CONSENTIMIENTO INFORMADO COD. Cumplimentar por el laboratorio Nombre y Apellidos: Fecha de nacimiento: Motivo de consulta: Dirección completa con Código Postal y Ciudad: Correo electrónico del paciente: Nombre del Facultativo: Clínica/Hospital/Laboratorio DNI: Teléfono: Correo electrónico: Número de Teléfono: Los datos obtenidos en este estudio son confidenciales y deben ser manejados sobre la base de estrictos principios de privacidad. 1. He recibido la información de mi especialista sobre la indicación, propósito, características y riesgos potenciales del estudio mediante secuenciación masiva (NIM ) de mi muestra. Asimismo, he tenido la oportunidad de leer la información facilitada sobre el test y mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. 2. Entiendo que esta prueba NO es una prueba diagnóstica. Un resultado negativo, por tanto no excluye la posibilidad de ser portador de una mutación asociada con alguna de las enfermedades ó condiciones que han sido testadas, dado que puede haber otras mutaciones en genes ó regiones genómicas asociados a la enfermedad que no están incluidos en este panel ó que no se conocen en el momento actual. 3. Comprendo el propósito y las limitaciones de la prueba, en particular que podrían no detectarse mutaciones que afecten a regiones intrónicas, mutaciones por inserción/deleción de más de 20 nucleótidos, o por la presencia de variantes poco frecuentes en la zona de hibridación de los oligonucleótidos. 4. Comprendo que es posible que se me solicite una nueva extracción de sangre para repetir la prueba ó para la realización de pruebas adicionales. 5. Entiendo que la interpretación clínica de los resultados se basará en la información científica disponible actualmente. A medida que el conocimiento médico avance y se realicen nuevos descubrimientos, la interpretación de los resultados podría cambiar. 6. Comprendo que mediante la realización de esta prueba se puede obtener información genética del individuo estudiado o sobre otros miembros de la familia, lo cual podría causar ansiedad y estrés psicológico. Si usted NO DESEA recibir esta información, por favor indíquelo colocando sus iniciales aquí: Firmando este documento, doy mi consentimiento para realizar el test NIM. Fecha: Firma Paciente/Tutor Legal: Firma Facultativo: Si Padre, Madre ó Tutor Legal: Nombre y Apellidos y DNI AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE LOS RESULTADOS Los resultados obtenidos pueden contribuir a incrementar la capacidad analítica del test y el estado del conocimiento actual, con el consiguiente beneficio para nuevos estudios. Por ello, doy mi consentimiento para que NIMGenetics use mi información clínica y los resultados obtenidos para publicaciones científicas, estudios de calidad, ó bases de datos, en el ámbito sanitario. NIMGenetics garantizará la confidencialidad de la información. Esta autorización puede ser anulada mediante notificación a info@nimgenetics.com. Si usted NO DESEA que los datos obtenidos sean utilizados de esta manera, indíquelo colocando sus iniciales aquí:
NIM INFORMACIÓN El objetivo de NIM es determinar si alguno de los miembros de la pareja biológica es portador de un cambio en el DNA asociado al desarrollo de una enfermedad ó condición genética autosómica recesiva ó recesiva ligada al X. Las enfermedades ó condiciones genéticas autosómicas recesivas son debidas a la presencia de cambios en el ADN (a estos también se les conoce como variantes ó mutaciones) en las dos copias de un gen. Esto implica que tanto la madre como el padre deben transmitir cambios causantes de enfermedad en el mismo gen para que su hijo desarrolle esta condición ó enfermedad. Un cambio recesivo en un gen puede ser transmitido a través de las diferentes generaciones en una familia sin identificarse. A los individuos que tienen estos cambios en su ADN, se les denomina portadores. Solo si un individuo portador de un cambio tiene un hijo con otra persona también portadora se desarrollará la enfermedad ó condición asociada a alteraciones en el gen afecto. La pareja de portadores tiene una probabilidad en cada embarazo de 1 entre 4 (25%) de tener un hijo con una enfermedad ó condición genética autosómica recesiva. Las enfermedades ó condiciones genéticas recesivas ligadas a X, son debidas a la presencia de mutaciones en una de las dos copias de un gen localizado en el cromosoma X. Esto implica que cuando la madre portadora transmita los cambios causantes de enfermedad a un hijo varón este desarrollará esta condición ó enfermedad. Las mujeres portadoras tienen una probabilidad de 1 entre 2 (50%) de que sus hijos varones tengan esta enfermedad ó condición genética recesiva ligada a X. NIM se realiza para identificar la expansión de tripletes del gen FMR1 asociada al síndrome de X-Frágil y 4159 mutaciones implicadas en 129 enfermedades monogénicas (causadas por alteración de un único gen) con un patrón de herencia autosómico recesivo ó ligado al X (Anexo I). Las enfermedades monogénicas, son cada una de ellas muy poco frecuentes, pero globalmente todas ellas presentan una alta prevalencia. Estas enfermedades se caracterizan habitualmente por cuadros clínicos severos e irreversibles. La selección de enfermedades ó condiciones genéticas incluidas en este test han sido seleccionadas en base a su utilidad clínica, incidencia y recomendaciones del colegio Americano de genética Médica y genómica (ACMG) y del comité genético del colegio americano de obstetricia y ginecología (ACOG). La prueba de Secuenciación masiva NIM se realiza a partir del ácido desoxirribonucleico (ADN) extraído y purificado de la muestra de sangre remitida. NIM se realiza utilizando una plataforma estandarizada de secuenciación masiva basada en captura de regiones diana para una secuenciación dirigida a regiones exónicas. Mediante análisis bioinformático dirigido se determinará la presencia de los cambios patogénicos ó probablemente patogénicos en los genes seleccionados, asociados a los síndromes genéticos listados en el Anexo I. Adicionalmente se realizarán técnicas moleculares especiales en 6 genes: Gap-PCR para detectar deleciones en los genes HBA1/HBA2, long-pcr para la detección de inversiones en los intrones 1 y 22 del gen F8, qpcr para identificar cambios en el número de copias del exón 7 del gen SMN1, Sanger para mutaciones c.1226a>g, c.115+- 1G>A, c84dupg y c.1448t>c del gen GBS y TP-PCR para el contaje de la expansión de tripletes CGG en el gen FMR1 (sólo en portadoras de sexo femenino). La interpretación clínica de los resultados se basará en la información científica disponible actualmente, la información clínica facilitada y el tipo de estudio solicitado. Los resultados serán enviados al facultativo solicitante que le facilitará su interpretación. Si es necesario, el facultativo le dará información sobre el significado médico de los resultados, seguimiento y consejo genético. Si en cualquiera de los miembros de la pareja se identifica un estado de portador de una mutación asociada a una enfermedad monogénica incluida en este panel, deberá consultar con el facultativo responsable sobre la condición genética ó enfermedad y las implicaciones de este resultado, en base al conocimiento actual sobre el gen y/o la variante identificada. Si se identifican mutaciones cuya asociación con la enfermedad está caracterizada, el resultado obtenido será habitualmente, concluyente. Sin embargo, es importante entender que esta prueba NO es una prueba diagnóstica. Un resultado negativo, por tanto no excluye la posibilidad de que usted sea portador de una mutación asociada con alguna de las enfermedades ó condiciones que han sido testadas, dado que puede haber otras mutaciones en genes ó regiones genómicas asociados a la enfermedad que no están incluidos en este panel ó que no se conocen en el momento actual. Mediante la realización de esta prueba se puede obtener información genética que tenga implicaciones tanto para usted como para otros miembros de su familia. Conocer esta información podría causar ansiedad y estrés psicológico. Debe consultar con el facultativo solicitante si esta prueba es adecuada para usted. Un resultado positivo, implica que se ha identificado una mutación en un gen asociado a una de las enfermedades recesivas monogénicas incluidas en el panel. Los informes con un resultado positivo, incluirán una breve descripción clínica de la condición médica asociada. Un resultado negativo, implica que no se ha identificado ninguna mutación los regiones genéticas analizadas. Este resultado significa una reducción significativa la probabilidad de tener un cambio genético asociado a una de las enfermedades monogénicas incluidas en el panel, pero no lo excluye. Puede haber otras mutaciones en genes ó regiones genómicas asociados a la enfermedad que no estén incluidos en este panel ó que no se conocen en el momento actual. Se requerirá una nueva muestra si la muestra obtenida no resulta óptima en calidad ó cantidad ó si la complejidad diagnóstica hace necesario la realización de otras pruebas genéticas.
Los resultados estarán disponibles en 25 días laborables desde la confirmación de la calidad del ADN. En casos excepcionales debidos a causas metodológicas la entrega de resultados podría prolongarse. Los resultados serán enviados al facultativo. En algunos casos se le recomendará asesoramiento con un genetista clínico o un asesor en genética a la vista de los resultados. Los excedentes de muestra (ADN) serán almacenados durante un máximo de 5 años, para poder ser utilizados en aquellos casos en los que sea necesaria una repetición del estudio para confirmación diagnóstica. El material generado a partir del ADN obtenido de las muestras, denominado librerías genómicas, serán destruidos después de un año (ley 14/2007). Limitaciones de las pruebas NIM permite la detección de cambios de nucleótido único, y de inserciones/deleciones inferiores a 20 pares de bases en exones o regiones de splicing. Algunas mutaciones en intrones y regiones promotoras también están incluidas. Esta tecnología no permite la identificación de algunos tipos de mutaciones denominadas grandes deleciones o duplicaciones, translocaciones, inversiones, cambios en la ploidía, disomías uniparentales, alteraciones epigenética, mosaicismos o mutaciones de novo en tejido germinal. Así mismo, no se detectaran variantes en el ADN no codificante, ADN mitocondrial, pseudogenes, o expansiones repetitivas de trinucleótidos, excepto en el gen FMR1, asociado al síndrome de X-frágil. La fiabilidad de este test puede verse afectada por cualquier procedimiento que implique la entrada de DNA exógeno en la sangre del paciente como transfusiones sanguíneas o trasplante de médula ósea. Hay regiones del exoma cuyas características hacen que no sea posible determinar con exactitud los cambios en la secuencia. Así, en casos excepcionales, la presencia de variantes poco frecuentes en la secuencia de ADN podrían dificultar o impedir la obtención de un número suficiente de secuencias amplificadas, dificultando la obtención de un resultado fiable para esa región del genoma (allele drop-out selectivo). Adicionalmente, las regiones homopoliméricas de 9 o más nucleótidos o las regiones de elevada complejidad no pueden ser secuenciadas con precisión, mediante la metodología empleada. La presencia de mosaicismos germinales ó tejido específico pueden determinar que este estudio no resulte concluyente) Cuando el número de copias del gen SMN1 es normal, es decir, dos, el test no podrá identificar si las copias estuvieran en configuración cis o trans, pudiendo enmascarar un estado de portador de deleciones en el exón 7 de SMN1 en casos excepcionales. Protección de datos y confidencialidad Conforme a la Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y a la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el peticionario debe disponer del consentimiento del paciente para llevar a cabo las pruebas diagnósticas solicitadas y para el tratamiento de sus datos. De este modo, y como información a facilitar al paciente, hemos de comunicarles que los datos recogidos en el presente formulario serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a los términos establecidos en la Ley 15/1999, cuya titularidad corresponde a NIMGenetics, S.L, con la finalidad de gestionar el estudio de diagnóstico en el formulario descrito, pudiendo ejercer el paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, reconocidos por la citada normativa en materia de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose a la siguiente dirección: NIMGENETICS, S.L.
SINDROME OMIM SINDROME GEN OMIM GEN Acidemia glutárica I 231670 GCDH 608801 Acidemia metilamónica (déficit de metilmalonil-coa epimerasa) 251120 MCEE 608419 Acidemia metilmalónica tipo cbia 251100 MMAA 607481 Acidemia metilmalónica tipo cbib 251110 MMAB 607568 Acidemia metilmalónica causada por déficit de metilmanolil-coa mutasa 251000 MUT 609058 Aciduria y homocistinuria metilmalónica tipo Cb1C 277400 MMACHC 609831 Aciduria y homocistinuria metilmalónica tipo Cb1D 277410 MMACHD 611935 Albinismo ocular tipo I 300500 GPR143 300808 Albinismo oculocutáneo tipo IA 203100 TYR 606933 Albinismo oculocutáneo tipo II 203200 OCA2 611409 Albinismo oculocutáneo tipo III 203290 TYRP1 115501 Albinismo oculocutáneo tipo IV 606574 SLC45A2 606202 Albinismo oculocutáneo tipo VI 113750 SLC24A5 609802 Albinismo oculocutáneo tipo VII 615179 C10orf11 614537 Alfa manosidosis 248500 MAN2B1 609458 Alfa talasemia 604131 HBA1/HBA2 141800/141850 Amaurosis congénita de Leber 10 611755 CEP290 610142 Anemia de Fanconi A 227650 FANCA 607139 Anemia de Fanconi C 227645 FANCC 613899 Anemia falciforme 603903 HBB 141900 Aspartilglicosaminuria 208400 AGA 613228 Ataxia con déficit de vitamina E 277460 TTPA 600415 Ataxia espástica autosómica recesiva de Charlevoix-Saguenay 270550 SACS 604490 Atrofia muscular espinal 253300 SMN1 600354 Beta talasemia 613985 HBB 141900 Cistinosis nefropática 219800 CTNS 606272 Colestasis intrahepática progresiva familiar, tipo 2 601847 ABCB11 603201 Déficit combinado de la hormona pituitaria 2 262600 PROP1 601538 Déficit de la 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa III 264300 HSD17B3 605573 Déficit de la 3-metilcronotil-CoA carboxilasa 1 210200 MCCC1 609010 Déficit de la 3-metilcronotil-CoA carboxilasa 2 210210 MCCC2 609014 Déficit de la Acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta 201470 ACADS 606885 Déficit de la acil-coa deshidrogenasa de cadena media 201450 ACADM 607008 Déficit de la Acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga 201475 ACADVL 609575 Déficit de la alfa1-antitripsina 613490 SERPINA1 107400 Déficit de antritrombina III 613118 SERPINC1 107300 Déficit de glucosa-6-fosfato deshirdrogenasa 300908 G6PD 305900 Déficit de la proteína C autosómico recesivo 612304 PROC 612283 Déficit de la proteína S 614514 PROS1 176880 Déficit del complejo III mitocondrial tipo 1 124000 BCS1L 603647 Déficit del factor XI 612416 F11 264900 Déficit de MTHFR 236250 MTHFR 607093 Desórdenes del desarrollo sexual 46, XY 612965 NR5A1 184757 Disautonomía familiar 223900 IKBKAP 603722 Displasia ectodérmica 10B 224900 EDAR 604095 Displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al X 305100 EDA 300451 Distrofia muscular de Duchenne/Becker 310200/300376 DMD 300377 Distrofia muscular - distroglicanopatía del anillo óseo tipo C5 607155 FKRP 606596 Encefalopatía neonatal severa 300673 MECP2 300005 Enfermedad de almacenamiento de glicógeno tipo IA 232200 G6PC 613742 Enfermedad de almacenamiento de glicógeno tipo IB/IC 232220/232240 SLC37A4 602671 Enfermedad de almacenamiento de glicógeno tipo II 232300 GAA 606800 Enfermedad de Canavan 271900 ASPA 608034 Enfermedad de Fabry 301500 GLA 300644 Enfermedad de Gaucher tipo 1 230800 GBA 606463 Enfermedad de la orina de sirope de arce tipo 1A 248600 BCKDHA 608348 Enfermedad de la orina de sirope de arce tipo 1B 248600 BCKDHB 248611 Enfermedad de la orina de sirope de arce tipo 3 246900 DLD 238331
SINDROME OMIM SINDROME GEN OMIM GEN Enfermedad de Neimann-Pick tipo A 257200 SMPD1 607608 Enfermedad de Neimann-Pick tipo B 607616 SMPD1 607608 Enfermedad de Neimann-Pick tipo C1 257220 NPC1 607623 Enfermedad de Neimann-Pick tipo C2 607625 NPC2 601015 Enfermedad de Tay-Sachs 272800 HEXA 606869 Enfermedad de Wilson 277900 ATP7B 606882 Enfermedad granulomatosa crónica ligada al X 306400 CYBB 300481 Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva 263200 PKHD1 606702 Fenilcetonuria 261600 PAH 612349 Fibrosis quística 219700 CFTR 602421 Fiebre mediterránea familiar 249100 MEFV 608107 Galactosemia 230400 GALT 606999 Hemofilia A 306700 F8 300841 Hemofilia B 306900 F9 300746 Hiperfenilalaninemia deficiente de tetrahidrobiopterina 261640 PTS 612719 Hiperplasia adrenal congénita por déficit de la 11-beta-hidroxilasa 202010 CYP11B1 610613 Hipoplasia adrenal congénita ligada al X 300200 NR0B1 300473 Hipospadias perineo-escrotal pseudovaginal 264600 SRD5A2 607306 Inmunodeficiencia combinada severa ligada al X 300400 IL2RG 308380 Intolerancia a la fructosa hereditaria 229600 ALDOB 612724 Leucodistrofia metacromática 250100 ARSA 607574 Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar 2 603553 PRF1 170280 Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar 3 608898 UNC13D 608897 Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar 4 603552 STX11 605014 Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar 5 613101 STXBP2 601717 Lipofuscinosis ceroide neuronal 1 256730 PPT1 600722 Lipofuscinosis ceroide neuronal 2 204500 TPP1 607998 Lipofuscinosis ceroide neuronal 3 204200 CLN3 607042 Lipofuscinosis ceroide neuronal 4A 204300 CLN6 606725 Lipofuscinosis ceroide neuronal 5 256731 CLN5 608102 Lipofuscinosis ceroide neuronal 6 601780 CLN6 606725 Lipofuscinosis ceroide neuronal 7 610951 MFSD8 611124 Miopatía centronuclear ligada al X 310400 MTM1 300415 Miopatía nemalínica 2 256030 NEB 161650 Mucolipidosis IV 252650 MCOLN1 605248 Mucopolisacaridosis tipo IIIA 252900 SGSH 605270 Mucopolisacaridosis tipo IIIB 252920 NAGLU 609701 Nefronoftisis 11 613550 TMEM67 609884 Neuropatía hereditaria motora y sensorial con agenesia del cuerpo calloso 218000 SLC12A6 604878 Retinitis pigmentosa 61 614180 CLRN1 606397 Síndrome COACH 216360 CC2D2A 612013 Síndrome COACH 216360 TMEM67 609884 Síndrome de Bjornstad 262000 BCS1L 603647 Síndrome de Bloom 210900 BLM 604610 Síndrome de Ellis-van Creveld 225500 EVC2 607261 Síndrome de Gitelman 263800 SLC12A3 600968 Síndrome de Hermansky-Pudlak 1 203300 HPS1 604982 Síndrome de Hermansky-Pudlak 3 614072 HPS3 606118 Síndrome de insensibilidad a andrógenos 300068 AR 313700 Síndrome de Joubert 2 608091 TMEM216 613277 Síndrome de Joubert 3 608629 AHI1 608894 Síndrome de Joubert 5 610188 CEP290 610142 Síndrome de Joubert 6 610688 TMEM67 609884 Síndrome de Joubert 9 612285 CC2D2A 612013 Síndrome de Leigh, tipo francocanadiense 220111 LRPPRC 607544 Síndrome de Meckel 2 603194 TMEM216 613277 Síndrome de Meckel 3 607361 TMEM67 609884 Síndrome de Meckel 4 611134 CEP290 610142
SINDROME OMIM SINDROME GEN OMIM GEN Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel tipo 2 312870 OFD1 300170 Síndrome de Sjogren-Larsson 270200 ALDH3A2 609523 Síndrome de Smith-Lemli-Opitz 270400 DHCR7 602858 Síndrome de Usher tipo 1F 602083 PCDH15 605514 Síndrome de Usher tipo 3A 276902 CLRN1 606397 Síndrome GRACILE 603358 BCS1L 603647 Síundrome HHH 238970 SLC25A15 603861 Síndrome nefrótico tipo 1 256300 NPHS1 602716 Sordera autosómica recesiva 4 600791 SLC26A4 605646 Sordera autosómica recesiva 23 609533 PCDH15 603647 Sordera sensorineural no sindrómica autosómica recesiva tipo 1A 220290 GJB2 121011 Sordera sensorineuaral no sindrómica autosómica dominante tipo 2B 612644 GJB3 603324 Tirosinemia tipo I 276700 FAH 613871 Tromboembolismo venoso 613679 F2 176930 Trombofilia de Leiden por déficit del factor V 227400 F5 612309