ABORDAJE INTEGRAL DE LA OBESIDAD MÓRBIDA EN MÉXICO. EXPERIENCIA DE UN CENTRO DE ALTA ESPECIALIDAD. Mario Antonio Molina Ayala Endocrinología Unidad Médica de Alta Especialidad CMN Siglo XXI. IMSS. México Aspectos Generales La obesidad representa un verdadero problema de salud. Su prevalencia ha tenido un incremento exponencial en la última década. Es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas. Se encuentra asociada en la mayoría de los casos a patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente, y relacionada a factores biológicos, socioculturales y psicológicos La relación que tiene con otras entidades, que se encuentran enmarcadas en el contexto de Síndrome Metabólico han incrementado las tasas de morbi-mortalidad cardiovascular. La Obesidad en adultos disminuye la expectativa de vida de 5 a 20 años 1 Por ello se hace indispensable implementar estrategias para el manejo integral del paciente obeso con alteraciones metabólicas que lo acompañan, así como en aquellas personas con factores de riesgo, que puedan desarrollar complicaciones predominantemente de tipo vascular. Las acciones para la prevención, control y tratamiento de la obesidad deben ser ejercidas por un equipo de salud multi e interdisciplinario que se encarguen de promover en el paciente, un estado de salud óptimo a través de la educación, con la intervención oportuna y efectiva del Sector Salud en los tres niveles de atención. 2
Cada uno de los participantes debe tener la capacidad de aplicar los conocimientos y las habilidades adquiridas durante el proceso de capacitación sobre el manejo de la obesidad y sus co-morbilidades, para llevar al paciente con obesidad, a un control metabólico adecuado lo más cercano a la normalidad, de acuerdo a las metas establecidas por el tercer informe del panel de expertos sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III), para así revertir las complicaciones inherentes al exceso de peso, y proporcionarle una mejor calidad de vida. 3 Lo anterior, puede lograrse a través de un manejo, que tenga como base fundamental el tratamiento no farmacológico que incluye educación, terapia nutricional y actividad física. Por lo tanto, dentro del tratamiento no farmacológico la terapia nutricional resulta ser la piedra angular para lograr el control metabólico y la respuesta esperada de reducción de peso en los pacientes con obesidad, ya que ofrece un aporte nutricio adecuado, con el cual el organismo obtiene la energía necesaria por medio del aprovechamiento y utilización de todos los nutrientes, con la consecutiva reducción de los eventos metabólicos alterados. La Obesidad ha sido considerada una Pandemia que se ha incrementado en todas las edades y grupos raciales. Comparando el periodo de 1976 1980, con el periodo de 1999 2000, la prevalencia de sobrepeso incrementó por 40% (de 46 a 64.5%), y la prevalencia de obesidad aumentó 110% (de 14.5% a 30.5%). 4 Actualmente se estima que en todo el mundo existen 400 millones de adultos obesos, y ésta cifra va en aumento; según datos publicados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, en México el 71.9% de las mujeres y el 66.7% de los hombres entre los 30 y 60 años presentan sobrepeso o algún grado de
obesidad; con promedio nacional del 40%. Comparando con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, en México el 73.0% de las mujeres y el 69.4% de los hombres presentan sobrepeso o algún grado de obesidad; lo que demuestra que las cifras han aumentado considerablemente en los últimos 6 años. De acuerdo con los datos preliminares de ENSANUT, la obesidad y la diabetes tipo 2, siguen teniendo una alta prevalencia. Si bien aun no se conoce la prevalencia de síndrome metabólico de ENSANUT 2012, se debe recordar que cifras previas de ENSANUT 2006, señalaban una prevalencia de que hasta el 50 % de la población tiene síndrome metabólico de acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes (IDF). La ENSANUT 2012 revela también que existen actualmente 48 millones de adultos obesos de los cuales el 3% corresponde a obesidad mórbida. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición muestra que en el año 2006 la prevalencia de obesidad mórbida en hombres era de 1.0% y en mujeres del 3.5%, comparándolo con el año 2012 en donde la prevalencia fue de 1.8% en hombres y del 4.1% en mujeres, lo que demuestra un incremento en la prevalencia de personas con IMC mayor o igual a 40 del año 2006 al año 2012. 5, 6 Respecto a su magnitud, la OMS calcula que para el año 2015 habrá aproximadamente 2 millones 3000 mil adultos con sobrepeso, más de 700 millones con obesidad y más de 42 millones de menores de cinco años con sobrepeso. De acuerdo con proyecciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), se estima que más de dos de tres personas tendrán sobrepeso u obesidad en el 2020.
La obesidad es de origen multifactorial. Por una parte existen factores genéticos protectores o de susceptibilidad para desarrollar la obesidad desde la etapa embrionaria; por otra parte los efectos del ambiente, a través de los hábitos alimentarios y de actividad física promovidos por la familia y el grupo social permiten que se expresen o no estos factores genéticos. 7 Hoy en día se habla de una transición epidemiológica con cambios drásticos en el estilo de vida, con mayor ingesta de carbohidratos refinados, una vida más sedentaria y patrones de vida inadecuados. La obesidad se asocia a muchos problemas de salud, entre ellos: el desarrollo de diabetes mellitus, enfermedad coronaria, apnea del sueño, dislipidemia, osteoartrosis, varios tipos de cáncer, litiasis vesicular, alteraciones renales, síndrome de ovarios poliquísticos, trombosis venosa profunda, insuficiencia cardíaca, hipertensión intracraneal idiopática, entre otras. 8 Como ya se menciono, la piedra angular del tratamiento de la obesidad debe centrarse en el programa nutricional, contemplado dentro del cambio de estilo de vida. No obstante, si esta no se acompaña de modificaciones conductuales y ejercicio, la recuperación del peso será mucho más rápida. Por otro lado, si se siguen estas medidas, la fase de mantenimiento será más perdurable. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos recomienda que los fármacos para pérdida de peso se deban indicar con un programa de modificación en el estilo de vida que incluya dieta, actividad física y terapia conductual. 9 Se ha demostrado que las pérdidas de peso de entre 5 y 10% del peso inicial son suficientes para mejorar las complicaciones relacionadas con la obesidad.
Programas conductuales para pérdida de peso de aproximadamente 20 a 26 semanas de duración, producen una reducción de peso promedio de 8 a 10 kg (aproximadamente el 9% del peso inicial), y se asocian a una deserción del 15 al 20%. Intervenciones menos intensivas en las cuales se otorga a los pacientes manuales de tratamiento o un contacto mínimo con el terapeuta produce menos pérdida de peso, de alrededor de 1 a 5 kg en 6 meses. 10 Se estima que 90 % de los casos de diabetes mellitus tipo 2 son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. 11 La obesidad constituye un problema médico, económico, social y psicosocial, que genera mortalidad prematura, morbilidad crónica, incremento en el uso de de los servicios de la salud, disminución de la calidad de vida, incapacidad y estigmatización social. Con base en la elevada frecuencia, impacto y costos en la práctica clínica de la atención de pacientes con obesidad mórbida, consideramos imprescindible un abordaje con una atención de vigilancia estrecha. En el Hospital de Especialidades del CMN SXXI del Instituto Mexicano del Seguro Social desde el año 2008 se ha creado la Clínica de Obesidad para el manejo Integral del paciente con Obesidad Mórbida, en esta clínica hoy en día se cuenta con un equipo interdisciplinario que trabaja en común para lograr los objetivos no solo de reducción de peso, sino de otorgar una atención de excelencia primeramente con el apoyo nutricional, la atención médica y el manejo de eventos relacionados con la obesidad, que implican la mayoría de las veces, dar terapia farmacológica para la Diabetes Mellitus, la Hipertensión Arterial, evaluación y manejo del Síndrome Metabólico y sus componentes, Hipotiroidismo, Dislipidemia. En nuestro centro El equipo Multidisciplinario se encuentra formado por personal
de los siguientes servicios: Endocrinología Medicina Interna Cirugía Bariátrica Psiquiatría Cardiología Nutrición Anestesiología Cirugía Reconstructiva Enfermería Trabajo Social Es importante realizar una historia clínica específica para determinar la etiología de la obesidad; los factores de riesgos vascular; la con morbilidad asociada; los estilos de vida, con énfasis en el estado nutricio (frecuencia de alimentos, historia dietética, antropometría y valoración nutricional); y los hábitos de actividad física. Las líneas de investigación actual en obesidad han seguido dos corrientes: la identificación de posibles factores etiológicos (genéticos, endocrinos, metabólicos, psicológicos y ambientales) y la búsqueda de opciones de tratamiento más efectiva. En correspondencia a que la obesidad es una enfermedad multifactorial, es necesaria la intervención de médicos, personal paramédico, maestros, familiares, funcionarios de salud pública y de otros sectores, con el propósito de lograr la aplicación de medidas y programas que eviten el incremento y a su vez contribuyan en el tratamiento de esta enfermedad.
La obesidad es una enfermedad crónica compleja, producto de la interacción de la genética y el medio ambiente. Hasta ahora, los consensos sobre obesidad han demostrado que el tratamiento dietético junto a una actividad física aeróbica regular y la modificación de hábitos de vida son las únicas medidas que se pueden garantizar. Precisamente, éste es el punto débil del tratamiento, ya que generalmente el paciente con obesidad, al cabo de unos meses y después de diversos intentos suele desertar del tratamiento. Por ello, la importancia de implementar un servicio dedicado exclusivamente al tratamiento de la obesidad. En este contexto, y conociendo que en el Instituto se reporta una cifra importante de derechohabientes con esta enfermedad, se ha creado una clínica para el tratamiento integral de la obesidad, que requiere la participación de personal calificado, con la dirección de un Manual de Procedimientos que ha sido elaborado por el propio grupo multidisciplinario, el seguimiento de las Normas Oficiales vigentes y la utilización de guías prácticas para el manejo integral de la Obesidad, procesos que ayuden a desarrollar las actividades del equipo multidisciplinario de salud, para otorgar a los pacientes atención médica de calidad en base a sus necesidades y con una valoración objetiva. Esta práctica debe tener su inicio en el primer nivel de atención, que se encuentre conformado por un equipo de salud calificado y organizado. En esta etapa el paciente debe ser encaminado a tener modificación del estilo de vida, con la inclusión a un programa nutricional y con apoyo de un programa de actividad física y desde luego modificaciones conductuales. En esta primera etapa también habrán de identificarse los factores de riesgo que tienen los pacientes con obesidad asociados a morbi-mortalidad cardiovascular, En una segunda etapa el paciente después de una valoración
objetiva y mediante estudios, deberá ser manejado con terapias farmacológicas de acuerdo a sus comorbilidades, enfatizando el manejo de los elementos que conforman el síndrome metabólico, el manejo de la diabetes mellitus, antihipertensivos, hipolipemiantes, tratamiento para enfermedad tiroidea, y el manejo desde luego para entidades específicas. El tratamiento farmacológico para la obesidad se hará de acuerdo a lo aprobado por la Norma Oficial Mexicana para la obesidad 12 como un tratamiento de apoyo a la terapia base que se refiere a cambio de estilo de vida y al criterio del médico especialista tratante, tomando en cuenta los efectos adversos, a corto, mediano y largo plazo, como también a la disponibilidad de los mismos. Posteriormente los pacientes son evaluados por el servicio de Cirugía Bariátrica, en donde se supervisa el cumplimiento de los criterios de selección para el evento quirúrgico a desarrollar en cada paciente, en nuestra unidad se desarrollan tres tipos de cirugía: By-Pass gástrico de una sola anastomosis (o mini By-pass), By- Pass gástrico en Y de Roux y manga gástrica; el procedimiento quirúrgico se ejecutará cuando se haya realizado la valoración preoperatoria, y una vez que el consenso del grupo multidisciplinario, mediante la valoración objetiva, determine que no existe ninguna contraindicación para que la cirugía se lleve a cabo. En el apartado correspondiente se mencionarán cuales son los criterios de selección y se tratará todo lo que concierne a la cirugía con mayor profundidad. Debemos señalar enfáticamente que los procedimientos indicados desde la primera etapa, serán los que se deben realizar en cada una de las etapas de manejo del paciente con Obesidad Mórbida y en todo el seguimiento, estos procedimientos son los que se refieren a cambios de estilo de vida, cuidados
nutricionales con cambios definitivos en la forma de alimentarse, actividad física y modificaciones conductuales. Evaluaciones de acuerdo a la etapa Procedimientos Personal involucrado Etapa 1 Cambio de estilo de vida Programa Nutricional Programa de Actividad Física Modificaciones conductuales Médico de primer contacto Licenciado(a) en Nutrición Licenciado (a) en Psicología Trabajo Social Maestros en Educación Física Etapa 2 Continuar con eventos indicados desde la primera etapa Evaluación clínica Otorgar terapia farmacológica de acuerdo a co-morbilidades Solo indicar fármacos con evidencia sustentable para el Endocrinología Psiquiatría (evalúa y trata trastornos de la conducta alimentaria Medicina Interna Cardiología Neumología tratamiento de la obesidad Etapa 3 El paciente es canalizado a Cirugía y Anestesiología cumple criterios por IMC: > de 40 Kg /m2 de Cirugía Bariátrica SC IMC 35 Kg/m2 de SC más otras comorbilidades
Referencias Bibliográficas 1. Hubert HB, Feinleib M, Mc Namara PM, Castelli WP: Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67(5):968-977. 2. Stevens J, Cai J, Pamur ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753 3. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143-421. 4. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva N 311. Mayo 2012. 5. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando- Hernández S, Hernández-Avila M, Sepúlveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006. 6. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012. 7. Lerman I, Aguilar-Salinas CA, Gómez-Pérez FJ, Reza A, Hernández S, Vázquez C, et al. El síndrome metabólico. Posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición y
Endocrinología, sobre la definición, fisiopatología y diagnóstico. Características del síndrome metabólico en México. Revista de Endocrinología y Nutrición 2004; 12(3): 109-122. 8. Barrera-Cruz A, Rodríguez-González A, Molina-Ayala M A: Escenario actual de la obesidad en México. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013; 51(3):292-99. 9. Zhaoping Li, MD, PhD; Margaret Maglione, MPP. Meta-Analysis: Pharmacologic Treatment of Obesity. Ann Intern Med. 2005; 142:532-546 10. Morales E, Praga M. The effect of weight loss in obesity and chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep 2012 Apr; 14(2):170-6. 11. American Diabetes Association. Summary of revisions to the 2014 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S4. 12. NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.