NEUMONÍA NOSOCOMIAL MARIO PRIETO GARCÍA MIR M.INTERNA 21 MAYO 2012
Definición NEUMONÍA NOSOCOMIAL (NN) Aquella que se presenta 48h posteriores al ingreso del paciente, la cual no se encontraba presente/incubando a su ingreso NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV) Aparece de 48 a 72 h posterior a intubación orotraqueal (IOT)
Epidemiología Es la 2ª causa de infección intrahospitalaria en EE.UU Asociada a una alta morbilidad ITU (31%) y mortalidad NN (27%) Bacteriemia (19%) (5 a 10 casos por cada 1.000 ingresos) Riesgo aumenta hasta un 25% en IOT
Epidemiología El tiempo de instalación es un factor de riesgo importante para patógenos específicos Instalación temprana: aquella que ocurre en los primeros 4 días de hospitalización Instalación tardía: aquella que ocurre después del 5º día de estancia Mortalidad del 33 al 50%
Neumonía a Nosocomial Prevenibles Los factores de riesgo Broncoaspiración. n. Depresión n del sensorio. Uso de antiácido o bloqueantes H2. Sonda nasogástrica. strica.
Neumonía a Nosocomial Los factores de riesgo Prevenibles Cabecera no elevada. Cambios frecuentes del circuito del respirador. Uso de relajante musculares. Sedación n continua. Reintubación n y movilización n fuera de la UCI.
Neumonía a Nosocomial Los factores de riesgo No prevenibles Ventilación n mecánica. Reanimación n Cardiopulmonar. Inmunosupresión. n. Co morbilidad. Edades extremas de la vida.
Infecciones Intrahospitalarias Reingresos Transferencias Personal al cuidado de pacientes en hogares Cirugía Infección de Herida Líneas vasculares Bacteremia PACIENTE Flora Exógena Antibióticos e Infecciones por dispositivos Flora Endógena ICEBERG PACIENTE Dinámica de Transmisión Salas hospitalarias Contaminación Ambiental Alimentos Incremento del ph gástrico Tubo Endotraqueal y Sonda Nasogástricastrica Catéter ter Vesical Neumonías Infección urinaria Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 21(2): 77
Epidemiología FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS MULTIDROGORRESISTENTES (MDR) 1.Tratamiento antimicrobiano en los últimos 90 días 2.Hospitalización actual de 5 días o más 3.Alta frecuencia de resistencia a antibióticos en comunidad u hospital 4.Presencia de factores de riesgo asociados a neumonía asociada a cuidados de la salud hospitalizaciones de 2 ó más días en los últimos 90 días residente de asilo tratamiento previo con infusiones venosas diálisis crónica en los últimos 30 días heridas infectadas miembro familiar con patógeno MDR 5.Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Neumonía a Nosocomial ETIOLOGÍA Bacteriana 80 90% Gram( ) entéricos y no fermentadores 50 70 S. aureus 15 30 Anaerobios 10 30 H. influenzae 10 20 S. pneumoniae 10 20 Viral 5 10% Fúngica < 1% En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico COID 2000;13:377
Momento de inicio Temprano Tardío Gram ( )( ) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y Serratia H. influenzae S. aureus Meti S S. pneumoniae Acinetobacter spp Ps. aeruginosa S. aureus Meti R
Etiología AEROBIOS GRAM NEGATIVOS GRAM POSITIVOS COMENSALES DE OROFARINGE P.AERUGINOSA STAPHYLOCOCCUS AUREUS S.VIRIDANS E.COLI STAPHYLOCCI COAGULASA NEGATIVO KLEBSIELLA PNEUMONIAE ACINETOBACTER SPECIES NEISSERIA SPECIES CORYNEBACTERIUM SPECIES
Etiología Se han descrito 4 tipos diferentes de agentes en NAV: 1. Microorganismos asociados a personas sanas: Staphylococcus aereus meticilin sensible H. influenzae S. pneumoniae 2. Microorganismos exógenos con amplio rango de virulencia Acinetobacter spp SAMR Serratia spp 3. Especies con epidemiologia mixta endo/exo Pseudomonas spp 4. Patógenos oportunistas
Patogénesis Un inóculo lo suficientemente grande para alcanzar vías bajas y supere las defensas del huésped Un patógeno de gran virulencia Paciente inmunocomprometido
Patogénesis Mecanismos de entrada: Microaspiración de secreciones de orofaringe Inhalación de aerosoles Diseminación hematógena Extensión de un foco cercano Inoculación directa
Patogénesis CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NEUMONÍA Necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos Fallo respiratorio Progresión radiográfica rápida Neumonía multilobar Cavitación de un infiltrado pulmonar Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de algún órgano Shock (PAS < 90 mmhg ; PAD < 60 mmhg) Necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4 horas Diuresis < 20 ml/h, o diuresis < 80 ml/4h (excepto si existe otra causa que lo justifique) Insuficiencia Renal Aguda que requiera diálisis
CLASIFICACIÓN DE LA NIG GRUPO I Ptes sin FR y con hospitalización n previa <5 días: d Microorganismos potenciales: 1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) 2. Microorganismos anaerobios 3. Haemophilus influenzae 4. Streptococcus pneumoniae 5. Flora mixta ( anaerobios más m s alguno de los restantes MO ) Si coma médico m o traumático tico S.Aureus si aspiración MO anaerobios si EPOC H. influenzae
CLASIFICACIÓN DE LA NIG GRUPO II. Pacientes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR MO potenciales: Los MO del grupo I +: 1. Bacilos gram negativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens 2. MO potencialmente multirresistentes: Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona Esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp AB previa últimos 15 días MO multirresistentes Aspiración anaerobios Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
Diagnóstico El diagnóstico se sospecha si el paciente presenta: Infiltrado radiográfico nuevo o progresivo Hallazgos clínicos de infección Fiebre Leucocitosis Esputo purulento Disminución de oxigenación
Diagnóstico El diagnostico etiológico requiere de cultivos Actualmente contamos con métodos invasivos y no invasivos Aspirado endotraqueal cuantitativo Lavado broncoalveolar Catéter
CRITERIOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE NN CLÍNICOS MICROBIOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS Fiebre (P) Secreciones purulentas (P) Leucocitosis (P) Cavitación (S) CBCT 103 UFC/ml (MP) LBA 104 UFC/ml (MP) GIC > 2 5% (S) Hemocultivos o cultivo de LP + (MP) Infiltrados Pulmonares Persistentes (MP) Histología compatible con neumonía (S)
Tratamiento La selección de antibióticos se basa en: factores de riesgo para patógenos MDR tiempo de aparición de la neumonía (temprana o tardía)
Tratamiento El tratamiento empírico inicial para NN en pacientes No FR para patógenos MDR enfermedad de instalación TEMPRANA va dirigido a los siguientes potenciales patógenos : Streptococcus Pneumoniae Haemophylus Influenzae o SAMS Bacilos Gram negativo entéricos sensibles Klebsiella Pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens
Se recomienda utilizar : ceftriaxona Fluoroquinolona Tratamiento (levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino) ampicilina/sulbactam ertapenem
Tratamiento El tratamiento empírico inicial para NN en pacientes FR para patógenos MDR enfermedad de instalación TARDÍA va dirigido a los siguientes potenciales patógenos: Patógenos MDR como: Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp SAMR Legionella pneumophila.
Tratamiento Se sugiere : cefalosparinas antipseudomonas (cefepime, ceftazidima) carbapenem antipseudomonas (imipenem o meropenem) β lactámico/inhibidor de β lactamasa (piperacilinatazobactam) además de: fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacino o levofloxacino) aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina) además de: linezolid o vancomicina
Patógenos potenciales Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter species Antibióticos Cefalosporinas antipseudomonas (cefepime, ceftazidime) Carbapenem antipseudomonas (imipenem, meropenem) Fluorquinolonas antipseudomonas (ciprofloxacino, levofloxacino) Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, tobramicina) SAMR Legionella Pneumophila Linezolid o vancomicina
bibliografía 1. American Thoracic Society Documents: guidelines for the management of adults whit Hospital acquired, ventiladorassociated, and healthcare associated pneumonia 2. Torres A, Celis R, Bello S, Blanquer J, Dorca J, Molinos L et al. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial. 3. sociedad española de neumologia y cirugia de torax, volumen 64, numero 2 jul dic 2009, articulo de neumonia nosocomial 4. neumonia nosocomial: diagnostico y tratamiento, recomendaciones de la SEPAR 5. Harrison Principios de Medicina Interna, 17ª edición 6. www.uptodate.com