Diagnóstico de la enfermedad inflamatoria gastrointestinal idiopática en el perro mediante análisis histopatológico de biopsias endoscópicas M.E. LUENGO, A.J. FLORES, J.A. GUTIERREZ, * *Servicio de Diagnóstico por Imagen. Hospital Centro Policlínico Veterinario. Málaga. Web: http://www.aevedi.org/socios/ajfa Introducción CIENCIAS VETERINARIAS: Indice de este nº Indice general Las gastroenteropatías inflamatorias idiopáticas son causas frecuentes de vómitos y diarreas crónicos en el perro. Se caracterizan por la persistencia de la sintomatología y por la confirmación mediante análisis histopatológico de la existencia de signos de inflamación de etiología indeterminada en la lámina propia de estómago, intestino delgado y/o intestino grueso, además de no encontrar ninguna otra causa (parasitaria, infecciosa, neoplásica, etc.) tras una investigación detallada. Su etiología aún es desconocida, aunque se han formulado distintas hipótesis que proponen un mecanismo inmunitario frente a ciertos alergenos como parásitos, alimentos, bacterias, etc. En los casos de trastornos digestivos de más de dos semanas de duración o en aquellos que no tengan una respuesta favorable al tratamiento sintomático y en los que otras pruebas (analítica sanguínea, análisis coprológico, etc.) no hayan identificado una causa posible, está indicada la realización de la endoscopia digestiva y la toma de biopsias para su estudio citológico o histopatológico con el fin de obtener un diagnóstico preciso y poder así establecer un tratamiento y emitir un pronóstico adecuados. Estas enfermedades suelen clasificarse de acuerdo con el segmento intestinal afectado (gastritis, duodenitis, colitis,...) y la naturaleza del infiltrado inflamatorio (linfoplasmocitaria, eosinofílica, histiocítica, etc.). En cuanto al tratamiento, éste es fundamentalmente médico y dietético y para ello se debe consultar la bibliografía al respecto. El pronóstico depende de la gravedad de las lesiones histopatológicas encontradas y del tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la instauración del tratamiento. El objetivo de este estudio es valorar el aspecto endoscópico de la mucosa digestiva y las características histopatológicas que se presentan en la enfermedad inflamatoria gastrointestinal. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron las características endoscópicas e histopatológicas de la mucosa digestiva en 17 pacientes que acudieron al Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga con sintomatología persistente de carácter digestivo. De ellos, siete fueron remitidos por compañeros para realizar una endoscopia digestiva al no haber habido una buena respuesta al tratamiento prescrito. Se tuvo en cuenta el sexo, la raza, la edad, el peso, los síntomas presentes y la duración de éstos, así como los siguientes hallazgos endoscópicos e histopatológicos: *Hallazgos endoscópicos: Mucosa sin alteraciones macroscópicas, hiperemia de la mucosa, presencia de petequias, hipertrofia de los pliegues mucosos gástricos, estenosis de píloro,
friabilidad y aumento de granulación de la mucosa, existencia de erosiones o ulceraciones, atrofia de la mucosa, presencia de pólipos. *Hallazgos histológicos: Infiltrado de células inflamatorias en la lámina propia, edema de la mucosa, exceso de mucosidad superficial, cambios vasculares como congestión de capilares y hemorragias, hiperplasia de células caliciformes, degeneración de estructuras glandulares, distorsión de la arquitectura de la mucosa, presencia de bacterias, erosión o ulceración de la mucosa, fibrosis, dilatación de vasos linfáticos, dilatación de criptas intestinales, metaplasia del epitelio glandular, atrofia de pliegues de la mucosa. Se empleó en todos los casos un videogastroscopio flexible Fujinón modelo EVG-F. Los perros fueron anestesiados con distintos protocolos (anestesia parenteral e inhalatoria) y se mantuvieron con fluidoterapia endovenosa durante todo el procedimiento. Para la endoscopia digestiva superior se tuvieron de 12 a 24 horas en ayunas de sólidos y 6 horas de líquidos, y para la inferior el ayuno fue de 48 horas y se realizó una preparación mediante enema jabonoso. En todos los casos se tomaron varias biopsias de los tramos digestivos explorados, tanto de zonas que presentaban un aspecto endoscópico normal como anormal. Las pruebas realizadas previamente a la exploración endoscópica fueron: hemograma y bioquímica sanguíneos, examen parasitológico y de digestión de heces, coprocultivo, análisis de orina, estudio radiográfico y ecográfico; con objeto de descartar otras causas posibles. RESULTADOS Se incluyen en el estudio 17 perros que presentaron síntomas digestivos durante más de dos semanas, no tuvieron una buena respuesta al tratamiento sintomático y no se halló una causa en las otras pruebas diagnósticas realizadas. A todos ellos se les realizó una exploración endoscópica digestiva (superior y/o inferior) con toma de biopsias y estudio histológico posterior y se llegó al diagnóstico definitivo de enfermedad inflamatoria idiopática. De los 17 perros incluidos en el estudio, 10 eran hembras y 7 machos. En cuanto a la raza, había 4 mestizos y 13 de razas puras, entre las que se encontraban 4 pastores alemanes, 2 bóxer, 1 pastor belga, 1 setter irlandés, 1 bull-terrier, 1 rough collie, 1 pastor de brie, 1 cocker spaniel inglés y 1 yorkshire terrier. Con respecto a la edad, ésta variaba entre los 10 meses y los 11 años, aunque la mayoría de los perros eran menores de 4 años; en concreto había 2 casos de menos de 1 año, 4 de entre 1-2 años, 4 entre 2 y 3 años, 1 de 4 años, 1 de 6 años, 3 de 7 años, 1 de 8 años y 1 de 11 años. En cuanto al peso, la variación estaba entre 1,700 kg y 38 kg; se dieron 3 casos de menos de 10 kg, 8 de entre 10 y 20 kg, 4 de entre 20 y 30 kg y 2 de más de 30 kg. En cuanto a la sintomatología presentada se observó anorexia y tristeza en 11 casos, vómitos en 11 (con hematemesis en 2 de ellos), dolor abdominal en 10, pérdida de peso en 10, diarrea en 9 (hemorrágica en 1 caso), fiebre en 2 y coprofagia en 2. La duración de los síntomas variaba desde poco más de dos semanas hasta 8 meses, en concreto había 7 casos de entre 2 a 4 semanas de duración y 10 de más de un mes; entre estos últimos se encontraban 2 de entre 1 y 2 meses, 3 de entre 2 y 3 meses, 4 de entre 3 y 4 meses y 1 de 8 meses. La gastroscopia se realizó en los 17 perros, la duodenoscopia en 13 y la colonoscopia en 8. De los 17 perros a los que se realizó gastroscopia, la inspección directa de la mucosa gástrica
evidenció: aspecto macroscópico normal en 4 casos, hiperemia de la mucosa en 13, hipertrofia de pliegues mucosos en 5, estenosis de píloro en 3, hemorragias en 2, ulceraciones en 2, atrofia de la mucosa (evidenciada por transparencia de los vasos sanguíneos submucosos) en 1 y pólipo en 1. La duodenoscopia fue realizada en 13 casos, y se encontró: mucosa macroscópicamente normal en 1, mucosa hiperémica en 12, friable en 8 y aumento de granulación de la mucosa en 4. En los perros a los que se hizo colonoscopia se observó: apariencia normal de la mucosa en 4, mucosa hiperémica y friable en 4 y erosiones en 1. En todos los casos se tomaron varias biopsias de los órganos explorados, tanto de aquellos que presentaban aspecto normal como patológico, y se remitieron a un laboratorio de histopatología para su análisis. Las alteraciones histopatológicas más relevantes encontradas fueron las siguientes: En estómago, presencia de infiltrado inflamatorio en lámina propia en 15 casos, edema de la mucosa en 10, fibrosis en 8, bacterias en 8, cambios vasculares (congestión capilar o hemorragias) en 6, aumento de mucosidad superficial en 6, distorsión de la arquitectura de la mucosa en 4, degeneración de estructuras glandulares en 3, erosión/ulceración en 3, hiperplasia de células caliciformes en 1, dilatación de vasos linfáticos en 1, atrofia de los pliegues de la mucosa en 1, metaplasia del epitelio glandular en 1 y aspecto histológico normal en 2. En duodeno, infiltrado inflamatorio en lámina propia en 12, distorsión de la arquitectura de la mucosa en 8, dilatación de vasos linfáticos en 5, bacterias en 3, excesiva mucosidad superficial en 3, cambios vasculares en 3, fibrosis en 3, edema de la mucosa en 2, erosión/ulceración en 2, hiperplasia de células caliciformes en 1 y metaplasia del epitelio glandular en 1. En colon, existencia de infiltrado inflamatorio en lámina propia en 8, distorsión de la arquitectura de la mucosa en 5, bacterias en 4, aumento de mucosidad superficial en 4, erosión/ulceración en 4, congestión capilar en 3, edema en 3, fibrosis en 3, hiperplasia de células caliciformes en 2, dilatación de las criptas en 2, dilatación de vasos linfáticos en 2 y metaplasia del epitelio glandular en 1. CONCLUSIONES Las enfermedades inflamatorias digestivas crónicas pueden presentarse en perros de cualquier raza, edad y sexo 3, lo cual coincide con nuestros resultados. Según la bibliografía consultada parece que puede existir predisposición en algunas razas como pastor alemán, bóxer, etc. Los síntomas que aparecen son principalmente digestivos (vómitos y/o diarrea), con mayor o menor gravedad, aunque en la mayoría de los casos suelen ir acompañados de otros signos generales como anorexia, tristeza, dolor abdominal, pérdida de peso, etc. Estas enfermedades se caracterizan por la cronicidad (duración de los síntomas mayor de 2 semanas) y la falta de una buena respuesta a los tratamientos sintomáticos. El diagnóstico diferencial incluye otras causas posibles de gastroenteritis como parasitarias, infecciosas, hepáticas, renales, etc. Para confirmar el diagnóstico el método de elección es el estudio histológico de biopsias obtenidas por procedimiento endoscópico. La endoscopia por sí sola no es suficiente, puesto que las lesiones macroscópicas son las de una gastroenteritis inespecífica e incluso hay veces en que el aspecto macroscópico de la mucosa es normal y sin embargo existen alteraciones histopatológicas que
pueden explicar la sintomatología observada en el paciente. Los hallazgos histopatológicos son lesiones de tipo inflamatorio, con signos de cronicidad, sin que se observen agentes causales como parásitos, hongos, etc., salvo formas bacterianas complicantes del proceso. En todos los casos aparece un infiltrado de células inflamatorias en la lámina propia de la mucosa, generalmente de tipo mononuclear (linfocitos y plasmocitos), aunque también pueden encontrarse eosinófilos, neutrófilos y otros. Otros signos de inflamación que pueden observarse son edema de la lámina propia, exceso de mucosidad en la superficie de la mucosa y cambios vasculares del tipo de congestión capilar y hemorragias. Si el proceso inflamatorio solamente afecta a la superficie de la mucosa se trata de una gastroenteritis crónica superficial. Conforme se cronifica el proceso puede aparecer distorsión de la arquitectura de la mucosa, fibrosis, degeneración de las estructuras glandulares, atrofia de la mucosa y erosiones o ulceraciones. Pueden encontrarse además elementos bacterianos como complicación de la enfermedad. También puede observarse metaplasia del epitelio glandular, dilatación de vasos linfáticos e hiperplasia de células caliciformes. Si el proceso es leve y los cambios inflamatorios son mínimos pueden no detectarse mediante visión endoscópica de la mucosa. Por ello es muy importante tomar biopsias incluso de las zonas que presentan aspecto endoscópico normal. En cuanto a la repetición de las biopsias tras el tratamiento como método de seguimiento de la evolución de las lesiones existen discrepancias entre los distintos autores consultados. Nosotros preferimos realizarlas en todos los casos, aunque quizá estén más indicadas en aquellos en los que no haya buena respuesta al tratamiento y no estén justificadas en los que se haya conseguido la remisión de la sintomatología. BIBLIOGRAFÍA Burrows, Colin F; Batt, Roger M; Sherding, Robert G. Diseases of the small intestine. Chapter 104. En: Ettinger, Stephen, J; Feldman, Edward, C. Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. 4ª edition. Volume 2. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1995. Pg 1169-1232. Rodríguez Franco, F. Colitis linfoplasmocitaria canina. En: 31 Congreso Nacional de AVEPA. Barcelona, 1, 2, 3 noviembre 1996. Pg 139-143. Rodríguez Franco, F; Sainz, A; Tesouro, M.A; Amusategui, I. Gastritis crónica antral asociada a duodenitis idiopática como causa de vómito crónico en el perro. En: Pequeños animales, nº 10, 1997. Pg 5-10. Sherding, Robert G. Lymphocytic-plasmacytic inflammatory bowel disease. En: 30 Congreso Nacional de AVEPA. Madrid, 3, 4, 5 noviembre 1995. Pg 317-321. Strombeck, Donald R; Grant Guilford, W. Enfermedades digestivas de los animales pequeños, 2ª edición. Editorial Intermédica. Buenos Aires. 1995. Capítulo 13, pg 217-238; y capítulo 21, pg 381-415.
Suárez Rey, M.L; Santamarina Pernas, G. Diarreas crónicas de intestino grueso; diagnóstico y tratamiento. En: Consulta de difusión veterinaria, nº 36, marzo 1997. Pg 12-13. Twedt, David C. Control de la colitis crónica canina. En: Pequeños animales, nº 7, 1997. Pg 7-14. Willar, M. Capítulo 32. Afecciones del tubo intestinal. Parte 3. Sistema gastrointestinal. En: Nelson, Richard W; Couto, C. Guillermo. Pilares de medicina interna en animales pequeños. Editorial Intermédica. Buenos Aires. 1995. Pg 319-343. Agradecimiento A los colegas Fernando Chacón-M. de Lara y José Hervás, del Servicio de Diagnóstico Histopatológico Veterinario Histolab, de Fuengirola, Málaga, por su valiosa colaboración en el procesado e interpretación de las preparaciones histológicas. Igualmente a todos los compañeros veterinarios que confiaron en nosotros y nos remitieron a sus pacientes para exploración endoscópica. IMAGENES Figura1c. Figura 2c. Razas
Figura 3c. Edad Figura 4c. Peso
Figura 5c. Síntomas Figura 6c. Duración de los síntomas
Figura 7c. Hallazgos endoscópicos Figura 8c. Duodeno. Hallazgos endoscópicos
Figura 9c. Colon. Hallazgos endoscópicos Figura 10c. Hallazgos histopatológicos
Figura 11c. Duodeno. Hallazgos histopatológicos Figura 12c. Colon. Hallazgos histopatológicos
Figura 1b. Duodenitis linfoplasmocitaria: Intenso infiltrado inflamatorio mononuclear difuso en la lámina propia de la mucosa intestinal que provoca el engrosamiento de las vellosidades intestinales. Así mismo se aprecia dilatación de los vasos linfáticos y presencia de numerosas células mucosas intercaladas en el epitelio de revestimiento luminal y de las criptas intestinales. Figura 2b. Duodenitis linfoplasmocitaria: intenso infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear en la lámina propia de la mucosa intestinal que provoca la separación de las criptas intestinales y un marcado engrosamiento de las vellosidades. Figura 3b. Colitis ulcerativa: se aprecia la pérdida prácticamente completa del epitelio de revestimiento luminal observando un intenso infiltrado de tipo mixto en la lámina propia de la mucosa colónica junto a fenómenos vasculares de tipo congestivo-hemorrágico. Figura 4b. Colitis linfoplasmocitaria: intenso infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear constituido por linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia de la mucosa del colon CIENCIAS VETERINARIAS: Indice de este nº Indice general WEB Consejo General de Colegios Veterinarios de España