DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS EN EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA Dra. Mª Teresa López Gil Dra. Rosa Mª Fernández López Dra. Teresa Blanco Servicio de Anestesiología. Hospital Gregorio Marañón (Madrid)
VIA AÉREA PEDIÁTRICA PECULIARIDADES ANATÓMICAS PECULIARIDADES FISIOLÓGICAS IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Hacia los 10-12 años la anatomía de la vía pediátrica se asemeja a la del adulto
CLASIFICACIÓN DISPOSITIVOS VIA AÉREA DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS GUIAS DISPOSITIVOS TRANSGLÓTICOS DISPOSITIVOS TRANSCUTÁNEOS: CRICOTIROTOMÍA TRAQUEOTOMÍA INTUBACIÓN RETRÓGADA DISPOSITIVOSOPTICOS: FIBROSCOPIOS FLEXIBLE FIBROSCOPIOS RÍGIDOS MASCARILLA LARINGOSCOPIO FACIAL VIDEO-LARINGOSCOPIO AIRTRACH DISPOSITIVOS DESECHABLES
CLASIFICACIÓN DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
DISPOSITIVOS VIA AÉREA PEDIÁTRICOS MASCARILLA FACIAL MASCARILLA LARINGEA SLIPA TUBO LARINGEO COPA
Dispositivo para Vía aérea SEGURIDAD INVASIVIDAD TOLERANCIA
CÓMO ES EL DISPOSITIVO IDEAL? Fácil aprendizaje Sin instrumentación Atraumática Estable una vez colocado CAM mínima Rápida ejecución No BNM Manguito baja presión ( Difusión N 2 O) Protección RGE Mínimo/nulo riesgo aspiración Mínimos cambios de posición de cabeza y cuello Posible VMC, PEEP, ASB Buena aceptación Sellado con mínima distorsión faríngea. Recuperación rápida No efectos indeseables Permita uso fibroscopio Posible IT Fármacos RCP
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
POR QUÉ DISEÑAR NUEVOS DISPOSITIVOS? Buscando el dispositivo ideal para el control de la vía aérea en el paciente pediátrico durante el proceso anestésico
REQUERIMIENTOS DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO DE 1º ORDEN -Conducto no-invasivo (supraglótico) -Fácil inserción, aún por un no especialista -Alta tasa de éxitos en primer intento de colocación -VA estable una vez introducida, permita manos libres -Suficiente calidad de sellado que permita ventilación a presión positiva -Riesgo mínimo asociado de aspiración -Riesgo mínimo de infección cruzada, preferible de uso único -Riesgo mínimo de efectos secundarios graves DESEABLES -Pueda solucionar una VA con anomalías anatómicas o funcionales -Se pueda introducir un fibroscopio -Se pueda intubar a su través -Se pueda acceder al esófago Miller DM. A Proposed classification and scoring system for supraglottic airways: A brief review. Anesth Analg 2004; 99: 1553-9
TUBO DE GUEDEL PRO CONTRA Aprendizaje fácil Manos libres CAM mínima No BNM Barato Permite aspiración Todos tamaños pediátricos MUY CONTRASTADA No protección RGE No VMC Desechable Precisa manipulaciones VA Colocación traumática
MASCARILLA FACIAL PRO CONTRA Aprendizaje fácil? Atraumática CAM mínima No BNM Reutilizable Barato Todos tamaños pediátricos MUY CONTRASTADA No protección RGE No VMC No manos libres Precisa manipulaciones VA Insuflación gástrica Aumenta Vd/Vt
COPA PRO Fácil aprendizaje Rápida ejecución Poco traumático Tapón hermético en faringe proximal CAM baja No BNM Barata CONTRA Faltan tamaños Requiere manipulaciones VA No manos libres VMC poco fiable No protección RGE No sellado perfecto
TUBO LARINGEO PRO Aprendizaje no difícil Ejecución intermedia No laringoscopia No excesiva movilidad CAM intermedia No BNM Protección RGE Teórico sellado perfecto Posible VMC Útil enfermo no intubable/no ventilable Silicona multiuso Permite fibroscopia a su través CONTRA Traumático Obstrucción frecuente Muy poco contrastado
Bortone L, Ingelmo PM, De Ninno G y cols. Randomized controlled trial comparing the laryngeal tube and the laryngeal mask in pediatric patients. Paediatric Anesthesia 2006; 16: 251-257 MLA superior a TL en V.esp y VMC. MLA menos maniobras en V.A. Menor índice de laringoespasmo. MLA mejor para fibroscopia V.A.
COMBITUBE PRO Doble luz Posibilidad de VM si ingresa en laringe Doble manguito Proteccion RGE No BNM Permite fibroscopia a su través CONTRA Faltan tamaños pediátricos Traumático Disfagia, odinofagia, hematoma vía aérea, ruptura esofágica. CAM elevada Mayor respuesta hemodinámica Se recomienda laringoscopia para su inserción
TUBO COBRA PLA PRO Fácil inserción Mayor calibre interno Permite intubación Mayor presión sellado? Más estable en lactantes? Posible VMC CONTRA Poca experiencia Desechable Sin bloqueo esofágico MUY POCO CONTRASTADO Smuk P, Matuszczak M, Ghelber O. Cobra PLA vs disposable LMA in pediatric patients. Anesth Analg 2005;100:S216
MLA CLÁSICA PRO Aprendizaje fácil Poco traumática CAM baja No BNM Rápida ejecución Reutilizable Barata? Todos tamaños MUY CONTRASTADA CONTRA Protección RGE relativa VMC con limitaciones Dificultades en neonatos
ML PROSEAL Doble tubo separa vía aérea digestiva Tubo flexible, menos rotaciones mascarilla Refuerzo mascarilla mas suave, mejor sellado laríngeo, mayores presiones vía aérea en VPP Sin aumento presiones en mucosa Tubo de drenaje evita aspiración, canal drenaje abocado a EES. Bloqueador de mordida (evita obstrucción) Introductor (no necesario dedos)
ML PROSEAL PRO CONTRA Poco traumática No BNM Rápida ejecución Reutilizable Protección RGE Sondaje gástrico VMC poco limitada Todos los tamaños Mayor estabilidad neonatos CAM > MLC Mayor coste económico??? Mayor aprendizaje
Gastro-oeshophageal reflux episodes children s rate during anesthetic phases 70 60 50 40 30 20 10 0 I II III IV Spontaneous breathing CMV p<0.01 p<0.05 I: Induction + 5 min after II: Maintenance III: Awakening + PACU transfer IV: PACU
ML SUPREME PRO Poco traumática No BNM Fácil inserción Protección RGE Sondaje gástrico VMC poco limitada Tamaños pediátricos Curvadura anatómica semirígida (mejor posicionamiento) Barras de retención epiglóticas CONTRA CAM > MLC Desechable Mayor coste? Mayor aprendizaje Menos contrastada
INDICACIONES CONTROVERTIDAS
IGEL PRO Elastómero termoplástico tipo gel Sellado anatómico Atraumática Posible la VMC Teórica protección RGE CONTRA Desechable No acceso a tubo digestivo Mayor coste? Mayor aprendizaje Menos contrastada Tamaños pediátricos
AURAONCE PRO Curvadura anatómica Fácil inserción Mejor sellado con menor presión interior. Poco traumática Desechable CONTRA No acceso a tubo digestivo Mayor coste? Poco contrastada en pediátria Posible la VMC Teórica protección RGE Tamaños pediátricos
ERRORES EN EL USO Enseñanza Tipos de inserción Autodidactas No modificar nuestra técnica anestésica Inflado excesivo mascarilla nº menor > Facilidad descolocación