Sistema integral de urgencias y emergencias sanitarias CAPÍTULO I SISTEMA INTEGRAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS SANITARIAS Romero González J, Muñoz Hoyos A, Uberos Fernández J Concepto de urgencias y emergencias Según la Organización Mundial de la Salud se considera urgencia a toda situación que, en opinión del paciente, su familia o quien quiera que tome la decisión, requiere una atención médica inmediata. Por tanto, la urgencia así definida tiene un evidente componente subjetivo, que habrá de ser evaluado mediante una adecuada valoración médica inicial que decidirá si se trata de una no-urgencia o de una auténtica situación de urgencia objetiva. Como es lógico, una urgencia objetiva puede ser una urgencia no vital o puede tratase de una urgencia vital o emergencia. Resumiendo, las emergencias pueden definirse como situaciones de urgencia objetiva y vital. Cada una de las situaciones anteriores requiere una actuación de los servicios sanitarios radicalmente diferente (Fig. 1.1). Fig. 1.1.- Tipos de urgencias y dispositivos asistenciales 21
Urgencias en pediatría (I) Clasificación y presentación de las emergencias pediátricas Según el entorno donde se producen, las emergencias pediátricas pueden clasificarse en: 1) Hospitalarias: pueden presentarse en cualquiera de sus dependencias y obedecen a razones muy diversas, tales como intervenciones quirúrgicas, partos distócicos o instrumentales y agravamiento de pacientes ingresados. 2) Extrahospitalarias: la tabla 1.1, expone las emergencias pediátricas extrahospitalarias más frecuentes, las cuales pueden presentarse en cualquier lugar dónde se desarrolla la vida de los niños (domicilio, colegios, guarderías, centros deportivos, vía pública, etc.). 3) Durante el transporte sanitario. Tabla 1.1 Emergencias pediátricas más frecuentes Parada cardiorrespiratoria Patología respiratoria Patología hemodinámica/cardiológica Obstrucción vía aérea superior Shock Obstrucción vía aérea inferior Emergencias cardiológicas Insuficiencia respiratoria Accidentes Pausas de apnea Traumatismo grave Patología neurológica Quemaduras graves Alteración conciencia/coma Ahogamiento, asfixia Convulsión/Status convulsivo Reacción anafiláctica severa Otras Electrocución Síndrome de muerte súbita del lactante Síndrome de malos tratos Intoxicaciones graves Clínica de las emergencias pediátricas Es fácil de entender que la clínica es extraordinariamente variada, pese a lo cual resulta útil tratar de sistematizar los signos de riesgo de emergencia y los signos clínicos de parada cardiorrespiratoria inminente: 1) Signos de riesgo: dificultad respiratoria, cianosis, alteraciones hemodinámicas, arritmias, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, accidentes graves, asociación de fiebre y petequias, síndrome febril sin foco en el lactante. 22
Sistema integral de urgencias y emergencias sanitarias 2) Signos clínicos de parada cardiorrespiratoria inminente: - Signos respiratorios: marcado aumento del trabajo respiratorio con retracciones supraesternales, subxifoideas, subcostales o intercostales importantes; respiración irregular; hipoventilación generalizada a la auscultación; aleteo nasal; quejido; pausas de apnea. - Signos hemodinámicos: taquicardia o bradicardia marcada, alteraciones del ritmo cardíaco, alteraciones de la tensión arterial, pulso débil y disminución de la perfusión periférica (palidez o cianosis acra, frialdad, relleno capilar lento). - Signos secundarios a hipoxemia y/o hipoperfusión: cianosis, hipotonía muscular y alteración de la conciencia. Tratamiento de las emergencias pediátricas Es preciso que la asistencia de las emergencias sea rápida, de alta calidad y continuada desde el lugar en que se produce hasta el hospital dónde se va a efectuar el tratamiento definitivo. En cada nivel asistencial deben llevarse a cabo una serie de actuaciones: 1) A nivel extrahospitalario (vía pública, colegio, domicilio o centro de salud): La persona que detecta una emergencia a este nivel (generalmente personal no sanitario) debe instaurar medidas de soporte vital básico, a la vez que procede a activar el sistema de emergencias, posteriormente efectuará una valoración de la gravedad o primer triage, seguido de una orientación diagnóstica que permitirá un tratamiento inicial in situ (en ocasiones, sobre todo sí se trata de un profesional sanitario que dispone de material adecuado puede poner en marcha medidas de soporte vital avanzado). Su actuación concluirá con el transporte del paciente en condiciones óptimas hasta el hospital. 2) En el ámbito de la urgencia hospitalaria: el personal sanitario de los servicios de urgencias procederá a la recepción y evaluación del paciente o segundo triage, instaurará medidas de soporte vital avanzado, pondrá en marcha procedimientos diagnósticos de urgencia y en ocasiones podrá hacer un tratamiento definitivo en las áreas de observación. 3) En el ámbito de las unidades de hospitalización pediátrica (plantas, UCI pediátrica o neonatal, quirófanos, etc.): personal especializado procederá al tratamiento definitivo de los pacientes. El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal define el soporte vital básico (o reanimación cardiopulmonar básica) como el conjunto de maniobras que permiten identificar a las víctimas de una parada cardiorrespiratoria, alertar los sistemas de emergencias médicas y realizar una sus- 23
Urgencias en pediatría (I) titución de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más cualificado. La reanimación cardiopulmonar básica no precisa ningún tipo de material específico. Así mismo, define el soporte vital avanzado (o reanimación cardiopulmonar avanzada) como el conjunto de técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, incluyendo el manejo de la vía aérea, la ventilación, la consecución de un acceso vascular, la administración de fármacos, el diagnóstico y el tratamiento de las arritmias y por último, el tratamiento de estabilización y recuperación de las lesiones secundarias a la hipoxia/isquemia. Es obvio que para que la asistencia de las emergencias pediátricas sea de alta calidad es necesaria la formación del personal que puede intervenir en cualquier punto de la cadena de supervivencia: pediatras con especial dedicación a urgencias pediátricas y pacientes críticos, médicos de los servicios de emergencia, médicos generalistas de los servicios de urgencia hospitalarios, médicos de atención primaria, residentes de pediatría, enfermería con especial dedicación a urgencias pediátricas y críticos, enfermería pediátrica hospitalaria y de atención primaria, enfermería de los servicios de emergencias, policías, bomberos, guardia civil, profesores, personal de las guarderías y alumnos de las carreras de medicina y enfermería. Los contenidos variarán dependiendo de la cualificación de cada cual; pero a modo de resumen puede afirmarse que el personal sanitario debe ser adiestrado en las técnicas de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada y en las técnicas y terapéuticas para atención de las emergencias pediátricas. El personal no sanitario debe formarse en técnicas de soporte vital básico. Sistema integral de emergencias sanitarias A continuación se exponen tres definiciones dadas por diferentes colectivos: El Grupo de Trabajo Interterritorial de Urgencias Médicas Extrahospitalarias lo define como el conjunto de recursos materiales y humanos que tenga como finalidad primordial la recepción de las solicitudes de urgencia subjetiva, su análisis y clasificación como no-urgencia o urgencia objetiva, y la resolución, mediante los dispositivos adecuados, de las situaciones de urgencia vital y no vital. El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) lo define como un sistema que comprende todos aquellos elementos necesarios para una atención rápida y adecuada al paciente en situación de emergencia, para conseguir la menor mortalidad posible, así como la disminución de la aparición de secuelas graves y/o irreversibles. 24
Sistema integral de urgencias y emergencias sanitarias El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal afirma que un sistema integral de emergencias sanitarias es la organización sanitaria encargada de atender in situ las situaciones de urgencia extrahospitalaria y de transportar al paciente hasta los servicios de urgencia hospitalaria o hasta las unidades de cuidados intensivos, ofreciéndole, antes y durante el transporte, el apoyo vital necesario. El sistema debe disponer de un número de teléfono único de fácil memorización. El centro de coordinación debe dar respuesta a todas las demandas y movilizar los recursos humanos y materiales acordes con la gravedad de la situación. El tiempo de respuesta debe ser inferior a 10 minutos en el medio urbano y a 20 minutos en el rural, ya que la evolución del paciente depende del tiempo transcurrido entre la parada y su tratamiento definitivo. El análisis de esta extensa definición permite delimitar todos los elementos que integran el sistema de emergencias sanitarias: 1) Se trata de una organización sanitaria, que conviene que sea jerárquicamente independiente de las estructuras de atención primaria y de atención especializada, aunque estrechamente relacionada con ambas en su funcionamiento. Dichas organizaciones deben ser dotadas de un marco legal adecuado a las particularidades del servicio que prestan y deben estar integradas en un plan de urgencias local y regional. 2) El usuario debe tener un acceso directo al sistema a través de un número de teléfono único. En España el 112 es el teléfono nacional gratuito para cualquier tipo de emergencia; asistencia sanitaria, bomberos, policía... 3) El Centro coordinador de urgencias estará a cargo de médicos y teleoperadores que durante las 24 horas del día analizan las llamadas y movilizan los recursos necesarios, tanto los hospitalarios como los extrahospitalarios públicos o privados concertados. 4) Recursos humanos: existen varios modelos de dotación de personal sanitario y parasanitario según los diferentes países. Muchos de ellos adoptan el sistema escalonado en tres niveles: un primer nivel formado por técnicos en emergencia médicas o socorristas de primera línea, un segundo nivel formado por personal paramédico con un alto grado de entrenamiento y un tercer nivel integrado por personal médico y paramédico específicamente preparado. En nuestro país se ha adoptado el modelo médico extrahospitalario o Modelo Español, estructurado en un único escalón de UVIs móviles a cargo de personal médico, de enfermería y paramédico específicamente entrenado para la asistencia de las emergencias. 5) Recursos materiales: además de los existentes en centros hospitalarios o extrahospitalarios públicos o privados concertados, los específicos del sistema 25
Urgencias en pediatría (I) son los vehículos o medios de transporte (ambulancias, UVIs móviles y helicópteros medicalizados). 6) Mejora continua de la calidad: debe monitorizarse de forma continua la evolución de indicadores de demanda, indicadores de resolución de las demandas y los resultados de las actuaciones. De esta manera podrán detectarse problemas que podrán resolverse mediante planes de actuación, cuyo impacto habrá que evaluar posteriormente. En este sentido, merece destacarse que la evaluación del Modelo Español ha dado unos resultados iniciales muy superiores a los publicados para modelos paramédicos o intermedios de otros países europeos. Respuesta del sistema integral de emergencias ante una solicitud de asistencia Los pacientes contactan, a través del número de teléfono único, con el centro coordinador, dónde se procede a clasificar la situación relatada, bien como no-urgencia o bien como urgencia, ya sea no vital o vital (emergencia). Según esta clasificación inicial, la situación podrá ser resuelta por el médico del centro coordinador o podrá dirigirse al paciente a su centro de salud o al servicio de urgencia hospitalario. Solo en los casos en los que se considera que se trata de una auténtica emergencia, se envía un vehículo con personal especializado (equipo de emergencias) para que procedan a la atención in situ con técnicas de soporte vital básico o avanzado. Si el equipo de emergencias lo estima necesario procederá al traslado del paciente al hospital, informando al centro coordinador de la situación clínica del paciente y de sus necesidades a su llegada al hospital. El centro coordinador informará a su vez al hospital para que preparen adecuadamente la recepción del paciente. 26