Cuando iniciar insulinoterapia en el diabético Dra. Victia Novik Agosto 2015 Curso de factes de riesgo y prevención cardiovascular
Manejo de la Hiperglicemia Inzucchi S et al. Diabetes Care. Jan 2015
Cómo iniciar el Tratamiento de la Diabetes tipo 2 Estilo de vida: alimentación saludable, control del peso, aumento de la actividad física, y educación en diabetes. La primera línea farmacológica es metfmina. Si la HbA1c establecida como meta no se alcanza en 3 meses, iniciar la combinación de 2 fármacos. ADA & EASD. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.
Cómo iniciar el Tratamiento de la Diabetes tipo 2 Cómo elegir el segundo fármaco? Considerar Eficacia Riesgo de hipoglicemias Efecto en el peso cpal Efectos colaterales Costo ADA & EASD. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.
ADA/EASD 2015 Algitmo para el Manejo de la DM Tipo 2 Inzucchi S et al. Diabetes Care. Jan 2015
Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Me min Costs intolerance contraindica on HbA1c 9% Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i Uncontrolled hyperglycemia (catabolic features, BG 300-350 mg/dl, HbA1c 10-12%) Combination injectable therapy SGLT2-i GLP-1-RA Insulin SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Basal Insulin SGLT2-i Insulin DPP-4-i Insulin Insulin SGLT2-i GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Algitmo de Manejo de la Diabetes tipo 2 Asociación Latino Americana de Diabetes. Guías 2013.
Guía Clínica GES Diabetes tipo 2 MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Conducta Terapéutica en Diabetes tipo 2 MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Medicación hiperglicemiante, cirugía, estrés psicofísico severo o alimentación de excepción (enteral/parenteral) Insulinoterapia en pacientes con reciente diagnóstico de DMt2 (uso indefectible) Diabetes gestacional Estrés Embarazo Hiperglicemia DM fuera de objetivos Paciente glucointoxicado con glicemias en ayunas > 240 mg/dl y/o A1c > 9%, sintomático o adelgazado Emergencia Intercurrencias, emergencias, estado crítico o complicaciones moderadas o severas Diabetes autoinmune de lento comienzo y evolución en el adulto (LADA) LADA No usar AOD Toxicidad, alergia o contraindicaciones a AOD o a miméticos del recept de GLP1 Costa Gil JE MK-2015-03-0954
Fundamentos para administrar insulina en pacientes con diabetes tipo 2 Se observa la pérdida progresiva de la función de la célula beta durante el curso natural de la enfermedad 1 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231-1239. 2 Ahren B, Tabsky GJ and Kahn S, Pte D. In Pte D et al. Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65, 331-366. 3 Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39. 4 Holman RR et al. Diabet Med 1987;4:457-62. 5 Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881-885. MK-2015-03-0954
Fundamentos para administrar insulina en pacientes con diabetes tipo 2 La insulina es la fma más eficaz de descender la hiperglicemia. Se puede administrar en cualquier estado biológico del diabético y momento evolutivo de la enfermedad. 1 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231-1239. 2 Ahren B, Tabsky GJ and Kahn S, Pte D. In Pte D et al. Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65, 331-366. 3 Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39. 4 Holman RR et al. Diabet Med 1987;4:457-62. 5 Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881-885. MK-2015-03-0954
La insulinoterapia en la diabetes de tipo 2 La insulina como paso posteri a CEV y metfmina en la DM2 Ftalezas Se puede administrar en cualquier momento de la DM Sin límite en las dosis Mejes posibilidades para alcanzar los objetivos Respuesta rápida y eficaz Inyectable Requiere de moniteo Aumento de peso Hipoglucemia Los análogos pueden tener may costo de compra Debilidades Costa Gil JE MK-2015-03-0954
Insulinas: diferentes tipos de acuerdo a su tiempo de acción Rápida (lispro, aspart, glulisin) Efecto relativo de la insulina Regular Intermedia (NPH) Análogo premezclado Prolongada (detemir) Prolongada (Glargina) Ultra-larga (Degludec) Costa Gil JE 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tiempo en has Duración p vía subcutánea MK-2015-03-0954
Pautas para iniciar insulinización Insulina basal más antidiabéticos ales Sencilla y efectiva Se mantiene metfmina si no contraindicación Cuidado con secretagogos
Características clínicas entre NPH y análogos ultra lento
Cómo iniciar insulinoterapia? Habitualmente monodosis nocturna Pero elegiremos diurna: Insuficiencia hepática o renal Riesgo de hipoglicemias nocturnas (adulto may, paciente dependiente) cticoterapia Iniciar a 0,1 a 0,3 U/Kg Ajustar en función de insulina basal: aumentar 2 UI cada 3 días si es may al objetivo deseado
Iniciando insulinoterapia Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la variación no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factes. El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina. Una determinación aislada no es suficiente. Antes de hacer un cambio, debe comprobar la existencia de una tendencia
Candidatos y situaciones para el uso de Análogos Premezclados en la DM2 Con insulinas de base pero hiperglucemia prandial (NPH o análogos lentos) 1 a 3 Agentes no insulínicos para la diabetes Pacientes con diabetes tipo 2 Con mal control (A1c 8.5%) bajo diferentes tratamientos Mezcla IRH 70/30 Con limitaciones para la comprensión, la preparación o la aplicación de insulina Régimen combinado de Insulina (de base y/o prandial) y AOD AOD: Agentes ales para la Diabetes Costa Gil JE MK-2015-03-0954
El uso de análogos de insulina premezclados en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 Insulinas Premezcladas en la práctica clínica de los pacientes con DM2 Ftalezas Facilita la indicación en pacientes con dificultad para preparar mezclas de insulina Combina en fma precisa y simple las insulinas Rápido inicio de acción Inyección más cercana a la comida Buen control de la glicemia prandial e interprandial Bajo riesgo de hipoglicemia Difícil de aplicar en pacientes con estilo de vida cambiante Ocasional dificultad para titular Debilidades Costa Gil JE MK-2015-03-0954
Presentación de las Insulinas Cartuchos 3m/300 UI Frasco:10ml/1000 UI Lápices 3ml/ 300 UI
Frasco de Insulina 1000 U / 10 ML JERINGAS Jeringas de 1 cc (100 unidades) graduadas de 2 en 2 unidades Jeringas de 1/2 cc (50 unidades) graduadas de 1 en 1 unidad Jeringas de 1/3 cc (30 unidades) graduadas de 1 en 1 unidad Aguja no desmontable
Opciones de inicio de la terapia con Insulina en pacientes con DM2 Insulina Basal Insulina prandial Análogo pre mezclado Insulinas basal y bolo p separado Una o dos veces al día en combinación con agentes no insulínicos Con cada comida (tres veces al día) en combinación con agentes ales Una, dos o tres dosis con las comidas principales Insulina basal una o dos dosis insulina prandial con cada comida, decisión y titulación Las variables para elegir la estrategia depende de múltiples factes Costa Gil JE MK-2015-03-0955 23
Inicio/Ajuste de Regímenes de Insulina a la ha de las Comidas La A1C <7% después de 3 meses adicionales SI NO Continúe el régimen. Controle el nivel de A1C cada 3 meses. Realice el moniteo de la glicemia pre comidas, si está fuera del rango, considere incpar otra inyección prandial Si la A1C continúa fuera del rango, verifique los niveles de GPP a las 2 has y ajuste la insulina a la ha de las comidas según cresponda Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203. MK-2015-03-0955 24
Criterios de derivación de paciente diabético a la atención secundaria Dos dosis de insulina NPH que no logre compensación (necesidad de agregar insulina rápida) Pacientes DM tipo 2 que presenten hipoglicemias a repetición Nefropatía diabética: VFG < 30 y/o proteinuria que no cede con IECA o ARA2 DM tipo 2 que planifique embarazo D gestacional
Estrategias del tratamiento Insulinas Insulina basal: dirigida a la GPA > GPP Beneficio: sólo 1 a 2 inyecciones p día. Desventaja: Es posible que se necesite de insulina prandial para alcanzar las metas de HbA1c Insulina prandial (con las comidas): dirigida a la GPP > GPA Beneficio: Es más fisiológica; mej dirigida a la GPP. Desventaja: Múltiples Inyecciones. Con alta frecuencia requiere de insulina basal para manejar la GPA. Insulina premezclada: dirigida tanto a GPP como a GPA Beneficio: Menos inyecciones y may simpleza que el uso de un plan de basal y bolos. May ajuste que basal sola o bolos solos. Desventaja: No es posible titular los componentes de la insulina p separado. Lasserson DS, y col. Diabetologia. 2009;52(10):1990-2000. MK-2015-03-0955 26
Insulinización. Puntos clave: Considerar factes del paciente como hario de trabajo, estilos de vida, apoyo familiar. Considerar costo. Considerar disponibilidad de enfermeras, educades en diabetes y otros para implementar y continuar el tratamiento con insulina.