA PROPOSITO GOTAS PARA OJO CIRUGIAS D LOS OJOS SPCIFIOU L OJO DOCTOR FBCHA T HISTORIA FAMILIAR: T GLAUCOMA T DIABTS PROBLMAS CARDIOVASCULARS CANCR HYPRTNSION OTROS: T NO TNGO PROBLMAS D SALUD
f omos cecerre sordra I caoiovascular I prston ALTA I colpsrrolalto lraqu AL corazon I ogerra crbral proerpn,ies CARDIACOS spmeroruo esue I stsera orro castointstinal I rrluro upnte HIATAL orro crlurerrunona/jiga HISTORIA SOCIAL: fl*rea Uatbract Speffim PROBLMAS D SALUD QTI S L HAN DIAGNOSTICADO: T T T PROBLMAS CON LA PROSTATA INCONTINNSIA OTRO MUSCULOS/HUSOS/LIG AMNTOS ARTRITIS ARTRITIS RHUMATID OSTOPOROSIS OTRO PIL RSQUDAD CZMA ACN OTRO NUROLOGICO rrarcrailres MULTIPL SCLROSIS PARKISNON ALZHIMROTRO I PSIQUIATRICO ANSIDAD DPRSION INSOMNIO OTRO NDOCRINOLOGO DIABTS THIROIDO SANGUINO/LIMFATICO ANMIA CANCR OTRO ALRGI AS/INMUNULOGICO VIH LUPUS SJOGRN ALRGIAS USO D TABACO: NUNCA FUMADOR USO D ALCOHOL: NI.]NCA SI USO D DROGAS: NI.INCA SI USO D CAFINA: NI.INCA SI X-FUMADOR QU TAN SGUIDO TOMA? QU TAN SGUIDO CONSUM? QU TAN SGUIDO TOMA CAF? FIRMA DL PACINT FCHA
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