TRATAMIENTO DEL INFARTO DEL MIOCARDIO EN CHILE ESTRATEGIA AUGE Ministerio de Salud Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Infarto del Miocardio en Chile n = ± 12.000 por año Sobreviven Fallecen Arritmias Insuf. Cardíaca 30% 50% pre-hospital 20% 30 días
IAM: mortalidad hospitalaria 35 30 25 20 15 10 5 0 Pre U. Cor. U. Cor. Reperfusión Estudios internacionales
IAM: Intervenciones efectivas para reducir el riesgo Prevención Monitorización Reperfusión precoz Tratamiento complicaciones
Requisitos para reperfusión precoz Consulta Diagnóstico Disponibilidad y aplicación del mejor método
Registro del Infarto Agudo del Miocardio en Hospitales Chilenos 2003 Grupo GEMI
Procedimientos de reperfusión (solo pacientes con SDST, N=1068) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % Mortalidad: 11,5% 45.6 Trombolisis 10.6 PTCA NRMI-4 38% 21%
Representatividad Registro GEMI 13% 87%
Distribución Hospitales Sistema Público Chile Tipo 4 102 Tipo 3 24 Tipo 2 25 Tipo 1 21 0 20 40 60 80 100 120
Cuál es la mejor método de reperfusión para el sistema público chileno?
Angioplastía Primaria vs Trombolisis 22 Estudios Randomizados = 6.889 pacientes % 25 20 15 Eventos en 30 días Angioplastía Trombolisis 25 20 15 Eventos alejados 10 10 5 5 0 Muerte Muerte/IM/AVE 0 Muerte Muerte/IM/AVE Grines et al.lancet 2003;361:13-20
Es mejor la angioplastía aun si es necesario trasladar a los pacientes?
TROMBOLISIS Odds for Mortality Associated with Longer Door-to-drug Time 1.4 P=0.0001 MV adjusted odd 1.2 1 P=NS 1.03 P=0.01 1.11 1.23 0.8 n=28,624 n=33,867 n=11,616 n=10,316 0-30 31-60 61-90 >90 Door-to-drug time (min) Cannon et al. JACC 2000 (Abstract, Suppl A)
NGIOPLASTIA Relationship between Door-to-Balloon Time Intervals and Mortality Multvariate-adjusted oods of inhosp ital m o rta lity 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 P<0.001 P<0.001 P=0.01 P=0.35 P=0.29 0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180 Time, minutes Adapted from Cannon CP, et al. JAMA 2000
Angioplastía primaria vs Trombolisis. Metaanálisis de 23 estudios randomizados Nallamothu, Bates, Am J Cardiol 2003
Angioplastía primaria vs Trombolisis. Metaanálisis de 23 estudios randomizados Nallamothu, Bates, Am J Cardiol 2003
AHA/ACC/ESC Mejor opción de reperfusión ANGIOPLASTÍA PRIMARIA Si puede realizarse, por equipo experimentado, dentro de 90 minutos de la consulta
Pacientes trasladados para PTCA primaria. NRMI-3/4. Distribución lapso consulta y PTCA Circulation 2005;111:761-767 n = 4.278 Pacientes 35 33.2 30 % de Pts 25 20 15 10 5 0 21.8 15.9 13.6 7.6 4.4 3 0.3 < 1 1 a <2 2 a <3 3 a <4 4 a <5 5 a <6 6 a <7 > = 7 Tiempo entre consulta y PTCA (hrs)
Estrategias de Reperfusión en el IAM Angioplastía coronaria Trombolisis Traslado para angioplastía Angioplastía facilitada
Angioplastía primaria (2.237) vs facilitada (2.267) Meta-análisis (Grines,2006) Mortalidad en 6 semanas 6 5 4 Facilitada Primaria % 3 2 1 0 IIb/IIIa Trombolisis Combinación
Angioplastía primaria (2.237) vs facilitada (2.267) Meta-análisis (Grines,2006) 14 12 10 Facilitada Primaria Hemorragia mayor % 8 6 4 2 0 IIb/IIIa Trombolisis Combinación
Estrategias de Reperfusión en el IAM Angioplastía coronaria Trombolisis Traslado para angioplastía Angioplastía facilitada
American College Cardiology/American Heart Association Guidelines Reperfusión en el IAM Retraso recomendado desde el momento de la primera consulta Fibrinolisis Angioplastía < 30 minutos < 90 minutos
% reducción 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Reducción absoluta de mortalidad ANGIOPLASTÍA VS TROMBOLISIS Registros MITRA y MIR, n = 22.749 TROMBOLISIS 1.3 0.6 9.1 5.9 3 < 1 1-2 2-3 3-6 6-12 hrs desde inicio de síntomas Zahn, Am Heart J 2001
Mejor opción de reperfusión en Chile TROMBOLISIS PRECOZ
Objetivos del protocolo Mejorar el diagnóstico precoz Reperfusión con trombolisis dentro de 30 min En el Hospital de primera consulta Monitorización por un mínimo de 48 horas En el Hospital de primera consulta o derivado Prevención secundaria
Diagnóstico del IAM Criterios Clínicos * Electrocardiograma Transmisión telefónica
IAM reciente Central ECG Hospital Tipo 1 Trombolisis Hospital Tipo 2 Trombolisis Hospital Tipo 3 Trombolisis Hospital Tipo 4 Trombolisis Pacientes con riesgo moderado o alto Pacientes complicados
Pacientes con nuevo diagnóstico de IAM. Sistema GES 01/07/05-24/06/06 Total= 6.322 Tarapaca Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaiso Metropolitana O'Higgins Maule Bio-Bio Araucania Los Lagos Aysen Magallanes
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Sistema GES-IAM Casos diagnosticados x 1000 habitantes Promedio: 0.43/1000 Tarapaca Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaiso Metropolitana O'Higgins Maule Bio-Bio Araucania Los Lagos Aysen Magallanes
Nuevas oportunidades Cambiar el trombolítico Terapia asociada al trombolítico Aumentar posibilidad de angioplastía primaria
Conclusiones Las evidencias científicas y las recomendaciones internacionales apoyan la estrategia de tratamiento del infarto instaurada en Chile con el AUGE Su implementación ha aumentado considerablemente el diagnóstico del infarto y el número de pacientes susceptibles de reperfusión. Los resultados clínicos, aún pendientes, son necesarios para perfeccionarla.
Nuevos fibrinolíticos Mortalidad a las 4 semanas % 10 8 6 4 2 GUSTO I GUSTO III ASSENT-2 2 In TIME-II II 1990-1993 1993 1995-1997 1997 1997-1998 1998 1997-1998 1998 p=0,001 7,3 6,3 7,22 7,43 6,15 6,17 6,6 6,77 0 SK tpa tpa rpa tpa TNK tpa npa
Terapia asociada a trombolisis Aspirina + Lisis Heparina bajo PM, IIb/IIIa + Lisis ASSENT-3, CREATE, ExTRACT-TIMI-25 Antitrombina + Lisis HERO-2 Clopidrogel + Lisis CLARITY-TIMI-28