INMUNOADSORCIÓN PEDIÁTRICA EN MIOCARDIOPATÍA DILATADA Dra. Dolores Morales San José Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Introducción La miocardiopatía dilatada (MCD) es un desorden miocárdico caracterizado por dilatación progresiva y empeoramiento de la función ventricular sistólica. Es una causa común de fallo cardíaco y su patogenia es multifactorial, con varios mecanismos biológicos que pueden explicarla. Entre éstos es relevante el componente inmunológico y se ha relacionado, a menudo con niveles elevados de autoanticuerpos contra proteínas estructurales o funcionales cardíacos, principalmente los dirigidos contra los receptores β1 adrenérgicos. Dichos anticuerpos (Ac) son extraíbles por inmunoadsorción (IA) y Wallukat et al1. en 1996 mostraron que esta técnica los elimina eficientemente y mejora la función cardiaca.desde entonces se han realizado estudios a corto o largo plazo en adultos 2,3,4, objetivando dichos efectos beneficiosos. Objetivo Desde el año 2011 nos propusimos realizar (IA) de inmunoglobulinas en niños con MCD autoinmune, con disfunción cardiaca moderada-severa para eliminar los autoanticuerpos cardíacos y valorar la eficacia, tolerancia y viabilidad de esta técnica extracorpórea en pediatría.. Inmunoadsorción de inmunoglobulinas Es una técnica de aféresis que elimina selectivamente inmunoglobulinas humanas, mediante su adsorción por Ac policlonales; a diferencia de la plasmaféresis (PE) se mantienen en sangre todos los componentes plasmáticos, evitando así la necesidad de reemplazamiento terapéutico. Se puede procesar mayor cantidad de plasma que con la PE y al no precisar sustitución de fluidos (albúmina o plasma) es mejor tolerada. Características técnicas: Hemos realizado IA con la Unidad de Aféresis Therasorb, monitor Life 18 y columnas Therasorb Ig Flex Adsorber (Milteny Biotec S.L.). Dichas columnas contienen Ac policlonales de origen ovino contra inmunoglobulinas humanas, conjugados en una matriz de sefarosa, que adsorben las inmunoglobulinas humanas eliminando así, específicamente Ac e inmunocomplejos humanos. Imagen 1: Columnas Therasorb Ig Flex Adsorber Procedimiento Al inicio de la sesión la sangre es extraída del paciente por un acceso venoso y debidamente anticoagulada es dirigida a un disco que separa el plasma y sus componentes celulares. Dicho plasma se dirige hacia las columnas que captan las inmunoglobulinas humanas y tras unirse de nuevo a los componentes celulares sanguíneos se reinfunde la sangre al paciente. El monitor Life 18 carga de plasma alternativamente las 2 columnas, de tal forma que mientras una se está llenando de plasma la otra se encuentra regenerándose. En cada ciclo se depuran 150 ml de plasma, por lo que en función del volumen plasmático requerido para depurar, se programarán los ciclos necesarios. El volumen extracorpóreo es de sólo 100 ml, por lo que es una técnica idónea en pediatría. Las columnas se pueden reutilizar 10 veces en el mismo paciente y caducan a los 2 meses desde el primer tratamiento. Al finalizar el procedimiento, ambas se regeneran y se preservan en un líquido esterilizante, almacenándose a una temperatura de 2-3 º C.
Imagen 2: Esquema del procedimiento Material Hemos realizado 33 sesiones de IA, que corresponden a 12 ciclos, en 3 niños con MCD, 2 niñas y un varón. Pesos entre 6,300 15 Kg, media de 9,810 + 4,3 Kg y edades entre 7 meses y 5 años, con una media de 1,43 + 2,4 años. La etiología de la MCD fue debida en 2 pacientes a bloqueo auriculo-ventricular congénito y en la restante a miocarditis por Parvovirus B19. Todos ellos tenían Ac antiβ1 y β2 adrenérgicos muy positivos. Método Se precisa un acceso venoso que proporcione un flujo sanguíneo adecuado. Antes de cada sesión se realizó: Hemograma, Bioquímica e inmunoglobulinas y postsesión gasometría venosa e iones. En cada sesión se controló tensión arterial horaria y sintomatología clínica Se realizó anticoagulación con heparina fraccionada a 1 mg/kg en bolo inicial y regional con ACD-A (citrato al 3 %) a una razón de 1 ml/ 28-30 ml de flujo sanguíneo. Para evitar hipocalcemia, desde el inicio de la sesión se perfundió gluconato cácico al 10 % a 0,5 ml/kg/h. A los 15 mn de iniciada la sesión se determinó Calcio iónico postfiltro y en la línea venosa del paciente para mantener Ca++ posfiltro entre 0,2-0,3 mmol/l y en el paciente en 1-1,3 mmol/l. Se utilizó un flujo sanguíneo- 2-3 ml/kg/mn. En la 1ª sesión se depuró 1,5 veces el volumen plasmático, para valorar la tolerancia y en las siguientes sesiones 2 veces el volumen plasmático. En niños < de 10 Kg se cebó el circuito extracorpóreo con albúmina al 5 %. Al finalizar los ciclos (2-4 sesiones) se determinaron Ac antiβadrenérgicos y se infundíó i.v. 500 mg/kg de gammaglobulina humana al 10 %. El estudio estadístico se ha realizado con el programa IBM SPSS, versión 20. Resultados El acceso venoso utilizado fue un catéter temporal de doble luz en yugular derecha en 2 pacientes de 6 y 7 F y en la 3ª aunque al principio fue uno temporal, posteriormente debido a la cronicidad del tratamiento (se le han realizado 9 ciclos) se colocó un catéter Permcath tunelizado en yugular derecha de 8 F. Datos técnicos
Flujo sanguíneo medio- 27,58 + 6,6 ml/mn (2,27 ± 0,23 ml/kg/mn) Flujo plasmático medio- 16 + 3,5 ml/mn Balance positivo medio- 209,58 + 47 ml /mn ( 1,71 ± 0,22 % del peso corporal) Tiempo medio de sesión - 85,9 + 10 mn Velocidad media de perfusión de gluconatocalcico = 0,62 + 0,06 ml/kg/h Ca++ medio postfiltro- 0,23 + 0,01 mmol/l Ca++medio del paciente- 1,12 + 0,11 mmol/l Sodio medio antes de la sesión- 137 ± 2,4 meq/l y después 137,6 ± 1,5 meq/l Bicarbonato medio antes de la sesión- 25,5 ± 3,5 meq/l y después 27,5 ±2,2 meq/l, aunque el bicarbonato aumenta al final de la sesión, debido a la perfusión de citrato, como ya ha sido referido por otros autores como Kreuzer et al 5., en nuestro caso no hemos observado diferencias significativas. Eficacia Es una técnica eficaz, con la que se consigue una disminución muy significativa de la IgG en cada ciclo y lo hemos representado en la gráfica 1. Al finalizar cada ciclo comprobamos negativización de los Ac antiβ1 y antiβ2adrenérgicos. Grafica 1: Diagrama de cajas que representa la IgG media antes y después de cada ciclo p < 0 005 Tolerancia La tolerancia clínica fue excelente, al igual que la estabilidad hemodinámica. No se observó ningún episodio de hipotensión, siendo la tensión arterial media antes de la sesión 70,55 ± 9,5 mm Hg y después 72,59 ± 9,8 mm Hg, sin diferencias significativas. Complicaciones de la técnica: -Se observaron 2 episodios de hemólisis, que se controlaron tras cambiar el separador, no habiendo repercusión clínica ni analítica. -Un episodio de coagulación parcial del circuito extracorpóreo por mal funcionamiento del acceso venoso
Conclusiones La inmunoadsorción de inmunoglobulinas en pediatría es una técnica eficaz para eliminar autoanticuerpos. Su tolerancia es óptima, debido al mínimo volumen extracorpóreo, mínima sobrecarga de volumen y escasas complicaciones; pero siempre que la realice un equipo de profesionales experimentados en técnicas extracorpóreas infantiles
Bibliografía 1 Wallukat G, Reinke P, Dorffel W, et al. Removal of autoantibodies in dilated cardiomyopathy by immunoadsorption. Int J Cardiol 1996; 54: 191-5 2 Dörfel WV, Wallukat G, Dörfel Y. Immunoadsorption in dilated cardiomyopathy, a 3 year follow-up. Int J Cardiol 2004; 97(3): 529-34 3 Felix S, Staudt A. Immunoadsorption as treatment option in dilated cadiomyopaty. Autoimmunity 2008;41(6): 484-9 4 Dandel M, Wallukat G, Englert A, Hetzer R. Immunoadsortion therapy for dilated cardiomyopathy and pulmonary arterial hypertension. Atherosclerosis 2013, Suppl 14 : 203-11 5 Kreuzer M, Ahlenstiel Th, Kanzelmeyer N, et al. Regional citrate anticoagulation-a safe and effective procedure in pediatric apheresis therapy. Pediatr Nephrol 2011; 25: 127-132