SERVICIO DE ANÁLISIS PRESUPUESTARIO GUÍA PRÁCTICA DE LA APLICACIÓN INFORCOAN-HYD Versión 1.
ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN...3 2.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA COAN-HYD...4 3.- OBJETO DEL INFORCOAN-HYD...5 4.- ESTRUCTURA BÁSICA Y CARACTERÍSTICAS DEL INFORCOAN-HYD...6 5.- INICIO DEL INFORCOAN-HYD...9 6.- HOSPITALES / ÁREAS. EDICIÓN COMPARATIVA ANUAL POR CENTROS DE RESPONSABILIDAD...14 6.1.- COSTES CONTROLABLES...19 6.1.1.- COSTES POR NATURALEZA... 21 6.1.2.- COSTES DE PERSONAL... 23 6.1.3.- OTROS COSTES... 29 7.- ANÁLISIS DE LA PRODUCCIÓN POR CENTRO DE RESPONSABILIDAD Y AÑO...31 7.1.- PRODUCCIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA I...32 7.2.- PRODUCCIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA II...33 7.3.- PRODUCCIÓN INTERMEDIA...35 7.4.- DEMANDA DE URV S...37 8.- COSTES TOTALES Y UNITARIOS...40 8.1.- COSTES TOTALES Y UNITARIOS DE LOS CENTROS BÁSICOS O INTERMEDIOS...43 8.2.- INFORMES DE COSTES TOTALES Y UNITARIOS DE LOS CENTROS FINALES/SERVICIOS CLÍNICOS...45 8.2.1.- COSTES TOTALES POR LÍNEA FUNCIONAL... 47 8.2.2.- PESOS DE LOS COSTES TOTALES POR LÍNEA FUNCIONAL... 48 8.2.3.- PORCENTAJE DE COSTES CONTROLABLES SOBRE COSTES TOTALES... 49 8.2.4.- UNIDADES DE PRODUCTOS... 49 8.2.5.- COSTES UNITARIOS... 50 8.2.6.- PRODUCCIÓN HOMOGÉNEA E INDICADOR DE EFICIENCIA RELATIVA... 52 8.2.7.- COSTE UNITARIO ESTANCIA UCI... 55 8.3.- COSTES TOTALES DE CENTROS EXTERIORES...55 1 de 69
9.- RENDIMIENTO DEL PERSONAL FACULTATIVO...56 9.1.- RENDIMIENTO EN CENTROS BASICOS O INTERMEDIOS...57 9.2.- RENDIMIENTO EN CENTROS FINALES / SERVICIOS CLÍNICOS...58 10.- DISTRITOS DE ATENCION PRIMARIA. INFORMACIÓN ANUAL...61 10.1.- COSTES CONTROLABLES...63 10.1.1.- COSTES POR NATURALEZA... 63 10.1.2.- COSTES DE PERSONAL... 66 10.1.3.- OTROS COSTES... 69 2 de 69
1.- INTRODUCCIÓN A principios de los años 90, la conciencia pública de la importancia de la gestión de los costes hospitalarios toma forma a través del desarrollo de sistemas de Contabilidad Analítica en gran parte de los Servicios de Salud españoles. En Andalucía, los hospitales del SAS se incorporan progresivamente a esta cultura de gestión de costes que se introdujo bajo el nombre, muy conocido no sólo en el SAS, de Coan-h. A lo largo de los años el sistema Coan-h se ha constituido en una fuente de información por centros de responsabilidad útil en la toma de decisiones, tanto a nivel de los servicios hospitalarios como a nivel de las Direcciones de los hospitales y del SAS. Por otro lado, los Distritos de Atención Primaria comienzan a desarrollar la contabilidad analítica de gestión bajo el sistema ICAP (Imputación de Costes en Atención Primaria) a partir del año 1997. Sistema que no llegó a tener el grado de implantación y desarrollo que el hospitalario, ya que aprovechando la centralización en Servicios Centrales del SAS de la coordinación de ambos sistemas de contabilidad de costes se decide implantar un único sistema común a Hospitales y Distritos: Coan-HyD (Contabilidad Analítica por centros de responsabilidad en Hospitales y Distritos). 3 de 69
2.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA COAN-HYD El Coan-HyD fue implementado en todos los Distritos y Hospitales del SAS en junio del 2002. Su principal característica es su diseño con un enfoque hacia el CONTROL DE GESTIÓN POR CENTROS DE RESPONSABILIDAD. Los centros de responsabilidad son centros de costes controlables. La actividad asistencial que producen consume recursos económicos y recursos medidos en unidades no económicas (interconsumos). La toma de decisiones del responsable del centro de costes se sustenta en la controlabilidad de la terna Actividad Asistencial Consumo de recursos económicos ( ) Interconsumos. La aplicación informática Coan-HyD permite la desagregación de los Centros de Responsabilidad, adaptándose a las necesidades del Hospital o Distrito, y reflejando su realidad. En el caso de Hospitales, y concretamente sus servicios clínicos, existe la posibilidad de desagregación en sus líneas funcionales de producción: hospitalización, consultas, Cirugía Mayor Ambulatoria, pruebas funcionales,... En la línea de gestión del SAS, Dirección por Objetivos (DpO), vía Contratos Programa, el Coan- HyD permite la incorporación de objetivos cuantificados de Actividad Asistencial, costes e interconsumos de los Centros de Responsabilidad, permitiendo la descentralización de tal forma de gestión (DpO) en las unidades que componen los Hospitales y Distritos. El producto final del Coan-HyD para cada usuario es un informe de seguimiento mensual de dos páginas y sus anexos de personal, actividad, costes controlables e interconsumos (siete páginas). Para que el control de gestión y análisis de desviaciones sea posible, el informe y los anexos se estructuran comparando con el ejercicio anterior en el mes y el período acumulado, y con el objetivo anual en cuanto a su grado de ejecución y evolución interanual. Se incorporan gráficos de evolución para visualizar rápidamente la tendencia y el posible grado de ejecución de los objetivos. Por otra parte, el Coan-HyD incorpora un módulo de costes totales (directos + indirectos) que permite obtener el coste unitario de la producción asistencial por línea funcional de los centros de responsabilidad. Dicho módulo es una herramienta de gestión en cuanto a la comparabilidad de los centros 4 de 69
de responsabilidad del Hospital o Distrito, y proporciona información útil para la planificación, organización e incluso actividades de formación e investigación. 3.- OBJETO DEL INFORCOAN-HYD Desde el desarrollo de la contabilidad analítica de gestión por centros de responsabilidad, Coan-h, en los hospitales del SAS, se han realizado ediciones comparativas entre hospitales a nivel de centros de costes. Los avances tecnológicos han ido definiendo la estructura y contenido en cuanto a información de estas ediciones comparativas. De esta forma la última edición relativa al sistema inicial de hospitales, Coanh, fue incorporada en el portal CTI del SAS denominado INFORCOAN. Esta publicación de la comparativa del último cuatrienio (1999-2002) del sistema Coan-h en la red corporativa supuso grandes ventajas en cuanto a la difusión de la información, llegando a todos los profesionales del SAS con acceso a la red corporativa. Siguiendo esta línea de accesibilidad, transparencia y difusión, el objeto del sistema INFORCOAN- HyD es la publicación estructurada de la información contenida en la contabilidad analítica de gestión de los Hospitales, Distritos y Áreas del SAS; Coan-HyD. Como novedad, por primera vez se incorporan los Distritos de Atención Primaria en un análisis global por Centros de Responsabilidad. Análisis transparente, puesto a disposición de los equipos directivos y de profesionales de Atención Primaria con inquietudes en el conocimiento de los costes y con necesidad de una herramienta, un sistema de información, que hasta ahora sólo se desarrollaba para el entorno hospitalario. Los enormes avances tecnológicos en el mundo de la informática, en software y en hardware, las posibilidades de búsqueda, estructuración y análisis de bases de datos, la homogeneidad en la contabilidad analítica de Hospitales y Distritos en un único sistema y, sobre todo, la disponibilidad de todo un universo de información compartida que ofrecen las redes corporativas y el entorno Web, permite desarrollar el sistema INFORCOAN-HyD. 5 de 69
4.- ESTRUCTURA BÁSICA Y CARACTERÍSTICAS DEL INFORCOAN-HYD La contabilidad analítica de gestión por centros de responsabilidad, Coan-HyD, la desarrollan los Hospitales, Distritos y Áreas. El análisis de la información se realiza por cada tipo de centro, incluyéndose en Hospitales todo lo relativo a Atención Especializada de las Áreas de Gestión Sanitaria, y en Distritos la información diferenciada de Atención Primaria. Como se ha reseñado anteriormente, la aplicación Coan-HyD se implantó en junio de 2002. Hasta la fecha, la base de información centralizada incluye a prácticamente todos los centros (Hospitales, Distritos y Áreas) de los años 2003 y 2004. Análisis de costes producción de años anteriores al 2003 deberán dirigirse necesariamente a las ediciones de Coan-h (Inforcoan 1999 2002 o ediciones anteriores en soporte papel) y exclusivamente en el ámbito hospitalario. Elegido un tipo de centro (Hospital o Distrito) el Inforcoan-HyD proporciona análisis de años concretos (2003 y 2004 para empezar) o bien la evolución de los diferentes conceptos de coste producción por centro de responsabilidad a lo largo de las anualidades incorporadas. 6 de 69
De esta manera, el Inforcoan-HyD es un sistema ESTRUCTURADO, en cuanto a la clasificación de la información. Son bases de datos (los Coan-HyD de los centros) ordenados, organizados y dispuestos para que la búsqueda de elementos de planificación, gestión o investigación sea fácil e intuitiva. Bajo cada uno de los grandes bloques se presentan informes exhaustivos, a niveles tanto agregados como desagregados de costes, producción y costes unitarios, de forma que se ofrece una información COMPLETA. El nivel de desagregación llega por ejemplo hasta el coste de electricidad o el número de partos del centro de responsabilidad en cuestión. Se ofertan pues todas las posibilidades de información que el propio Coan-HyD de cada uno de los Hospitales, Distritos o Áreas tiene en el lugar de origen. Además el Inforcoan-HyD es un sistema TRANSPARENTE en el sentido de que se ofrece información de todos los Hospitales, Distritos o Áreas a nivel de Centros de Responsabilidad. Se ponen a disposición de todos los profesionales de la Organización los sistemas Coan-HyD, desde varias perspectivas: Por tipo de Centro Asistencial (Hospital o Distrito). Comparativas en cada año y a nivel de centro de responsabilidad del conjunto de Hospitales y Distritos del SAS. Comparativas en cada año del conjunto de Centros de Responsabilidad de un Hospital, Distrito o Área. Evolución histórica. Información comparada a lo largo de los años y a nivel de centro de responsabilidad del conjunto de Hospitales y Distritos. Precisamente el hecho de incluir toda una subestructura que soporta el análisis comparado de varios ejercicios le confiere un carácter vivo y DINÁMICO. El Inforcoan-HyD es un sistema que año tras año se nutrirá de la información disponible, afectando además al análisis del comportamiento histórico. Es pues un sistema en constante EXPANSIÓN, que se adaptará evidentemente a las transformaciones del sistema Coan-HyD del que se alimenta. En la medida que el Inforcoan-HyD pase su período de adaptación será viable incorporar inmediatamente la información anual suministrada por los centros, poniéndola a disposición de los profesionales del SAS con un decalaje de tiempo mínimo (el menor sería de cuatro meses: publicar en mayo los Coan-HyD referidos al año anterior). 7 de 69
Tratándose de un sistema que pretende ofrecer información a nivel de centro de responsabilidad, debe estar ACCESIBLE al máximo de profesionales del SAS. Aprovechando las tecnologías de comunicación, el Inforcoan-HyD se ubica en la INTRANET CORPORATIVA DEL SAS. Por un lado se limita su uso a los profesionales del SAS ya que es información relativa a la Organización cuyo interés debe quedar dentro de su ámbito. Pero por otro lado se abre a esos profesionales un sistema totalmente accesible, sin grados de jerarquías en la visualización de cualquiera de los informes que incluye el Inforcoan-HyD. Todo el sistema es accesible, sin limitación alguna, a los profesionales del SAS con acceso a la Intranet corporativa. En definitiva, las principales características del Inforcoan-HyD como: Sistema estructurado Información completa Transparente Dinámico y en expansión Accesible Son las que lo confirman como herramienta útil para la gestión, planificación e investigación. 8 de 69
5.- INICIO DEL INFORCOAN-HYD La accesibilidad del sistema Inforcoan-HyD requiere que su ubicación sea en la red corporativa del SAS, en concreto en el portal CTI del SAS. La dirección Web de dicho portal es: http://portal-cti.sas.junta-andalucia.es Al contenido del portal CTI del SAS sólo es posible acceder desde la red corporativa. Si se entra en el Inforcoan-HyD se pide un usuario y contraseña que es idéntica para todos: coan (en minúsculas). 9 de 69
La llave de acceso no es el usuario y la contraseña sino el propio portal CTI del SAS. Esta limitación restringe el uso de la información de los sistemas Coan-HyD al ámbito del SAS. Fuera de ese ámbito la información necesaria se tendrá que solicitar por el procedimiento jerárquicamente establecido. Las siguientes pantallas guían al usuario entre las distintas opciones en las que el Inforcoan-HyD se estructura. Recordar que la información es tanto de Atención Especializada (Hospitales) como de Primaria (Distritos) y que las Áreas de Gestión Sanitaria se incluyen, en su parte correspondiente, en ambas opciones. 10 de 69
Una vez elegido el tipo de Centro Asistencial, Hospital o Distrito, los informes pueden centrarse en un año concreto (opción Anual ) o en el análisis del comportamiento de los centros a lo largo de los años (opción Evolución Histórica ). Por otro lado, ya realizada la elección anterior, el sistema te ofrece la información bien comparando todos los Hospitales o todos los Distritos, o bien optando por un único Hospital, Distrito o Área. 11 de 69
En definitiva las primeras pantallas reflejan la estructura global del Inforcoan-HyD, que de forma esquemática ofrece ocho posibilidades distintas. 12 de 69
HOSPITALES ANUAL EDICION COMPARATIVA 1 SOLO HOSP, DTO o AREA EVOLUCION HISTORICA DISTRITOS HOSPITALES HOSPITALES HOSPITALES HOSPITALES DISTRITOS DISTRITOS DISTRITOS DISTRITOS ANUAL ANUAL EVOLUCION HISTORICA EVOLUCION HISTORICA ANUAL ANUAL EVOLUCION HISTORICA EVOLUCION HISTORICA EDICION COMPARATIVA 1 SOLO HOSP, DTO o AREA EDICION COMPARATIVA 1 SOLO HOSP, DTO o AREA EDICION COMPARATIVA 1 SOLO HOSP, DTO o AREA EDICION COMPARATIVA 1 SOLO HOSP, DTO o AREA El proyecto Inforcoan-HyD es amplio y en constante expansión. Progresivamente estarán disponibles todas las opciones ofertadas. Bajo dichas opciones se desarrolla un completo sistema de información de costes y producción que se detalla en los siguientes apartados. 13 de 69
6.- HOSPITALES / ÁREAS. EDICIÓN COMPARATIVA ANUAL POR CENTROS DE RESPONSABILIDAD En el ámbito de la Atención Especializada y bajo el sistema Coan-h, todos los años se han publicado ediciones comparativas de costes / productos por Centros de Responsabilidad en los Hospitales del SAS. Estas ediciones fueron evolucionando en la medida que se desarrollaba vertiginosamente el tratamiento informático de las bases de datos, hasta la última edición de este sistema de costes que fue el Inforcoan 99-02. Esta opción es pues la edición comparativa ANUAL que, ya desde 1995, ha realizado el SAS con la fuente de los sistemas de contabilidad analítica de los Hospitales. En el caso del Inforcoan-HyD, las fuentes de información son los Coan-HyD de los Centros. En todos los informes desarrollados los Hospitales están agrupados según la clasificación de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS: Grupos A, B, C y D. Todos los conceptos de costes están expresados en euros. El Coan-HyD es un sistema versátil que permite a los Hospitales reflejar su propia realidad de Centros de Responsabilidad. Para realizar un análisis comparativo a nivel de Centros de Responsabilidad es necesario posicionarse en las cabeceras, en los centros de costes estándares que por defecto incorpora el Coan-HyD. La relación de todos los posibles centros de responsabilidad clasificados como básicos, intermedios, finales y exteriores, es la siguiente: 14 de 69
Centros de Responsabilidad de Hospitales / Áreas Hospital/Área Centros Básicos Limpieza-Desinf.-Desratización Seguridad Docencia e Investigación Administración Admisión-Documentación-Gest.Usuarios Personal Subalterno Mantenimiento Lavandería-Lencería Cocina Centros Intermedios Enfermería Esterilización Radioprotección Área Quirúrgica y Anestesia Hospital de Día Quirúrgico Hospital de Día Médico Análisis Clínicos Anatomía Patológica Bioquímica Inmunología Genética Medicina Nuclear Microbiología y Parasitología 15 de 69
Neurofisiología Clínica Hematología (Laboratorio) Radiodiagnóstico Centros Periféricos Consultas Externas Unidades de Hospitalización Farmacología Clínica Farmacia Nutrición y Dietética Medicina Preventiva Centros-Unidades Clínicas Alergología Cirugía General y Digestivo Cirugía Cardiovascular Cirugía Maxilofacial Neurocirugía Cirugía Infantil Cirugía Plástica Cirugía Torácica Dermatología Medicina Interna Unidad de Infecciosos Hospital a Domicilio Cardiología Digestivo Endocrinología Hematología Clínica 16 de 69
Nefrología Neumología Neurología Oncología Médica U.C.I. Pediátrica Urgencias y Observación Medicina Intensiva Oftalmología Otorrinolaringología Pediatría y Neonatología Oncología Radioterápica Rehabilitación Salud Mental Traumatología Urología Obstetricia y Ginecología Angiología y Cirugía Vascular Reumatología Unidad de Desintoxicación Hospitalaria Centros Exteriores Unidades de Atención Primaria Dispositivos comunes de Atención Primaria Zonas Básicas de Salud (ZBS = CS) Los informes comparativos entre hospitales por centros de responsabilidad son Anuales, lo cual implica la elección previa de un año y un centro de costes. Inicialmente se pueden consultar los ejercicios 2003 y 2004, y conforme se dispongan las siguientes anualidades se irán incorporando al Inforcoan-HyD. El año que el sistema ofrece por defecto es siempre el último. 17 de 69
El desarrollo de la Edición Comparativa se estructura en cuatro grandes módulos: La comparación anual por centros de responsabilidad en costes controlables proporciona información de los costes por naturaleza de forma exhaustiva y desagregada. De la misma manera, el sistema informa sobre toda la producción asistencial de los servicios clínicos. El módulo costes totales y unitarios es el apartado por excelencia donde se dan todas las posibles condiciones de comparabilidad entre hospitales, a nivel de Centro de Responsabilidad y año. La terna costes controlables producción asistencial interconsumos en la que se fundamenta el Coan-HyD como sistema de gestión se transforma en costes totales, producción asistencial única por línea funcional y coste unitario del producto como indicador relativo de grado de eficiencia. Las distintas realidades de los Hospitales, que si se ponen de manifiesto en comparaciones de costes controlables o producción por centro de responsabilidad, se hacen menos patentes cuando se llevan a términos de costes unitarios. Por último se incorpora información comparada de Rendimiento del Personal Sanitario Facultativo por Servicio clínico y año, indicador que relaciona los trabajadores efectivos y la producción, incluso por línea funcional. 18 de 69
6.1.- COSTES CONTROLABLES Bajo el epígrafe de costes controlables se ofrece información completa, estructurada y desagregada de los costes, según su naturaleza, que están directamente afectados al centro de responsabilidad elegido, en cada anualidad y para los hospitales clasificados en grupos. Se desarrolla un análisis comparativo específico para los costes de personal, dado su gran peso en el volumen de costes del Hospital. Como se ha reseñado anteriormente, para cada informe se ha de elegir previamente el año y el centro de responsabilidad. Todos los informes del Inforcoan-HyD contienen en el margen superior izquierdo: Año Centro de Responsabilidad Título, relativo a la información que se presenta. 19 de 69
Word. Además, el sistema ofrece la opción de EXPORTAR a ficheros tipo Excel, pdf, texto enriquecido o El informe solicitado de Costes según Naturaleza de centro de responsabilidad Cirugía General y Digestivo del año 2004 se obtendría automáticamente marcando la opción de visualizar. 20 de 69
6.1.1.- COSTES POR NATURALEZA Los costes por naturaleza presentados a nivel agregado son: Personal: Incluye Retribuciones, Atención Continuada, Seguridad Social, Productividad y otros. Fungible: Incluye fungible genérico, médico y enfermero. Fármacos. Consumos: Incluye comunicaciones, agua, electricidad,... Mantenimiento directo y contrata: incluye limpieza, mantenimiento,... Prestaciones: Incluye transporte, ortopedia, hemodiálisis,... Costes no presupuestarios. TOTAL Costes Controlables. 21 de 69
A nivel de un centro de responsabilidad como es Cirugía general y digestivo la variabilidad de los conceptos de costes de un hospital a otro, incluso siendo del mismo grupo, es alta. Dependerá en cada centro hospitalario del grado de responsabilidad y controlabilidad sobre cada epígrafe de costes que tenga el Responsable / Jefe de Servicio. Se puede observar que los costes de personal son muy diferentes, ya que la configuración de un Servicio de Cirugía puede incluir al personal sanitario no facultativo o no incluirlo, según sea la realidad de responsabilidad y controlabilidad de cada hospital, a nivel de centros de costes. Sin embargo, cuando esta información es a nivel del total del Hospital es perfectamente comparable. El gran volumen de costes que se aprecia en las Áreas de gestión sanitaria en el epígrafe costes no presupuestarios se debe a que contempla el coste de las recetas (Capítulo IV) de la parte de Atención Primaria de las Áreas. Esta incidencia se refleja en el informe de Pesos de Costes según naturaleza, que aporta un análisis porcentual de los distintos conceptos de costes respecto del total de costes controlables, por año y centro de responsabilidad. 22 de 69
En general, el peso de los costes de personal es el más importante, con diferencia sobre el resto. Por ello se le dedica un análisis diferenciado. Análisis que aporta información según la relación laboral del personal, desde la perspectiva de la categoría profesional y profundizando en indicadores de las categorías sanitario facultativo, no facultativo y no sanitario. 6.1.2.- COSTES DE PERSONAL La información ofrecida en inforcoan-hyd de costes de personal por centro de responsabilidad y año se estructura en tres subapartados: - Según tipo de contrato - Según categoría profesional - Análisis por categoría En cada subapartado se muestran diferentes informes. 23 de 69
El tipo de contrato o relación laboral clasifica a los trabajadores en: Plantilla Sustitutos Eventuales En formación Personal vinculado Otros De cada hospital, según el centro de responsabilidad y el año elegido, se visualizan los costes de personal según su relación laboral y el peso %. Es interesante observar las diferentes distribuciones en el direccionamiento del personal y como en algunos casos el peso de los eventuales es importante (los llamados eventuales estructurales ), reflejo de la realidad de los hospitales. 24 de 69
Otra curiosidad es el escaso peso de los costes del personal vinculado en los 10 Hospitales que tienen este tipo de personal, no llegando al 3% en el San Cecilio (centro con más número de profesionales vinculados). En este informe se observa también el grado de variabilidad de unos hospitales a otros en el peso del coste de sustituciones, por centro de responsabilidad y año, indicador representativo en cuanto a la gestión de los costes de personal se refiere. En cuanto al tipo de contrato, Inforcoan-HyD ofrece información de número de trabajadores efectivos. Aclarar que un EFECTIVO es un profesional trabajando los 30 días del mes (con sus libranzas correspondientes) todos los meses del año. De ahí los decimales: una baja de tres meses en todo supone 0,75 efectivos, o un eventual durante seis meses al año es 0,5 efectivos. El concepto de trabajador efectivo aparece constantemente en Inforcoan-HyD, ya que en el sistema Coan-HyD se contempla el tiempo productivo de los profesionales. Por otro lado, idéntico análisis se realiza con los costes de personal por centro de responsabilidad y año, según la CATEGORÍA PROFESIONAL. 25 de 69
Los profesionales se clasifican según la categoría profesional en: Personal sanitario facultativo Personal sanitario no facultativo Personal no sanitario Directivos Otros Tanto en los informes de costes de personal según la categoría y su peso, como en el de número de trabajadores efectivos, se vuelve a reflejar la variabilidad en el nivel de responsabilidad y controlabilidad de los mapas de centros de cada hospital. Fundamentalmente se observan en la categoría de personal sanitario no facultativo, profesionales que pueden estar direccionados al servicio clínico o a unidades de hospitalización / enfermería. 26 de 69
Desde la perspectiva de la totalidad de Hospital, la información es perfectamente comparable, como se refleja en la concordancia de la distribución porcentual de los costes según la categoría profesional. La utilidad del informe número de trabajadores efectivos según la categoría por Centro de Responsabilidad se centra fundamentalmente en la comparabilidad de la categoría de Personal Sanitario Facultativo. En este bloque informativo de los costes de personal, el último epígrafe desarrolla un análisis de la distribución de los costes en grandes conceptos retributivos y ahonda en las categorías de Personal sanitario facultativo, no facultativo y no sanitario. 27 de 69
Los costes de personal por centro de responsabilidad se visualizan tanto en euros como en porcentaje en los dos primeros informes. Los conceptos de costes incorporados son: Retribuciones (sueldos, trienios, complementos,...) Atención Continuada Seguridad Social Productividad y otros Resaltar que las cuotas de Seguridad Social son, por el hecho de ser un pago centralizado, un coste no presupuestario, que evidentemente viene incluido en el fichero de nóminas. El Inforcoan-HyD ofrece información anual sobre dicho coste, interesante para el gestor en la medida de que dicho pago puede volver a descentralizarse según marquen las directrices de la Dirección del SAS. Por otro lado, cualquier estudio de consolidación de información con la contabilidad presupuestaria precisa detraer el coste de Seguridad Social para efectuarlo en términos homogéneos. Destacar que si bien los pesos de los distintos conceptos presentan escasísima variabilidad en el nivel de Hospital, al descender a los centros de responsabilidad la homogeneidad de la información es, evidentemente, menor. Los siguientes informes centrados en las categorías de Personal Sanitario Facultativo, Personal Sanitario No Facultativo y Personal No Sanitario analizan pesos % por concepto retributivo, costes medios y peso de coste variable (sustitutos + eventuales) sobre plantilla. La incidencia del tipo de contrato de los profesionales en cada categoría queda reflejada en estos informes. El hecho de que existan contratos para Atención Continuada incrementa el peso de este concepto sobre la media. Se observa también como en hospitales comarcales el índice de rotación de guardias del Personal Sanitario Facultativo es más alto que en los regionales: los profesionales realizan más guardias al mes. Si existen eventuales estructurales el peso del indicador variable sobre fijo aumenta. A nivel de todo el hospital las medias retributivas obtenidas son perfectamente válidas y se utilizan en estudios y proyectos de diversa índole a nivel centralizado. La estructura retributiva que aporta el Inforcoan-HyD va de la mano con la contabilidad presupuestaria, descendiendo fácilmente el tipo de categorías profesionales. Para un estudio más exhaustivo, a nivel global, tendría necesariamente que utilizar otros sistemas que proporcionan información de personal a nivel desagregado en cuanto a la categoría concreta de cada profesional o la aplicación presupuestaria de sus retribuciones (Gerhonte) y que se han desarrollado, entre otras cosas, para tal efecto. 28 de 69
En definitiva, el análisis del coste de personal por centro de responsabilidad y año es fruto del direccionamiento de los profesionales en Coan-HyD realizado en los Hospitales y centralizadamente estructurado, que aporta una visión real y de conjunto en cuanto a costes, distribución porcentual, costes medios y número de efectivos. El valor de esta información es muy útil pero relativo. Como en todo lo que se refiere a costes controlables, y sobre todo tratándose de personal, la verdadera comparabilidad entre hospitales a nivel de centros de responsabilidad radica en el indicador de rendimiento del profesional, tratado en un bloque posterior independiente. 6.1.3.- OTROS COSTES Para terminar con el análisis de costes controlables por centro de responsabilidad, el epígrafe otros costes ofrece información del resto de costes que no son de personal de manera muy desagregada. 29 de 69
Este bloque realiza una panorámica integral de costes, distribuidos en: Fungibles (genéricos, prótesis, reactivos, placas,...) y fármacos. Consumos: comunicaciones, víveres, agua, electricidad, carburante,... Mantenimiento directo y contratas: limpieza, desratización, seguridad, mantenimiento,... Prestaciones: transporte ordinario y sanitario, ortopedia, terapias radiológicas, ventiloterapia,... En conclusión, el apartado Costes Controlables es un recorrido completo, estructurado y desagregado por todo tipo de costes de los centros de responsabilidad. 30 de 69
7.- ANÁLISIS DE LA PRODUCCIÓN POR CENTRO DE RESPONSABILIDAD Y AÑO La contabilidad analítica de gestión no sólo incorpora el análisis de los costes sino también la producción asistencial. Los productos del mundo hospitalario son diversos y en este epígrafe se relacionan los fundamentales, disponiéndolos en cuatro informes: La información asistencial que alimenta al Coan-HyD procede en su mayoría del sistema Inihos, disponible en el propio hospital antes del día 15 del mes siguiente al referido. Indicación ésta de 31 de 69
importancia, pues las altas hospitalarias (por ejemplo) son altas de fuente Inihos, que normalmente no van a coincidir con las altas del CMBD, sistema oficial relativo a los pacientes hospitalizados. La dinámica del Inihos y del CMBD no es la misma y por ello se producen tales discordancias (en algunos hospitales escasísimas). No alimentar el Coan-HyD con el sistema CMBD es precisamente por la periodicidad de los datos. La información disponible por año y centro de responsabilidad de todos los Hospitales, en cada informe de producción es la descrita seguidamente. 7.1.- PRODUCCIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA I Este primer informe se estructura en bloques homogéneos: 32 de 69
Índice de complejidad, altas y Puntos GRD de hospitalización. Volver a recordar que las altas y los Puntos GRD son fuente Inihos. Primeras y sucesivas consultas e índice Primeras / Sucesivas. Este último indicador está expresado en base diez, es decir, un índice 7/10 significa que por cada 10 consultas sucesivas se han realizado 7 primeras. Cuanto más alto sea el numerador la calidad de la relación primeras / sucesivas mejora, ya que se potencian las primeras consultas y las de acto único eliminando así consultas de revisión. Intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y puntos GRD por CMA. Intervenciones de cirugía menor ambulatoria (cma) y puntos GRD por cma. Pacientes atendidos por procesos de Hospital Día Médico (HDM) y los puntos GRD generados. 7.2.- PRODUCCIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA II Continuando con la información ofrecida en el anterior informe, también se visualizan para cada año indicadores de producción en Urgencias y Sesiones: 33 de 69
- Número de urgencias atendidas, ingresos por urgencias y porcentaje de urgencias no ingresadas. - Sesiones: de rehabilitación, hemodiálisis, psicoterapia y radioterapia. La producción asistencial recogida en estos primeros informes tiene sentido cuanto el centro de responsabilidad elegido es un Servicio Clínico (Medicina Interna, Oftalmología,...) o bien la totalidad del Hospital. Evidentemente, tal información es nula cuando se optan por centros de costes básicos o intermedios que no producen altas, ni consultas, etc. En el centro de responsabilidad Hospital se recopila toda la producción asistencial generada, proporcionando un análisis comparativo por año y grupo de hospitales muy útil para los gestores de los centros hospitalarios. En la misma línea, los Jefes de Servicio pueden obtener este análisis comparativo asistencial de la producción propia de su servicio. 34 de 69
7.3.- PRODUCCIÓN INTERMEDIA En inforcoan-hyd se ha denominado producción intermedia un conjunto de actividades asistenciales, no relacionadas en la información de producción final descrita anteriormente, y con importancia y peso suficiente como para exponerlas: 35 de 69
- Partos, abortos y cesáreas y porcentaje de cesáreas; que son actividades propias de Ginecología y Obstetricia. - En los Servicios Quirúrgicos, la información del número de intervenciones quirúrgicas con ingreso de éstas, las programadas y la indicación porcentual con respecto al total de intervenciones con ingreso. Lógicamente este bloque no contempla la cirugía sin ingreso: cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor ambulatoria. - También para los Servicios Quirúrgicos, las horas disponibles de quirófano frente a las horas utilizadas de quirófano. 36 de 69
7.4.- DEMANDA DE URV S En el aspecto de Producción del Inforcoan-hyd se introduce el informe de demanda de URV s de los servicios, que modula la necesidad de unidades relativas de valor para realizar la producción asistencial reflejada en anteriores informes. La lógica indica que la actividad asistencial es la que marca la necesidad o demanda de URV s de los distintos servicios intermedios, por ello este tipo de informe debe ir acompañado de los anteriores. Cuando el centro de responsabilidad elegido es el Hospital, la demanda de URV s se convierte en PRODUCCIÓN total de dichas Unidades Relativas de Valor de cada Servicio en cuestión (Análisis Clínico, Anatomía, Patología, Bioquímica, Inmunología,...) 37 de 69
Con respecto a las URV s es conveniente aclarar ciertas cuestiones: a) En el SAS existe un catálogo oficial que especifica el valor en las URV s de las determinaciones realizadas por los distintos servicios intermedios: Anatomía Patológica, Bioquímica, Genética, Hematología, Inmunología, Microbiología, Neurofisiología, Radiofísica, Radioterapia, Medicina Nuclear y Radiodiagnóstico. Dicho catálogo se revisa periódicamente y es el que deben utilizar todos los Hospitales. 38 de 69
b) Un centro intermedio productor de URV debe registrar su producción no a nivel global sino por SERVICIO PETICIONARIO. La producción total de Unidades Relativas de Valor será la suma de la demanda de los servicios. c) Las URV s no sirven únicamente para reflejar la actividad de servicio intermedio, son también inductores de costes indirectos a los servicios demandantes (criterios de reparto). En el sistema de contabilidad analítica coan-hyd las cuentas de URV s sirven como criterios de reparto de los servicios intermedios. Estas aclaraciones explican porqué aparecen valores nulos en la producción e URV s de algunos Servicios Intermedios: - En el hospital no existe dicho Servicio: por ejemplo Genética en los Hospitales Comarcales. - No se registra la actividad del Centro Intermedio mediante la unidad de medida de URV s. - Aún contabilizando la producción en URV s, ésta se realiza de manera global, no reflejando las Unidades Relativas de Valor por servicio peticionario. En conclusión, el segundo bloque principal Producción se basa en análisis de las distintas actividades asistenciales hospitalarias aportando información comparada de utilidad tanto para los directivos como para los responsables directos de los Servicios o Centros de Costes. 39 de 69
8.- COSTES TOTALES Y UNITARIOS Otro de los grandes aportados del Inforcoan-hyd es el relacionado con los costes totales y unitarios. La metodología que utiliza el sistema coan-hyd para el cálculo de costes totales se basa en iteraciones de la matriz de interconsumos llevada a términos económicos. El coste total de un centro coanhyd es su coste directo controlable y el coste indirecto repercutido. Cuando se trata del centro Hospital los costes totales coinciden con los costes controlables. Los costes unitarios son el valor de la unidad de producción: costes totales/productos. Es decir, todos los centros de costes tienen, al menos, un producto. La gran variedad de actividades en el entorno hospitalario obliga a estandarizar productos para centros de responsabilidad homogéneos. Los centros 40 de 69
básicos e intermedios tienen asignado una sola producción, que coincide normalmente con su criterio de reparto. Los centros o servicios finales realizan actividades reguladas por la demanda asistencial, recogidas y desarrolladas en los Contratos Programas, y que condicionan la estandarización de sus productos según las líneas funcionales de producción que existan. De esta manera, los productos estándares por centro de costes de los hospitales son los siguientes. CENTRO DE RESPONSABILIDAD PRODUCTO Limpieza-Desinf.-Desratización Superficie útil Seguridad Docencia e Investigación Administración Admisión-Documentación-Gest.Usuarios Personal Subalterno Mantenimiento Lavandería-Lencería Lavandería-Lencería Cocina Cocina Esterilización Área Quirúrgica y Anestesia Hospital de Día Quirúrgico Hospital de Día Médico Análisis Clínicos Anatomía Patológica Bioquímica Inmunología Genética Medicina nuclear Microbiología y Parasitología Neurofisiología Clínica Hematología (Laboratorio) Radiodiagnóstico Centros Periféricos Consultas Externas Farmacología Clínica Superficie útil Número de trabajadores Número de trabajadores Número de pacientes atendidos Superficie útil Superficie útil Número de estancias Kilogramos de ropa lavada Número de dietas Número de estancias Horas disponibles de quirófano Horas disponibles de quirófano Número pacientes atendidos en Hospital Día Quirúrgico Número pacientes atendidos en Hospital Día Médico URVs de Análisis Clínicos URVs de Anatomía Patológica URVs de Bioquímica URVs de Inmunología URVs de Genética URVs de Medicina Nuclear URVs de Microbiología y Parasitología URVs de Neurofisiología Clínica URVs de Hematología (Laboratorio) URVs de Radiodiagnóstico Número de Consultas Número de Consultas Fármacos 41 de 69
CENTRO DE RESPONSABILIDAD Servicios/Unidades Clínicas ó Centros Costes Hospital Hospitalización Consultas Cirugía Mayor Ambulatoria Cirugía menor ambulatoria Pruebas funcionales Hospital Día Médico Sesiones Urgencias Farmacia Nutrición y Dietética Medicina Preventiva PRODUCTO Puntos GRD de Hospitalización Primeras Consultas Puntos GRD Cirugía Mayor Ambulatoria Nº Intervenciones por cirugía menor ambulat. Nº Pruebas funcionales Puntos GRD por Hospital Día Médico Sesiones Urgencias NO ingresadas Fármacos Número de dietas Número de trabajadores La exigencia de estandarizar actividades la marca el cálculo de costes unitarios. Recordar que en el bloque Producción del Inforcoan-hyd se muestra toda una batería de actividades asistenciales por cada centro de responsabilidad, incluidas lógicamente las actividades estándares. La información ofrecida en el actual apartado se estructura según la clasificación de centros de Responsabilidad: - Centros Básicos o Intermedios. - Centros Finales/Servicios Clínicos. - Centros Exteriores. 42 de 69
8.1.- COSTES TOTALES Y UNITARIOS DE LOS CENTROS BÁSICOS O INTERMEDIOS Como se ha reseñado anteriormente, a los centros de responsabilidad, denominados básicos o intermedios, se les adscribe un único producto. En este informe se muestra los costes totales y controlables por centro de costes, y en su relación porcentual, las unidades de producto realizadas con indicación del producto y el coste unitario de éste. 43 de 69
Los costes unitarios medios por grupo de Hospitales o la media de todos los hospitales no tienen porque coincidir con el cociente entre costes totales y producto. Estos costes unitarios medios se calculan con una función que rechaza valores extremos. Si un hospital no consigna datos en la unidad de producto estandarizado para el centro de costes, éste no aparece en el informe. 44 de 69
8.2.- INFORMES DE COSTES TOTALES Y UNITARIOS DE LOS CENTROS FINALES/SERVICIOS CLÍNICOS La metodología de análisis de la información para este tipo de centros de costes es diferente a la anterior. Esto es debido a la aportación del sistema coan-hyd en cuanto a las posibilidades de desagregación en líneas funcionales de producción de los servicios clínicos. Recordar también que cada una de las líneas funcionales tiene un único producto: LÍNEA FUNCIONAL PRODUCTO Hospitalización Puntos GRD de Hospitalización Consultas Externas Primeras Consultas Cirugía Mayor Ambulatoria Puntos GRD por CMA Cirugía menor ambulatoria Nº Intervenciones de cma Pruebas Funcionales Nº de Pruebas Funcionales Hospital Día Médico Puntos GRD por procesos HDM Sesiones Nº Sesiones (de rehabilitación, de hemodiálisis, de radioterapia,...) Urgencias Nº de Urgencias NO ingresadas La estructuración de los Servicios Clínicos en líneas funcionales marca el diseño y el contenido de los distintos informes desarrollados en este apartado. La información suministrada de cada servicio será pues por línea funcional. Para cada centro final/servicio clínico se ofrecen distintos informes. 45 de 69
46 de 69 Guía Práctica de la aplicación InforCoanHyD
8.2.1.- COSTES TOTALES POR LÍNEA FUNCIONAL El sistema inforcoan-hyd muestra para cada Servicio Clínico el valor de los costes totales para cada línea funcional de producción. Cuando el Centro de Responsabilidad elegido es el Hospital en las Áreas de Gestión Sanitaria aparece una cifra importante en otras líneas. Dicho importe es la Atención Primaria de las Áreas. 47 de 69
8.2.2.- PESOS DE LOS COSTES TOTALES POR LÍNEA FUNCIONAL Los pesos de cada una de las líneas de los Servicios Clínicos hospitalarios aportan información sobre la estructura y consumo de recursos de las actividades realizadas por dichos servicios. Esta estructura porcentual de los centros finales debe ser coherente con la producción. No es posible por ejemplo dedicar recursos económicos a Cirugía Mayor Ambulatoria y no consignar producción en Puntos GRD por CMA, o viceversa. 48 de 69
En general, los pesos de las líneas funcionales por servicio no presentan una excesiva variabilidad, lo que indica un buen direccionamiento de costes en los sistemas coan-hyd hospitalarios. TOTALES 8.2.3.- PORCENTAJE DE COSTES CONTROLABLES SOBRE COSTES La utilidad de este informe es observar el grado de gestión directa que tiene un servicio clínico sobre sus costes totales. Como la estructura de responsabilidad y controlabilidad la marca el Hospital en el diseño de su Mapa, pueden existir grandes diferencias de un centro hospitalario a otro. Al igual que en los informes relativos a costes controlables, esta información de comparabilidad entre hospitales es relativa. 8.2.4.- UNIDADES DE PRODUCTOS El bloque Producción es un reflejo exhaustivo de las actividades asistenciales de los centros hospitalarios a nivel de los Servicios. Este apartado de costes totales y unitarios exige concretar dichas actividades en un único producto, estandarizado, por cada línea funcional. No significa que solo se realicen, por ejemplo, primeras consultas en las líneas funcionales de producción Consultas Externas, sino que se prioriza tal actividad como la principal, siguiendo las pautas marcadas en el Contrato Programa. De esta manera, las unidades de producto de este informe son los productos estándares por línea funcional: LÍNEA FUNCIONAL PRODUCTO Hospitalización Puntos GRD de Hospitalización Consultas Externas Primeras Consultas Cirugía Mayor Ambulatoria Puntos GRD por CMA Cirugía menor ambulatoria Nº Intervenciones de cma Pruebas Funcionales Nº de Pruebas Funcionales Hospital Día Médico Puntos GRD por procesos HDM Sesiones Nº Sesiones (de rehabilitación, de hemodiálisis, de radioterapia,...) 49 de 69
Urgencias Nº de Urgencias NO ingresadas 8.2.5.- COSTES UNITARIOS El coste unitario es el indicador por excelencia de todas las ediciones comparativas relativas a la contabilidad analítica de gestión desde que se desarrollaran las primeras, bajo la aplicación coan-h. Es en este tipo de informes donde se da la mayor comparabilidad entre hospitales, a nivel de los centros de costes. La evolución del sistema de contabilidad de costes desde el coan-h hasta el coan-hyd con la desagregación de líneas funcionales aporta una mejora sustancial mostrando directamente el coste unitario de cada producto relacionado con su línea funcional: - Coste unitario de Puntos GRD de Hospitalización. - Coste unitario de Primeras Consultas. - Coste unitario de Puntos GRD de CMA. - Coste unitario de nº de intervenciones por cma. - Coste unitario de Puntos GRD de HDM. - Coste unitario de Pruebas Funcionales. - Coste unitario de Sesiones (de Rehabilitación, de Hemodiálisis, de Radioterapia, etc.) - Coste unitario de Urgencias NO Ingresadas. 50 de 69
Con respecto al coste del Punto de Hospitalización conviene hacer ciertas aclaraciones. Los puntos de Hospitalización del sistema coan-hyd proceden de las altas por servicio del sistema Inihos periodicidad mensual y el Índice de Complejidad del servicio del CMBD. Los Puntos GRD de Hospitalización del coanhyd no son exactamente los mismos que los que se registran en CMBD. Para que las tarifas sean oficiales conviene tomar los puntos del CMBD. Esto implica afectar los puntos GRD de Hospitalización del Coan-hyd por un coeficiente Inihos-CMBD que será distinto para cada Hospital y para cada año. Este coeficiente Inihos-CMBD marca el grado de concordancia entre los sistemas Inihos y CMBD. El coste unitario o tarifa es por tanto: 51 de 69
Coste punto Hosp. = Coste total línea Hosp. / (Puntos GRD Hosp. x coeficiente Inihos CMBD) Cuando el centro de responsabilidad elegido es Hospital/Área los costes unitarios del total de los hospitales representan los costes del SAS en su conjunto. Estos costes son la base para cualquier tipo de proyecto o trabajo que se realice a nivel global. Recordar que las medias por grupo o del total se calculan descartando valores extremos. 8.2.6.- PRODUCCIÓN HOMOGÉNEA E INDICADOR DE EFICIENCIA RELATIVA Las comparaciones de los costes unitarios por línea funcional de producción resaltan los diferentes consumos de recursos por unidad de un mismo producto realizada. Si se desea comparaciones por servicio a nivel global es necesario un indicador que agrupe en términos homogéneos a todos los Hospitales. La producción homogénea incluye todas las unidades de productos llevados a puntos. Se tiene en cuenta la complejidad de las distintas líneas funcionales. Para ello se toma como base el coste unitario del punto de Hospitalización del total SAS. Los distintos coeficientes que afectan a los productos se obtienen de la relación con la base. De esta manera se equiparan todos los productos a puntos: Coste unitario 1ª consultas SAS Ud. punto de 1ª consulta = --------------------------------------- Coste unitario punto Hosp. SAS 52 de 69
Esta metodología se utilizaba ya en el sistema de contabilidad analítica coan-h. De hecho los índices calculados para el año 2004 son parecidos a los que se utilizaban en el sistema coan-h, año 2002. INDICES Coan-h 2002 Coan-hyd 2004 Primeras Consultas 0,06 0,074 Urgencias NO Ingresadas 0,03 0,035 Sesiones Hemodiálisis 0,08 0,099 Sesiones Rehabilitación - 0,008 Sesiones Radioterapia - 0,026 Pruebas funcionales - 0,037 Puntos GRD 1 1 En definitiva la producción homogénea será pues la agregación de los distintos productos llevados a términos homogéneos mediante sus respectivos índices. Cada Hospital, en un centro de costes concreto, consume unos recursos económicos para realizar una producción homogénea. 53 de 69
Si el estándar es el total de hospitales (1), cada hospital se posiciona en un ranking de eficiencia, de manera que las que están por debajo de la unidad necesitan menos recursos económicos para una producción dada y por tanto son más eficientes. Este informe trata de representar la eficiencia relativa por servicio o centro de costes. 54 de 69
8.2.7.- COSTE UNITARIO ESTANCIA UCI Por último y por las particularidades que se presentan al interpretar los puntos GRD de Hospitalización cuando el centro elegido es Medicina Intensiva o UCI pediátrica, se muestra un informe que solo se activa con estos dos centros de costes. Ésta utiliza como producto la estancia y calcula el coste unitario de la estancia en UCI, que es un indicador ampliamente utilizado en estos servicios. 8.3.- COSTES TOTALES DE CENTROS EXTERIORES Para cerrar el sistema, el inforcoan-hyd ofrece información agregada de los costes totales de los centros exteriores. Los centros exteriores en la contabilidad analítica coan-hyd se definen como centros de costes que consumen recursos del Hospital (personal cedido, otros hospitales, centros de atención primaria, etc.) sin generar actividad que repercute directamente en el centro hospitalario. Por tanto, los centros exteriores no tienen producto ni, evidentemente, costes unitarios. 55 de 69
9.- RENDIMIENTO DEL PERSONAL FACULTATIVO El cuarto bloque informativo que ofrece el Inforcoan-hyd está dedicado al rendimiento del personal sanitario facultativo. El rendimiento está definido como número de unidades de producto para personal efectivo sanitario facultativo. El personal efectivo es el que produce realmente. Recuérdese que un efectivo es un profesional con jornada realizada de los 30 días del mes y los 12 meses del año, salvo vacaciones y libranzas legales. hospitales. El rendimiento es por tanto un indicador de eficiencia de cada centro de responsabilidad de los En el sistema de contabilidad analítica los Centros Básicos o Intermedios tienen un único producto, mientras que los finales o Servicios Clínicos presentan varios productos, según las desagregaciones en 56 de 69
líneas funcionales. Estas características de los Centros de Costes se concretan en la clasificación de los informes del rendimiento del personal sanitario facultativo. 9.1.- RENDIMIENTO EN CENTROS BASICOS O INTERMEDIOS Este informe muestra, por centro de coste, las unidades producidas, el número de efectivos sanitarios facultativos y el rendimiento. 57 de 69