Requerimientos de proteínas XIX Congreso Latinoamericano y X Congreso Iberoamericano de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición. Agosto 2014 Dr. Alejandro Dinerstein
Dificultades para establecer requerimientos de proteínas en el RNPT Información limitada. Población heterogénea: Pretérmino tardío, BPN >2000 g, MBP <1500g, <1000g. Edad postconcepcional : 23 a 37 semanas Tienen diferencias genéticas y epigenéticas. Diferentes tasas de crecimiento y de metabolismo energético. Métodos alternativos de entrega de nutrientes (parenteral vs enteral) Tasas variables de absorción de nutrientes claves.
Dificultades para establecer requerimientos Diferencias en los grados de enfermedad y de comorbilidades asociadas. las cuales tienen un amplio impacto en los requerimientos nutricionales y en la utilización de nutrientes. Impacto de la prematurez y las comorbilidades sobre la trayectoria de crecimiento Definir los requerimientos de esta población diversa no es una tarea sencilla. un traje no lo puede quedar bien a todos.
Dificultades para determinar ingesta adecuada Para el RNT sano para quien la leche humana es el nutriente ideal, el AI se basa en la media estimada diaria de la ingesta provista por la leche humana. los Prematuros no son una población sana y la leche humana sola no alcanza para proveer sus necesidades y no puede ser utilizada para determinar la ingesta adecuada. No se puede extrapolar las necesidades de los infantes pretérmino enfermos a los infantes a término o pretérmino sanos. No hay base científica, de calidad, disponible para ajustar las ingestas de nutrientes en base a los efectos de la enfermedad y la comorbilidad.
Estimación de las necesidades ENFOQUE FACTORIAL El principio subyacente es que la composición corporal debe ser similar a la de un feto de la misma edad postconcepciónal. 1. No se conocía con precisión la edad gestacional del feto. 2. Los fetos llegaban a la autopsia por motivos que podrían haber alterado el crecimiento o el incremento de nutrientes ( anomalías congénitas, hijos de madres diabéticas o malnutridas). 3. Puede que los fetos estudiados no se conformaran a las normas de crecimiento de los fetos en la población general (eran nacidos muertos o muertos dentro de las 48 hs del parto, BPEG, etc. 4. Los fetos analizados no fueron elegidos en forma randomizada dentro de la población general. Los fetos no fueron analizados rápidamente después de su muerte.
Método Factorial Ziegler retuvo solamente a 22 y eliminó a todos los demás, por «insatisfactorios. Limitaciones adicionales, sexo específico. Tendencia a PC más bajos, ninguno era menor al percentilo 5, 7 menor del percentilo 10 para peso. La edad gestacional entre 24 y 40 semanas y el peso al nacer entre 690 y 3450 grs. No toma en cuenta: Las variaciones individuales en los requerimientos de nutrientes. Variabilidad en la tasa de absorción, ingesta de nutrientes, las fuentes de nutrientes, enteral/parenteral. Retención de nutrientes, incluyendo las pérdidas inevitables, dérmica, urinaria e intestinal, los requerimientos para la recuperación de crecimiento.
Método empírico El abordaje empírico / funcional Analiza ingestas variables de energía y proteínas, retencion y perdidas (dérmicas, urinarias e intestinales) para maximizar los balances de nitrógeno y los resultados de crecimiento. Los requerimientos son dependientes del tamaño corporal, más que la edad gestacional, y los biomarcadores son importantes. Kashyap et al: Crecimiento en de peso y talla de RNPT mayores con ingesta de proteínas de d 3.8 g/kg/d que con 2.8 g/kg/d. Polberger et al: RNPT alimentados con LHF que les proveía 3.6 g/kg/d de proteínas, evidenciaron un marcado incremento de peso y talla, en comparación con i alimentados LH ingesta de proteínas de 2.1 g/kg/d.
Requerimientos, Enfoque empírico Permite determinar las necesidades para recuperación de crecimiento La ingesta de proteínas por este método puede superar las determinadas por el enfoque factorial. Este enfoque no define adecuadamente un rango de ingestas de proteínas que satisfaga las necesidades de la mayor parte de la población. A medida que los RNPT crecen y avanza la edad postconcepciónal, cambia la cantidad necesaria de ingesta de proteínas, Nuevamente un traje puede vestir a todos.
Ni el abordaje factorial ni el empírico permiten establecer un rango recomendado de ingestas Grado de variables individuales dentro de esta población mixta / mezclada / heterogénea. Alta prevalencia de eventos adversos y comorbilidades, una tasa esperada de crecimiento rápida y muy limitadas reservas, todo al mismo tiempo. Variabilidad en la absorción la retención de nutrientes Difícil determinar un rango recomendado de ingestas en el Prematuro y más aún para el caso de los micronutrientes.
Que nos podrá aportar nuevos datos? Mediciones de composición corporal por medio de técnicas de imágenes o pletismografía permiten mediciones de masa magra y grasa y su respuesta a ingestas variables de energía, grasa, proteínas. En el futuro, las medidas de expresión génica de biomarcadores podrán utilizarse para establecer la cantidad de un nutriente específico que sea necesaria para disparar una respuesta mrna específica en un tejido dado.
Cual es la Situación? Ehrenkrantz et al
Cuál es la situación?
Causas de RCEU Déficit de proteínas y energía explica el 50% de la RCEU Embleton pediatrics 2001 Factores no nutricionales, EG, sexo, sepsis, ECN, DBP..
Cuales son las consecuencias? Consecuencia a corto plazo: DPB, ROP, Sepsis. A mediano plazo: Parálisis cerebral, compromiso del neurodesarrollo. El aumento de nacimientos prematuros y la mejor supervivencia de estos niños implica un aumento de la población que requiere soporte nutricional adecuado. La identificación de la falla de crecimiento es crucial para implementar estrategias que disminuyan la desnutrición postnatal
Que sucede cuando el aporte de AA es insuficiente Falla en el desarrollo renal: La deprivación de proteínas en el feto o RN restringe el crecimiento glomerular renal y el desarrollo del sistema renina angiotensina HTA En la vida adulta 1 Falla en el desarrollo del sistema endocrino del Páncreas: Índice mitótico de las células β (prolongada la interfase, replicación reducida en PEG. (falla en la secreción de insulina) Síndrome Metabólico 2 1 Woods et al., Pediatr Res 2001 49:460-7 2 Limesand et al., Am J Physiol Reg Integr Comp Physiol 288: R1297-305, 2005
Informe de las investigaciones en RNPT
Que Podemos hacer? Koletzco 2014
Fortificación La Academia Americana de Pediatría recomienda la alimentación con la leche materna para todos los bebés. Beneficios nutricionales, inmunológicos, de desarrollo, psicológico, social y ventajas económicas Recién nacido prematuro tiene necesidades nutricionales mayores que el término El contenido nutricional de la leche materna por sí sola no es suficiente para satisfacer las necesidades del RNPT La fortificación con energía adicional, proteínas, minerales y vitaminas de la leche humana es un método aceptable y necesario para la alimentación del recién nacido prematuro.
Estrategias para aumentar contenido de proteínas en LH Fortificación estandarizada Fortificadores con mayor contenido proteico que han demostrado incremento del peso y talla. Moya F. A new liquid human milk fortifier and linear growth in preterm infants. Pediatrics 2012; 130(4): e928 e935 Fortificación individalizada: a. Fortificación dirigida, depende del analisis de la composición de la LH b. Fortificación ajustada, basada en la respuesta metabólica de cada paciente Arslanoglu S,.Donor human milk in preterm infant feeding: evi- dence and recommendations J Perinatal Med 2010; 38(4): 347 351.78.
Fortificación El contenido de proteína de la leche humana es menudo inferior al asumido 1.5 g/dl. LHB proporcionada por las madres de recién nacidos a término tiene un contenido de proteínas aún más bajo Debido a las preocupaciones sobre las consecuencias de la ingesta de "alto contenido de proteínas" En estos niños, los productores comerciales de fortificantes de LH diseñaron sus productos considerando un contenido de proteínas modesto (1,5 g / dl, lo que representa la leche producida a las 2-3 semanas
Variación de la Composición de LH Underwood M, 2013 Clin Pediatr
Fortificación estándar Aporte una dosis fija de nutrientes. No toma en cuenta la variabilidad de la LH Crecimiento menor comparado con prematuros alimentados con fórmulas. (Herikson 2009).
Fortificación Standard Revisión Cochrane kuschel 2004. La fortificación de LH mejora el crecimiento a corto plazo, incrementa la retención de nitrógeno. Beneficios a largo plazo? No tiene efectos sobre mineralización ósea. No se asocia con efectos adversos. Disminuye pero no evita RCEU
Fortificación Estándar y RCEU, porqué? RNPT con fortificación estándar reciben menos proteínas que las recomendadas. (0,5 a 0,8 gr/kg/d menos) Arslanoglu J Perinatol 2009;29:489-92
Fortificación Individualizada Fortificación ajustada en base a la respuesta metabólica. No considera requerimientos teóricos, evalúa la respuesta metabólica. Evita excesos No requiere análisis de LH.
Fortificación Ajustada Se inicia fortificación estándar (nivel 0) Se realizan ajustes en la cantidad de HMF o proteína adicional que se añade en basa a los valores de BUN dos veces por semana. Un BUN entre 9 y 14 mg / dl normal. BUN es inferior a 9 mg/ dl, la fortificación se aumenta un nivel. BUN mayor que 14 mg / dl, se disminuye un nivel. FA mayor Ingesta de proteínas y mejor crecimiento en peso, y PC. Arslanoglu Journal of perinatology 2006
Fortificación dirigida preciso Usar pequeños volúmenes Rápido Medir todos los macronutrientes Tamaño pequeño Fácil de usar Soportar uso intensivo Programa para facilitar un algoritmo de fortificación
Fortificación Dirigida
Optimizando el Aporte de Proteínas Arslanoglu. J.Biol Regul homeost Agents 2012 La fortificación individualizada ha probado su efectividad para proveer adecuados aportes de proteínas. Biasini A. J Mater Fetal Neonatal Med 2012 PN: 580-1250 gr. Intervención 3,5 vs 4,8 gr de proteínas CC. P=0.02 y Talla. P= 0,04 en menores de 1000gr. Y menores de 30sEG. Crecimiento postalta a los 9 mese p=0.04
Como optimizar el aporte de Proteínas Fortificadores Loui. 2013. Enriquecimiento con suplemento proteico desde el 7 día de vida. Mejor ganancia de peso y crecimiento de perímetro cefálico. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition October 2004 - Volume 39 - Issue 4 - pp 346-353 Moya. Fortificador Líquido mejor ganancia de peso y mayor CC sin efectos adversos. A new liquid human milk fortifier and linear growth in preterm infants. Pediatrics 2012;130(4):e928 35
Calidad Composición proteica de los preparados de AA parenterales Balance adecuado de los AA en los fortificadores. Biodisponibilidad, absorción y actividad metabólica de cada AA Si el contenido de un AA es menor a su requerimiento individual va a limitarse la utilización de otros AA. Incluso con adecuado aporte de nitrógeno El AA limitante va a determinar el «valor» del total de nitrógeno de la dieta.
Recomendación de aportes de proteínas y relación proteína/energía de acuerdo a edad postconcepcional y necesidades de catch-up Life Science Research Office y American Society for Nutritional Sciences Sin necesidad de catchup Con necesidad de catchup 26-30s:16-18g/k/d de masa magra 14% de retención de N 3,8-4,2 g/k/d PER ± 3.0 4,4 g/k/d PER ± 3.3 30-36s: 14-15g/k/d masa magra 15% retención de N 36-40s:13g/k/d masa magra 17% retención de N 3,4-3,6 g/k/d PER ± 2.8 2,8-3,2 g/k/d PER 2.4 3,6-4 g/k/d PER ± 3 3-3,4 g/k/d PER ± 2,7
Conclusiones Los AA y las proteínas juegan un papel esencial durante el crecimiento y desarrollo. Imprescindibles en la organogénesis. Actúan regulando los sistemas de defensa y sitios claves en los procesos metabólicos. Luego del nacimiento, el neonatólogo es responsable de aportar la cantidad correcta y la calidad adecuada de nutrientes, aunque los requerimientos exactos de estos es en gran parte desconocida, sobre todo durante las primeras semanas y meses de vida. La importancia del aporte de proteínas en el periodo neonatal inmediato influye en la salud en el corto y largo plazo.
Gracias por su atención alejandro.dinerstein@gmail.com