Actualización en Diabetes

Actualización en Diabetes Avances en Diabetología Diabetes Care Esther Fernández Pérez 9-12-2011

Reduced Risk of Colorectal Cancer With Metformin Therapy in Patients WithType 2 Diabetes Diabetes Care, Volume 34, October 2011

Introducción El ca colorrectal es uno de los tumores malignos más frecuentes y es una de las primeras causas de mortalidad sobre todo en países en vías de desarrollo. La DM tipo 2, cada vez es más frecuente, se asocia con mayor riesgo de Ca colorrectal. La metformina (Met) es una biguanida utilizada en el tratamiento de inicio de la DM. Estudios previos indican que MTF puede inhibir el crecimiento de las células tumorales y reduce el riesgo de Ca.

Estudios con MET y Ca colorretal: In vitro Met activa indirectamente una Protein Kinasa Activadora del AMP-c, que estimula el gen supresor LKB1, implicado en la supresión del Ca colorrectal. Modelos animales Met suprime la proliferación celular en criptas colónicas aberrantes. Introducción Ensayo clínico aleatorizado en pacientes no diabéticos, demostró un significativa del nº de criptas aberrantes en tratados con Met frente a los no tratados.

Objetivo Analizar los datos disponibles sobre la asociación de Met y Ca colorrectal en pacientes con DM tipo 2. Búsqueda exhaustiva en Pub Med y bases de datos Scopus SciVerse, seleccionaron artículos, estudios, publicaciones. sobre efecto de Met en Ca colorrectal en DM 2.

Diseño y Métodos

Resultados Se incluyeron 5 estudios, 2 casos-control y 3 cohortes con un total de 108161 pacientes. 4 estudios valoraron relación entre Met y Ca colorrectal y 1 estudio relacionó Met con adenoma colorrectal. Los tratados con Met se asociaron con un riesgo significativamente menor de neoplasia (RR 0,63, IC 95%, P<0,001)

Resultados

Resultados En un total de 107.961 pacientes con DM tipo 2, Se documentaron en el seguimiento 589 episodios de Ca colorrectal. La Met se asoció con menor riesgo de Ca. No hubo evidencia de heterogenicidad significativa entre los estudios.

Resultados

La Metformina se asoció con una reducción estimada del 37% en el riesgo de Ca colorrectal en los pacientes con DM tipo 2. Conclusiones Los resultados fueron homogéneos en todos los estudios, aún con diseños diferentes. El análisis de sensibilidad mostró que los resultados son robustos. La relación entre la Met y el gen supresor LKB1 es el mecanismo más relevante en el potencial papel protector de la Met en Ca colorrectal

Conclusiones Otro mecanismo que puede influir en la reducción de Ca colorrectal es la reducción de la hiperinsulinemia endógena con el uso de Metformina. La INS estimula la proliferación celular y se activan múltiples vías a través de los receptores de INS o por los receptores de los factores de crecimiento INS- like que se unen con sus ligandos y se relacionan con aumento de tumores.

Metformina Conclusiones los niveles de INS y de los factores de crecimiento INS- like, riesgo de Ca colorrectal.

Críticas La información recogida es sobre estudios retrospectivos. La mayoría de los estudios no fueron diseñados para evaluar específicamente el efecto de la Metformina sobre el Ca de colon. Datos como dosis, duración del tratamiento, uso de combinaciones son incompletos. No se analiza el tipo histológico de tumor ni la localización.

Críticas La Metformina se comparó con otros tratamientos hipoglucemiantes, incluyendo SU, INS y TZD. INS y análogos de INS se ha descrito mayor asociación con Ca colorrectal El efecto beneficioso de la Met puede deberse a una sobrestimación, debido a los posibles efectos peligrosos asociados a otros hipoglucemiantes

Riesgo residual

Elevated Transferrin Saturation and Risk of Diabetes Three population-based studies Diabetes Care, Volume 34, October 2011

Introducción La diabetes que aparece en la hemocromatosis se caracteriza por una resistencia a la insulina y por una destrucción de las células β Unión del Fe a radicales libres de O₂ El fenotipo metabólico puede imitar a un DM tipo 2 como a una DM tipo 1 no autoinmune.

Objetivo Evaluar si la elevada saturación de la transferrina se asocia con mayor riesgo de cualquier tipo de diabetes

Diseño y Métodos Estudios de población general danesa: - CCHS (The Copenhagen City Heart Study) N = 9.121 (1991-1994) - CGPS (The Copenhagen General Population Study) N = 24.195 (2003-2007) reclutaron pacientes al azar de la población de Copenhague. Estudios casos-control reclutaron 6129 pacientes con diabetes de la ciudad de Copenhague que acuden al Centro Steno de diabetes (2001-2007) Índice de Saturación de Transferrina (IST) > 50%, frente a IST < 50%.

Resultados

Resultados

Conclusiones IST > 50% se asocia a un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar cualquier tipo de diabetes Es el primer y más grande estudio poblacional en el que se demuestra que el IST es un marcador de riesgo de diabetes. No hubo superposición de personas en los 3 estudios, lo que permite confirmar los mismos resultados de manera independiente. 1-3% casos de diabetes en población general y 7 % en población diabética podrían resolverse si los pacientes reciben un tratamiento temprano con flebotomías.

Conclusiones Es importante realizar un IST en el diagnóstico diferencial de diabetes secundaria. La determinación del IST tanto en la población general como en población diabética es una medida coste efectiva (suplementos de Fe) Es necesario realizar estudios prospectivos de intervención para demostrar la causalidad entre el elevado IST y diabetes

Riesgo residual

Avances en Diabetología 2011 Consenso de la SED Autocontrol y Autoanálisis

Autoanálisis: Autocontrol y Autoanálisis Medición de la glucemia en una gota de sangre capilar que el paciente o sus familiares pueden realizar de forma sencilla en su propio domicilio.

Autocontrol y Autoanálisis Dispositivo medidor de glucosa o glucómetro: determina la glucosa en base a una reacción electroquímica o fotoeléctrica. Mide la corriente o la luz reflejada por la reacción química de una enzima con la glucosa. Tiras reactivas: contienen las enzimas que reaccionan con la glucosa. Lancetas: para obtención de la muestra de sangre. Un mínimo entrenamiento del paciente para su correcta determinación.

Autocontrol: Autocontrol y Autoanálisis Conjunto de conocimientos y habilidades que el paciente puede adquirir, en el contexto de un programa de educación diabetológica, destinados a mejorar su control metabólico y prevenir las complicaciones de la diabetes.

Forman parte del autocontrol: Autocontrol y Autoanálisis Dieta Actividad física Autoanálisis Cetonuria Ajuste de medicaciones e insulina Otros: pautas de actuación en situaciones especiales (Ej. enfermedad, vacaciones, cambio en los horarios habituales, etc.) El autoanálisis puede formar parte del autocontrol, siempre que al paciente se le instruya para interpretar sus valores de glucemia y tomar decisiones terapéuticas, modificando la dieta, actividad física o fármacos en función de sus resultados.

Autoanálisis Diferencias fundamentales entre Autocontrol y Autoanálisis 1. Únicamente se refiere a la realización de glucemia capilar. 2. Requiere un mínimo entrenamiento en el funcionamiento del glucómetro. 3. Escaso o nulo beneficio si se realizan de manera aislada (sin formar parte de un programa educativo). 4. Generan costes elevados.

Autocontrol Diferencias fundamentales entre Autocontrol y Autoanálisis 1. Implica, además de realizar glucemias capilares, saber interpretar sus valores y hacer ajustes terapéuticos. 2. Requiere un entrenamiento más profundo, en el contexto de un programa de educación diabetológica. 3. Puede proporcionar beneficios importantes en cuanto a control glucémico. 4. Puede ser coste-efectivo (reduciendo complicaciones, asistencias a urgencias o ingresos hospitalarios)

Indicaciones del Autoanálisis Pacientes con terapia insulínica intensiva (multidosis o bomba de insulina): mínimo de 3-4 autoanálisis diarios, con un beneficio metabólico claro. Se emplean en pacientes con conocimientos para realizar no sólo autoanálisis, sino autocontrol. Pacientes con terapias con riesgo de hipoglucemia, principalmente secretagogos e insulina. Pacientes con tratamientos con bajo riesgo de hipoglucemia, pero con mal control o inestabilidad glucémica (descompensaciones por enfermedad, corticoides u otros fármacos, etc ) en los que los autoanálisis pueden guiar los cambios terapéuticos. Pacientes con diabetes gestacional o pregestacional

Indicaciones del Autoanálisis El número de autoanálisis que se le indique a un paciente deberá individualizarse en función de : Tipo de diabetes Pauta de tratamiento Grado de control metabólico Existencia de circunstancias especiales: embarazo, enfermedad, cambios en la actividad, etc.

Contraindicaciones del Autoanálisis Pacientes con tratamientos que no provocan hipoglucemias y control estable: en estos casos la determinación periódica de HbA1c sería preferible para el ajuste de la terapia. Pacientes no capacitados para interpretar sus valores y actuar modificando sus hábitos o medicaciones: los autoanálisis serían una medida costosa, sin ningún beneficio. Pacientes no colaboradores para realizar autocontrol: la mera determinación de glucemias capilares, no conllevaría cambios terapéuticos. Pacientes en los que la realización de autoanálisis se convierte en una práctica obsesiva: la determinación de glucemia capilar podría empeorar sus niveles de ansiedad.

CONTROL ESTABLE CONTROL INESTABLE (Períodos temporales limitados por el prescriptor) DM2 con dieta NO autoanálisis NO autoanálisis DM2 con ADOs* (bajo riesgo de hipoglucemia)* NO autoanálisis NO autoanálisis DM2 con ADOs (riesgo de hipoglucemia)*** Máximo 1/ semanal 1-7/semana DM2 con 1 dosis de insulina DM 1 o 2 con 2-3 dosis de insulina NPH o bifásica 3/semana (máximo 4 semanales) 1-3/día (máximo 15 semanales) 2-3/día (máximo 10 semanales) 2-3/día + 1 perfil de 6 puntos semanal (máximo 24 semanales) DM1 o 2 con terapia bolo-basal 3-4/día + 1 perfil de 6-7 puntos semanal 4-7/día DM gestacional DM pregestacional Recomendaciones SED/GEDAPS Modificadas - Medidas no farmacológicas: 2-3/día. - Insulina: 3-4/día + 1 perfil de 6-7 puntos semanal - Insulina (cualquier régimen): 6-7/día - Bombas de insulina: 6-10/día. - Medidas no farmacológicas: 2-3/día. - Insulina: 3-4/día + 1 perfil de 6-7 puntos semanal Individualizar (valorar monitorización continua de glucosa). Terapia con bomba de insulina 4-10/día Individualizar (valorar monitorización continua de glucosa)

Recomendaciones de la SED

Recomendaciones de la SED

Ventajas de las propuestas SED/GEDAPS 1.- Optimización del uso de autoanálisis: - Reducción de controles en pacientes con DM2 sin insulina, (salvo en pacientes muy motivados o con riesgo de hipoglucemias). En estos pacientes el patrón oro de control y guía de ajuste de la terapia, será la determinación periódica de HbA1c. - Aumento de controles en pacientes con insulina (DM1 o 2), sobre todo con pautas intensivas, en pacientes que realicen autocontrol y modifiquen su tratamiento en función de sus niveles de glucemia.

Ventajas de las propuestas SED/GEDAPS 2.- Diferenciación de las necesidades según la estabilidad del control metabólico : - En situaciones estables el número de autoanálisis necesarios será menor. - En períodos de descompensación aumentar el número de controles puede evitar ingresos y permite ajustar mejor la terapia y los niveles glucémicos.

Ventajas de las propuestas SED/GEDAPS Esta propuesta logrará optimizar el autoanálisis, concentrando su uso en aquellos pacientes en los que aportará un claro beneficio (pacientes en tratamiento con insulina, con riesgo de hipoglucemia o en situaciones de descompensación).

Enfermedad Se precisará aumentar el número de glucemias capilares. En pacientes con insulina puede ser necesario ajustar la dosis según la glucemia. En pacientes con DM 1 además se realizarán medidas de cetonemia/cetonuria. En caso de inapetencia o vómitos: intentar asegurar la tolerancia con líquidos azucarados (zumos, leche, etc.). Si no es posible, deberá acudir al hospital. Situaciones especiales

Medicaciones hiperglucemiantes (Ej. corticoides): Ante la posibilidad de descompensación, aumentar el número de autoanálisis. Medición a distintas horas del día, especialmente en la tarde-noche, si el corticoide se administra por la mañana. Hipoglucemias repetidas: Los pacientes con hipoglucemias de repetición deberán realizar controles más frecuentes, sobre todo si el paciente no reconoce sus síntomas. Tras resolver la hipoglucemia con la ingesta de hidratos de carbono, es importante repetir el autoanálisis para confirmar que la glucemia capilar está en niveles seguros. Situaciones especiales

Situaciones especiales Viajes El paciente deberá llevar siempre consigo todo el material necesario para realizar autoanálisis, además de su medicación (ADOs o insulina). En caso de viajes en avión deberá solicitar a su médico un informe que justifique la necesidad de llevar consigo dicho material (incluyendo agujas o lancetas). Los glucómetros, tiras reactivas y la insulina no deben facturarse, siempre se llevarán en el equipaje de mano, pues las temperaturas de las bodegas de almacenamiento los pueden alterar. Los viajes que implican un cambio horario requerirán modificar los horarios de comidas y medicaciones.

Ejercicio físico Situaciones especiales Para realizar ejercicio sin riesgo, es conveniente medir la glucemia capilar antes de iniciarlo y evitar el ejercicio en caso de hipoglucemia o niveles muy elevados de glucosa. Si es posible, el paciente deberá llevar consigo su medidor mientras realiza ejercicio y realizar un control en caso de síntomas de hipoglucemia. Comprobar el descenso del valor de glucemia tras la actividad física puede mejorar la motivación del paciente.

Impacto económico de la hipoglucemia sobre la asistencia sanitaria en España Pharmacoeconomics Outcomes Research 10(6) 649-660

Definición de Hipoglucemia (HG) Ø ADA Glu < 3,9 mmol/l (70,2 mg/i). Ø EMA Glu< 3,0 mmol/l (54 mg/l). Ø HG grave: el paciente precisa de ayuda de otra persona, no puede ser tratado con carbohidratos orales por nivel de conciencia. Ø HG no grave: el paciente es capaz de controlar los síntomas por si mismo.

Ø Factores de Riesgo para Hipoglucemia (HG) Iatrogénicos - Uso inadecuado de INS y ADO. - Reducción del consumo de calorias. - Aumento de la actividad física. - Consumo de alcohol ( producción de glucosa). - Interacciones con otros fármacos.

Ø Factores de Riesgo para Hipoglucemia (HG) Deterioro en la eliminación de glucosa: - Insuficiencia renal. - Hepatopatía. - Complicaciones macro y microvasculares. - Edad. - Tiempo de evolución de la DM y tratamientos. - Deterioro en la absorción de glucosa. - Hipoglucemia silente (DM avanzada y con complicaciones microvasculares).

Ø Ø Ø Impacto económico de la hipoglucemia sobre la asistencia sanitaria en España Tanto la HG grave como la no grave son factores que limitan el control metabólico adecuado en la DM 1 y 2. En España la incidencia de HG se estima en 2 episodios por paciente/año para DM 1 y 1-2 episodios para DM 2 avanzada. La HG grave es la complicación aguda de la diabetes de mayor prevalencia, y sus costes por episodio: 3000-4000.

Ø Ø Impacto económico de la hipoglucemia sobre la asistencia sanitaria en España La HG supone unos costes indirectos, reduce la productividad, absentismo laboral y de manera directa reduce la calidad de vida de los pacientes, causa alteraciones en la conducta, temor a sufrir nuevos episodios. Las estrategias y los programas de formación sobre la Automonitorización de la Glucemia (AMG) pueden ser útiles para reducir la hipoglucemia y el impacto económico.

Impacto económico de la hipoglucemia sobre la asistencia sanitaria en España 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Neeser y Weber(2009) 1934 1982 3451 4167 ADO ADO + INSULINA AMG NO AMG

Riesgo residual