MANEJO DEL SCA STE INTERVENCION PERCUTANEA PRIMARIA

Transcripción

1 MANEJO DEL SCA STE INTERVENCION PERCUTANEA PRIMARIA Dr. Marco Pastrana Castillo Servicio de Cadiología Intervencionista HNERM - Clinicas Maison de Sante 2012

2 INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA CONCEPTOS ESTABLECIDOS CONCEPTOS EN CONSOLIDACION REGISTRO EN LIMA

3 INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA PCI: METODO PRIMARIO DE REPERFUSION. FARMACOLOGIA ADJUNTA.

4 SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO OBJETIVO REPERFUSION CORONARIA FLUJO TIMI 3

5 INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA REPERFUSION CORONARIA PRECOZ PRESERVE MICROCIRCULACION DURACION

6 SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO

7 Reperfusion: Flujo TIMI Relationship of TIMI flow grade to survival 5 and 12 year follow up Survival percent P= TIMI 3 12 TIMI 2 TIMI 1/0 JACC 1999;34:(1) 62-69

8 % TIMI Grade 3 90 mins FLUJO TIMI GRADO 3 FIBRINOLISIS PCI Adjunctive FIBRINO SK tpa Accel Reteplase TNKPA tpa

9 PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS metanalisis (n=7739) EVENTOS ADVERSOS PRIMARIOS A 30 DIAS 15% ICP Primária (n=3,872) Fibrinolítico (n=3,867) 14.0% 12% 9% 9.0% 7.0% 7.0% 7.0% 8.0% 6% 5.0% 3% 3.0% 1.0% 2.0% 0% MUERTE Óbito total MUERTE Óbito (sem choque) SIN SHOCK ReIAM RE IMA AVC DCV total COMPUESTO Composto Lancet 2003;361:13

10 VENTAJA PCI PRIMARIA ESTUDIO PCAT PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS: Muerte 30 dias Retardo

11 INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA

12 INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

13 SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):

14 FARMACOLOGIA ADJUNTA EN PCI PRIMARIA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

15 CONCEPTOS ESTABLECIDOS SOBRE PCI PRIMARIA PCI primaria es la estrategia de reperfusión preferencial, manteniendo un tiempo ideal para la realización de 90 minutos. Terapia farmacológica adjunta es esencial para mantener una reperfusión exitosa. Logística adecuada y un alto grado de motivación del personal involucrado.

16 INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA CONCEPTOS ESTABLECIDOS CONCEPTOS EN CONSOLIDACION REGISTRO EN LIMA

17 CONCEPTOS EN CONSOLIDACION TRANSFERENCIA PRESERVACION DE MICROCIRCULACION BMS VS DES ACCESO RADIAL ESTATINAS EN PCI PRIMARIA

18 SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO Este grupo? Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):

19 TRANSFERENCIA PARA ICP PRIMARIA O FIBRINOLISIS INMEDIATA EVENTOS ADVERSOS PRINCIPALES A LOS 30 DIAS 18% 15% Transferência ICP Primária (n=1,887) Fibrinolítico (n=1,863) 13,5% 12% 9% 7,8% 10,0% 7,8% 6% 3% 0% 5,1% 1,5% 1,9% 0,6% MUERTE Óbito REINFARTO Reinfarto AVC DCV total COMPUESTO Composto Transferencia: 70 min a 3 hrs Dalby M. Circulation 2003;108:1809

20 TRANSFERENCIA PARA PCI VS FIBRINOLISIS AIR PAMI 0,67 (0,22, 2,04) CAPTIM 1,26 (0,64, 2,46) Caress 0,64 (0,27, 1,50) DANAMI-2 0,75 (0,48, 1,17) Dobrzycki et al 0,64 (0,30 1,37) HISS 0,44 (0,30, 5,18) Masiriechi 1,12 (0,37, 3,34) PRAGUE 0,63 (0,30 1,32) PRAGUE 2 0,65 (0,40, 1,07) SWEDES 0,77 (0,17, 3,51) TRANSFER-AMI 1,03 (0,53, 1,98) TOTAL (95% IC) 0,77 (0,62, 0,96) 0, A favor transf y PCI A favor fibrinolisis Ann Emerg Med 2008;52:665

21 Absolute difference in 4-6 week mortality (%) Trials of PCI versus thrombolysis (n=7419) Mean time delay 39.5 mins (SD 22.1, range 7-104) 0.94% decrease in mortality benefit for every 10 min delay, p=0.006 No evidence of benefit if delay >62mins PCI-related time delay (mins) Circles reflect trial sample size Blue line: weighted meta-regression Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003;92:824

22 Time to angioplasty in patients with acute myocardial infarction Multivariate adjusted odds of in-hospital mortality (95% CI) * * >180 Door to balloon time (min) * p<0.001 Median door to balloon time 116 mins Cannon, JAMA 2000;283:2941

23 4278 transfer patients Thrombolysis (IH) can be given mins after presentation - 60 min (lysis-ppci) = mins door> 80% lost incremental benefit Nallamothu BK, Bates E R, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the US. National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 Analysis. Circulation 2005; 111:

24 PCI: TRANSFERENCIA Inicio del dolor-ekg mayor a 3 horas y menor a 12 horas. Contraindicación a terapia fibrinolítica o tiempo de EKG-ATC menor de 90 min. ECG-Ambulancia= < 30 minutos Tempo transferencia= < 60 minutos Arrivo (Centro)-ATC= < 30 minutos Tempo total deseado = 120 minutos

25 PCI TRANSFERENCIA CENTRO TERCIARIO CON INTERVENCIONISMO 24 HORAS Y 365 DIAS MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL EQUIPO DE TRANSPORTE Y DEL CENTRO TERCIARIO. RED COORDINADA DE CENTROS HOSPITALARIOS DIAGNOSTICO PRECOZ TRANSFERENCIA AGIL REPERFUSION EXITOSA

26 IAM: Fisiopatologia Rotura de placa con trombo oclusivo Fonte: G Stone - TCTMD

27 Fonte: C Grines - TCTMD Tamaño del trombo?

28 MICROEMBOLIZACION DISTAL

29 MICROEMBOLIZACION DISTAL

30 MICROEMBOLIZACION DISTAL

31 MICROEMBOLIZACION DISTAL NO RELUJO, esta asociado a disminución del éxito clínico. Trombectomia con aspiración, reduce tasa de eventos en SCA STE. Precondicionamiento mecánico y farmacológico son estrategias en investigación.

32 SEGURIDAD DE LOS STENTS FARMACOLOGICOS PCI TRANSFERENCIA CENTRO TERCIARIO CON INTERVENCIONISMO 24 HORAS, 365 DIAS MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL TRANSPORTE Y DEL CENTRO CON INTERVENCIONISMO RED COORDINADA DE CENTROS DIAGNOSTICO PRECOZ TRANSFERENCIA AGIL REPERFUSION EXITOSA

33 DES vs BMS SEGUIMIENTO TYPHOON 4Y. FU 18.0 p=0, P=0, CYPHER BMS MUERTE MUERTE CV IM TLR TVR PCR 2009

34 DES vs BMS DES Menor restenosis

35 DES VS BMS EN PCI PRIMARIA Beneficio del DES sobre BMS en TVL. Registros ligero aumento de trombosis tardía con DES. Pacientes de alto riesgo de RESTENOSIS Tolerabilidad del uso de doble antiagregacion plaquetaria. Poca información de DES de segunda generación.

36 Jolly SS, et al. Am Heart J 2009;157: Prior Meta-analysis of 23 RCTs of Radial vs. Femoral (N=7030) Major bleeding Death Death, MI or stroke PCI Procedure Failure 0.27 ( ) 0.74 ( ) 0.71 ( ) 1.31 ( ) Radial better 1.0 Femoral better

37 R I V A L Subgroups: Primary Outcome Death, MI, Stroke or non-cabg major Bleed Overall Age <75 75 Gender Female Male BMI < >35 Radial PCI Volume by Operator >142.5 Radial PCI Volume by Centre Lowest Tertile Middle Tertile Highest Tertile Diagnosis at presentation NSTE-ACS STEMI 0.25 Radial better Femoral better Hazard Ratio (95% CI) p-value Interaction

38 Efficacy of High-Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The STATIN STEMI Trial Jung-Sun Kim, Jaedeok Kim, Donghoon Choi, Chan Joo Lee, Sang Hak Lee, J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;

39 STATIN STEMI Trial

40 STATIN STEMI Trial

41 STATIN STEMI Trial Mayor resolución de la elevación del SEGMENTO ST Mejora del Blush miocárdico Efectos antiinflamatorios, antitromboticos, dilatacion de microvasos distales?

42 INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA CONCEPTOS ESTABLECIDOS CONCEPTOS EN CONSOLIDACION REGISTRO EN LIMA

43 ANALISIS DE LOS TIEMPOS TRANSCURRIDOS A LA REPERFUSIÓN CORONARIA EN LA REALIZACIÓN DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA Cecilia Cuevas De La Cruz, Marco Pastrana, Jorge Sebastián Reyes, Gustavo Miranda, Orestes Salazar.

44 VALORAR IMPACTO DEL TIEMPO EN PCI PRIMARIA EN HOSPITAL REBAGLIATI

45 REBACI PACIENTES SCA STE 78 PCI PRIMARIA 8 PCI RESCATE 43 PCI POST FIBRINOLISIS 51 TTO MEDICO

46 PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI 2010

47 PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI 2010

48 PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI 2010

49 PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI 2010

50 Mediana de la demora desde el comienzo de los síntomas a la consulta en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST en el registro GRACE.

51 PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI 2010

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54 Femenino (%) N: 14 Masculino (%) N: 64 Mortalidad 4 ( 28.6%) 1(7.8%) % 25.00% 20.00% 28.60% Mujeres p Varones 15.00% 10.00% 7.80% 5.00% 0.00%

55 REGISTRO PCI PRIMARIA HOSPITAL REBAGLIATI 2010 Demora considerable desde el inicio sintomatología hasta la llegada a un centro hospitalario. Retraso en la comunicación y evaluación del cardiólogo en emergencia. Reducido porcentaje de reperfusión dentro de las tres primeras horas.

56 REGISTRO PCI PRIMARIA HOSPITAL REBAGLIATI 2010 Diferencia no sustancial entre el horario regular y el nocturno o feriado. Mejor éxito clínico al seguimiento aquellos con tiempo menor a las tres horas. Mayor mortalidad en mujeres.