Seguridad del Paciente componente critico de la calidad. II Congreso de Excelencia y Calidad Castilla y León. Avila 7 de Abril 2005
Guión sin mala intención Que Que sabemos y desde cuando La WHO la UE y la Seguridad. Enfoques Enfoques y características. Y Y nosotros que. Errar Errar es humano y de humanos.
Situación Global 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 %Eav USA Australia England Denmark New Zeland Canada Japan
Estimación local NPSA (NHS) Hospital de Agudos 500 camas. Admisiones 30.000 Nº Eav 3.200 Moderados a severos 1.100 Prevenibles 1.500 Numero Numero días prolongados 27.000 Modelización año 2003
WHO Resolución WHA55.18,Mayo 2002 se insta a los estados miembros a prestar la mayor atención posible a la seguridad de los pacientes. Desarrollo de normas y estándares globales. Promoción de políticas basadas en la evidencia. Promoción de sistemas de declaración. Estimulo a la investigación.
WHO Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes. Un programa de «Seguridad«para el paciente en todo el mundo», que en 2005 y 2006 se centrará en las infecciones asociadas a la atención de la salud. Un programa de «Pacientes«por la seguridad del paciente», que fomente la participación de los pacientes. Taxonomía de la seguridad del paciente» que sirva para armonizar los conceptos, principios, normas y términos
Comité Europeo de Sanidad 56 Reunión. 2004 La seguridad del paciente se sitúe en el centro de todas las políticas sanitarias pertinentes. Elaborar un marco político en materia de seguridad de pacientes. Elaborar un sistema para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Elaborar programas de educación para todo el personal de atención sanitaria. En el plano internacional para construir una plataforma de intercambio recíproco de experiencias y aprendizaje. Promover la investigación sobre seguridad del paciente
European Commision Health Consejo de la Unión, 4 y 5 Abril 2005 Luxemburgo A las Instituciones: Todos los centros sanitarios de la UE deben participar de forma activa en las discusiones nacionales acerca de las actividades de seguridad de los pacientes. Junto con la WHO y la Alianza deben establecer CON UE EL BANCO DE SOLUCIONES CON LAS MEJORES PRACTICAS. Crear la posibilidad de establecer mecanismos de ayudad a las iniciativas y proyectos nacionales con relación a la Seguridad de los Pacientes, reconociendo que la misma figura en el Programa de la Dirección General de Sanidad y Protección al Consumidor. Mejorar la regulación en la UE, con relación a los dispositivos médicos, y a los productos farmacéuticos, asegurando que su diseño responde a criterios de seguridad.
European Commision Health Consejo de la Unión, 4 y 5 Abril 2005 Luxemburgo A las Autoridades Nacionales:
Enfoque sistémico de la prevención de riesgos Cultura de la seguridad Organización Evaluación de la seguridad Aplicación de la política de seguridad del paciente Fuentes de datos y sistemas de comunicación de incidentes SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS Factores humanos Marco jurídico Programa de investigación Facultades de pacientes y participación de los ciudadanos Educación para la seguridad del paciente
La Seguridad y sus actores V IV Aseguradoras I Ministerio de Sanidad CC.AA III Profesionales SEGURIDAD II Otros Ministerios IV Ciudadanos
Agencia de Calidad del S.N.S I) Sensibilizar y marcar prioridades. II) Mecanismos y sistemas de Declaración. III) Reforzar la competencia profesional, y difusión del saber. IV) Alinear estrategias y puesta en marcha medidas en las organizaciones.
I) Sensibilizar y marcar prioridades. Jornada Abierta de Seguridad de Pacientes 8 de Febrero 2005. Taller de Expertos. Elaboración de Recomendaciones. Puesta en marcha del Grupo Técnico con presencia de las CC.AA. Elaboración de la propuesta al CISNS
Jornada Abierta 8 Febrero 2005 303 profesionales, con presencia de todas las Comunidades Autonómicas. Administración Gestores Calidad Clinicos Aseguradoras Judicatura 0 10 20 30 40 50 60
Taller de Expertos Documento Taller de Expertos La Estrategia De Seguridad 8 y 9 de Febrero 2005
Objetivos taller de expertos Identificar los problemas del Sistema Nacional de Salud en materia de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Priorizar de los puntos críticos. Identificación de estrategias de intervención
Identificar problemas corto plazo (muy importantes y muy factibles): Organización: puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución con participación de profesionales. Sistemas de información y registro: información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes. Formación: de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada centro; financiar e incentivar la formación en seguridad en el personal sanitario
Medio o largo plazo (muy importantes y menos factibles) Sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos Implantar sistemas notificación, comunicación y análisis de incidentes; establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación de los acontecimientos adversos. Formación: dar formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad del paciente. Evaluación: : establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación y nivel de desempeño en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos del sistema
II) Mecanismos y sistemas de Declaración. Cuestiones Previas: Clima social, confidencialidad, independencia tanto de la justicia como de las aseguradoras. Claramente diferenciado de entornos punitivos.
IV) Alinear estrategias y puesta en marcha medidas en las organizaciones. Establecer Alianzas estratégicas con Asociaciones y Organizaciones Profesionales. Establecer Alianzas estratégicas con Asociaciones y Organizaciones de Pacientes y Usuarios. Abordar aspectos jurídicos, tanto en el orden de baremo, como el estudio de otras formulas jurídicas. Sistemas de comunicación e incidentes de seguridad Planteamientos jurídicos relacionados con los derechos de los pacientes. Sistema de Resolución administrativa de las Demandas
C.I.S.N.S (2 Marzo 2005) Políticas de Seguridad Estudios de Incidencia efectos adversos. Formación de Profesionales y Técnicos. Sistemas de Identificación de pacientes ingresados. Bioseguridad y minimización de Infección Nosocomial.
Reparto de Presupuestos Padrón % Políticas Seguridad S.N.S 40.497.671 100,0 6.000.000 Castilla-León 2.493.918 6,2 369.491
I) análisis de incidencia de efectos adversos Descripción de la actividad y Objetivos: Realización de un estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. Realización de estudios a nivel de CC.AA sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización Implantación o mejora de sistemas de notificación de efectos adversos
Análisis de incidencia de efectos adversos Estimar la incidencia de Eas y de pacientes con EA en los hospitales de España. Describir sus causas inmediatas. Evaluar su evitabilidad. Valorar su impacto en términos de incapacidad, exitus y/o prolongación de la estancia.
II) Reforzar la competencia profesional, y difusión del saber. Formación de profesionales y técnicos: Descripción de la actividad y Objetivos: Formación básica de un profesional en gestión de riesgos por hospital publico del SNS: 298 profesionales Formación básica de un profesional en gestión de riesgos por Gerencia de Atención Primaria del SNS. ( 100 profesionales) Formación avanzada de un referente en gestión de riesgos por consejeria de salud de CC.AA. (17 profesionales) Total: 415 profesionales
III)Sistemas de Identificación de pacientes ingresados Descripción de la actividad y Objetivos: Evitar los errores y efectos adversos secundarios a mala identificación de pacientes ingresados en un hospital. Asegurar la identificación mediante brazalete individual (o sistema similar) con datos personales de todo paciente ingresado en un centro sanitario (ya sea por urgencias o de forma programada)
III)Bioseguridad y minimización de Infección Nosocomial Minimización de infecciones nosocomiales Descripción de la actividad y Objetivos: Mejorar la bioseguridad de los profesionales Disminuir la tasa de infecciones nosocomiales prevenibles. Financiación: Esta línea de actuación se financiara mediante la presente transferencia a la CC.AA del MSC dirigida a políticas de cohesión
En definitiva EL ERROR ES HUMANO EL MANTENERLO ES DIABOLICO