,97 649,27

PEGAPTANIB Degeneración macular neovascular exudativa asociada a la edad (Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital de Galdakao) Fecha 20/09/2006 1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME. Fármaco: pegaptanib Indicación clínica solicitada: degeneración macular neovascular (exudativa) asociada a la edad (DMAE). Autores / Revisores: Javier Peral Aguirregoitia. Declaración Conflicto de Intereses de los autores: No existe conflicto de intereses. 2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN. Facultativo que efectuó la solicitud: Jose Luis Salazar Díez. Servicio: Oftalmología. Justificación de la solicitud: enfermedad incapacitante y escasez de tratamientos eficaces. Fecha recepción de la solicitud: 08/09/2006. Petición a título: ha sido consensuada y además, tiene el visto bueno del Jefe de Servicio. 3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO. Nombre genérico: pegaptanib. Nombre comercial: Macugen. Laboratorio: Pfizer. Grupo terapéutico. S01XA17 (Otros Oftalmológicos). Vía de administración: intravítrea. Tipo de dispensación: uso Hospitalario. Vía de registro: procedimiento centralizado Europeo (31/01/2006). Presentaciones y precio Forma farmacéutica y dosis. Jeringa precargada 0,3mg/90mcL. Envase de Código Coste por unidad Coste por unidad 1 unidad PVP con IVA PVL con IVA 1 653541 695,97 649,27 4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA. 4.1 Mecanismo de acción: el pegaptanib en un oligonucleótido (una cadena corta de arn) que adquiere una estructura tridimensional que le hace unirse con alta afinidad al factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) de manera similar a como lo hace un anticuerpo. El VEGF se supone que es un inductor de la neovascularización coroidea, de la inflamación y del aumento de la permeabilidad vascular. Todos estos factores parece que están implicados en la progresión de la degeneración macular neovascular exudativa asociada a la edad (DMAE). 4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación: 1

Macugen está indicado para el tratamiento de la degeneración macular neovascular (exudativa) asociada a la edad (DMAE). AEMyPS: 06/02/2006. EMEA: 31/01/2006. FDA: 17/12/2004. 4.3 Posología, forma de preparación y administración: Se administran 0,3 mg intravítreos cada 6 semanas durante un periodo máximo de 2 años. El fármaco viene presentado listo para su administración en una jeringa precargada con 0,3 mg en 90 mcl. 4.4 Farmacocinética: Se conoce muy poco de la farmacocinética del pegaptanib. Absorción: en animales, pegaptanib se absorbe lentamente hacia la circulación sistémica desde el ojo después de una administración intravítrea. La velocidad de absorción desde el ojo es la fase limitante para la disponibilidad de pegaptanib en animales y es probable que también sea así en los seres humanos. En los humanos, la media ± la desviación estándar de la semivida plasmática aparente de pegaptanib después de una dosis mono-ocular de 3 mg (10 veces la dosis recomendada) es de 10 ± 4 días. Tras un periodo de 1 a 4 días después de una dosis mono-ocular de 3 mg en seres humanos, la concentración plasmática máxima media es de unos 80 ng/ml. La media del área bajo la curva (AUC) de concentración plasmática frente al tiempo es aproximadamente 25 µg hr/ml a esta dosis. no se acumula en el plasma cuando se administra de forma intravítrea cada 6 semanas. A dosis inferiores a 0,5 mg/ojo, las concentraciones plasmáticas de pegaptanib probablemente no superan 10 ng/ml. No se ha valorado la biodisponibilidad absoluta de pegaptanib después de la administración intravítrea en seres humanos, pero es de aproximadamente 70-100% en conejos, perros y monos. En los animales que recibieron dosis de pegaptanib de hasta 0,5 mg/ojo en ambos ojos, las concentraciones plasmáticas fueron 0,03% a 0,15% de las alcanzadas en el humor vítreo. Distribución/Metabolismo/Excreción: En ratones, ratas, conejos, perros y monos, después de una administración intravenosa, pegaptanib se distribuye principalmente en el plasma y no llega a los tejidos periféricos en cantidades apreciables. A las veinticuatro horas de una administración intravítrea de una dosis radiomarcada de pegaptanib en ambos ojos de conejos, la radioactividad fue principalmente distribuida en el humor vítreo, la retina y el humor acuoso. Tanto después de la administración intravítrea como de la intravenosa de pegaptanib radiomarcado a conejos, las concentraciones más altas de radioactividad fueron obtenidas en el riñón (excluyendo las obtenidas en el ojo tras una dosis intravítrea). En conejos, el componente nucleótido 2 -fluorouridina se encuentra en plasma y orina después de dosis únicas intravenosas e intravítreas de pegaptanib radiomarcado. se metaboliza por endo- y exonucleasas. En conejos, pegaptanib es eliminado tanto en su forma inalterada como sus metabolitos, principalmente en la orina. Poblaciones Especiales: La farmacocinética de pegaptanib es similar tanto en pacientes mujeres y hombres, como dentro del rango de edad comprendido entre 50 y 90 años. No se ha estudiado suficientemente el uso de pegaptanib de sodio en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo de 20 ml/min. Una disminución en el aclaramiento de creatinina por debajo de 20 ml/min puede asociarse con un incremento de hasta 2,3 veces el AUC de pegaptanib. No es necesaria ninguna consideración especial en pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 20 ml/min y que sean tratados con la dosis recomendada de 0,3 mg de pegaptanib de sodio. No se ha estudiado la farmacocinética de pegaptanib en pacientes con insuficiencia hepática. Se estima que la exposición sistémica esté dentro de un rango bien tolerado en pacientes con insuficiencia hepática, dado que se toleró bien una dosis 10 veces más alta (3 mg/ojo). 2

4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital: El único medicamento disponible en el Hospital de Galdakao para la DMAE es el verteporfin utilizado en la terapia fotodinámica (TFD) y el bevacizumab (Avastin ) en la modalidad de uso compasivo. Debemos extremar las precauciones al comparar el pegaptanib con otros medicamentos. No hay ensayos clínicos que lo comparen directamente con otros fármacos, las indicaciones no son exactamente iguales y las poblaciones base de los ensayos clínicos tienen características basales diferentes. Por otro lado existe un fármaco autorizado en USA y ya solicitado a la EMEA por procedimiento centralizado, el ranibizumab (Lucentis ) que parece ser bastante más eficaz que los tratamientos disponibles hasta el momento sin embargo debemos esperar hasta su aprobación por parte de la EMEA, lo cual es previsible que ocurra durante la primera parte del 2007 y casi con total seguridad será autorizado un precio elevado. Características comparadas con otros medicamentos similares (Macugen ) Bevacizumab (Avastin ) Ranibizumab (Lucentis ) 0,3mg/90mcL jeringa precargada Jeringas preparadas en Farmacia desde el vial de 100mg/4mL En USA vial de 0,5mg/0,05mL. Por autorizar por la Emea. Verteporfina (Visudyne ) 15mg/vial (649 /jer) 0,3mg/90mcL intravítreo cada 6 semanas, durante máximo 2 años. Aprobado por EMEA. (355 /24jeringas=15 ) 1,25mg/0,05mL intravítreo repetible 1 ó 2 veces. Es mucho más barato. Uso compasivo. Parece al menos tan eficaz como Macugen. (1950$ 1547 ). 0,5mg/0,05mL intravítreo cada 4 semanas. Parece ser el más eficaz. Ya aprobado por la FDA (30/6/6). Aprobación a principios de 2007? (1171 /vial) 6mg/m2 intravenoso hasta 4 veces al año. Terapia standard. 5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA. 5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada: Se dispone del informe EPAR de la EMEA (publicado el 16/02/2006, disponible/accedido el 3/6/2006 en http://www.emea.europa.eu/humandocs/humans/epar/macugen/macugen.htm). Se describen 2 ensayos pivotales fase 2/3, el EOP1003 y EOP1004. En fecha 03/10/06 se realizó búsqueda bibliográfica en Medline (desde Pubmed) y en la base de datos IOWA (versión on-line). Se dispone de los 2 ensayos clínicos pivotales publicados. De los 2 ensayos encontrados, ambos comparan el fármaco evaluado con placebo y no existen datos publicados hasta la fecha que comparen directamente el pegaptanib con otros fármacos indicados en la DMAE (el día 5 de octubre de 2006 se publica en el NEJM la primera comparación directa entre dos fármacos contra la DMAE, el ranibizumab y el verteporfin). El número ensayos clínicos considerados para realizar la evaluación son 2 ya que no existen más ensayos. 5.2.a Resultados de los ensayos clínicos: Es muy importante comprender que los resultados de los ensayos con pegaptanib no son directamente comparables a los resultados de otros tipos de fármacos aunque se mida la 3

misma variable principal. Esto se debe a que en los ensayos las características basales de visión de los pacientes son diferentes. Para poder comparar terapias correctamente deberemos esperar a ensayos clínicos de uno frente a otro. Tabla 1. Tabla de resultados de eficacia: EOP1003 y EOP1004. Ambos ensayos son muy similares en cuanto a diseño. Son ensayos multicéntricos, randomizados, doble ciego, controlado con placebo que pretenden valorar la eficacia y encontrar la dosis óptima de pegaptanib intravítreo (de ahí que sean fase2/3). El EOP1003 incluye a 612 pacientes. El EOP1004 incluye 578 pacientes. En ambos ensayos se prueban dosis de 0,3 mg, 1 mg y 3 mg intravítreos contra placebo cada 6 semanas durante un año. La randomización se hace siguiendo la proporción 1:1:1:1 pero con estratificación. Posteriormente el ensayo se prolongó un año más para lo cual en la semana 54 se hizo una segunda re-randomización alargando el tratamiento hasta la semana 102 (un 50% de los tratados en el primer año se re-randomizan a placebo y de los que recibían placebo pasan a tratamiento en la proporción 1:1:1:1). Criterios de inclusión: pacientes >50 años, con neovascularización coroidea subfoveal activa secundaria a DMAE. Incluyen todos los subtipos de lesión de DMAE neovascular (25% predominantemente clásica, 39% oculta no clásica y 36% mínimamente clásica). La lesión podía ser de hasta 12 áreas de disco en el ojo a estudio. Los pacientes podían haber recibido hasta una sesión de TFD y la agudeza visual basal corregida en el ojo a tratar de entre 20/40 y 20/320 y mayor o igual a 20/800 en el otro ojo. Los pacientes podían recibir tratamiento combinado con verteporfin durante el ensayo a discreción del investigador (19% de tratamiento combinado en ambos ensayos). Criterios de exclusión: terapia con laser termal subfoveal previa; cirugía intraocular reciente; más de un tratamiento con TFD previo; opacidad importante de la media que pudiera interferir con la valoración de la agudeza visual/toxicidad o fotografía de fondo de ojo; enfermedad cardíaca severa; enfermedad vascular periférica severa; retinopatía diabética; insuficiencia renal o hepática clínicamente significativa. La variable principal en ambos ensayos es la proporción de pacientes que pierden menos de 15 letras (3 líneas) de agudeza visual en la semana 54 de tratamiento. Como variables secundarias consideran la proporción de pacientes que se mantienen en su nivel basal de agudeza visual o mejoran 0 ó más letras en la semana 54, también los pacientes que ganan 15 o más letras de agudeza visual a la semana 54 o los que empeoran gravemente (pierden más de 30 letras desde el nivel basal). También se usan la angiografía con fluoresceína y la fotografía de fondo de ojo para valorar el cambio total del tamaño de la lesión, el tamaño total de la neovascularización coroidea y el tamaño del exudado de la neovascularización desde el nivel basal en la semana 30 y 54. Resultados EOP1003 (Primer año) Variable estudio evaluada en el Resultado principal % de pacientes que pierden menos de 15 letras Resultados secundarios de interés % de pacientes que gana 0 letras % de pacientes que gana 15 letras % de pacientes que pierde 30 letras Para la variable principal: RAR=14,7%, IC95%= 4,3 a 25,2% NNT= 7, IC95%= 4 a 24. 0,3mg N=150 (ITT) 1mg N=154 (ITT) 3mg N=153 (ITT) Control N=152 (ITT) 73% 75% 69% 59% 33% 4% 9%(13) 38% 6% 6%(9) 39% 5% 11%(17) 28% 3% 20%(30) 4

Resultados EOP1004 (Primer año) Variable evaluada en el estudio Resultado principal % de pacientes que pierden menos de 15 letras Resultados secundarios de interés % de pacientes que gana 0 letras % de pacientes que gana 15 letras % de pacientes que pierde 30 letras Para la variable principal: RAR=16,8%, IC95%=5,4-28,1% NNT=6, IC95%=4 a 19. 0,3mg N=144 (ITT) 1mg N=146 (ITT) Hospital de Galdakao 3mg N=143 (ITT) Control N=144 (ITT) 67% 66% 61% 52% 34% 8% 10%(15) 35% 7% 10%(15) 23% 4% 16%(23) 17% 1% 24%(35) Los resultados combinados (EOP1003 y EOP1004) a la semana 102 (2 años) son todavía menos esperanzadores con un 59% de pacientes(pegaptanib 0,3mg) vs un 45% con placebo que pierden menos de 15 líneas de agudeza visual. Es más en el ensayo EOP1003 durante el segundo año los resultados ni siquiera son favorables a pegaptanib. Además durante el segundo año hay un 13% y un 27% de abandonos en los grupos tratados con pegaptanib, estos porcentajes han sido valorados como inaceptables por algunos autores para poder valorar la eficacia del pegaptanib durante el segundo año. 5.2.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados: 5.2.b Tabla 1 ESCALA DE VALIDACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD PUNTUACIÓN ( A. JADAD) para el EOP1003 y EOP1004. Se describe el estudio como aleatorizado? 1 Se describe el estudio como doble ciego? 1 Se describen los abandonos y exclusiones del estudio? 1 Es adecuado el método de aleatorización? 1 Es adecuado el método de doble ciego? 1 TOTAL 5 5.2.b Tabla 2 CUESTIONARIO SOBRE LA VALIDEZ DE UN ENSAYO DE EQUIVALENCIA O NO INFERIORIDAD (EOP1003 y EOP1004). Está claramente definido el objetivo como un estudio de no inferioridad o de equivalencia? El comparador es adecuado? El seguimiento ha sido completo? Se analizan los resultados según análisis por ITT y también per protocol? SI/NO NO NO/SI SI SI JUSTIFICAR Pretenden demostrar superioridad a placebo. En los pacientes en los que se pudiera comparar con verteporfin no se ha hecho pero hay casos en los que no es aplicable la TFD. Pero hay un porcentaje de pérdidas elevado. ITT. 5

El Intervalo de Confianza permite asegurar la equivalencia? Otros sesgos o limitaciones encontradas en el estudio SI NO 5.3 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones No existen. 5.4 Evaluación de fuentes secundarias La EMEA a través del CHMP concluye que el balance riesgo/beneficio es positivo. Reconocen que el beneficio absoluto en términos de enlentecer la pérdida de agudeza visual es modesto pero que la enfermedad es grave y que hay que tener en cuenta la escasez de tratamientos en la actualidad. La Canadian Expert Drug Advisory Committee (CEDAC) al revisar el Macugen en su recomendación final concluye que no recomienda su aprobación. Consideró el pegaptanib como más eficaz que placebo durante el primer año pero las pérdidas durante el segundo año no permiten valorar la eficacia de modo apropiado. Además resalta que el único ensayo que medía calidad de vida de los pacientes no demostró superioridad a placebo. Explican que el coste es demasiado alto para un beneficio que no se sabe si se mantendrá más allá de un año. El Scottish medicines consortium en su valoración del Macugen acepta su uso restringido dentro del sistema de salud nacional dentro de Escocia para la DMAE neovascular exudativa. Concluyen que ha demostrado reducir el ritmo de pérdida de agudeza visual en estos pacientes. Dice que debiera ser usado únicamente en pacientes con agudeza visual entre 6/12 y 6/60 ambos incluidos y que debiera retirarse si la agudeza visual cae por debajo de 6/60 durante el tratamiento o si hay pérdida importante de visión. También resaltan que el coste/efectividad del pegaptanib en pacientes que también reciben TFD no ha sido demostrado. 6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD. 6.1. Efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad) Se administró Macugen a 892 pacientes en estudios controlados durante un año (número total de inyecciones = 7.545, promedio de inyecciones/paciente = 8,5) a las dosis de 0,3, 1,0 y 3,0 mg. Las tres dosis compartieron un perfil de seguridad similar. De los 295 pacientes que fueron tratados con la dosis recomendada de 0,3 mg durante un año (número total de inyecciones = 2.478, promedio de inyecciones/paciente = 8,4), un 84% de los pacientes experimentó un acontecimiento adverso atribuido por los investigadores como relacionado con el procedimiento de inyección, un 3% de los pacientes experimentó un acontecimiento adverso grave potencialmente relacionado con el procedimiento de inyección, y un 1% experimentó un acontecimiento adverso que conllevó la interrupción del tratamiento del estudio y que fue potencialmente relacionado con el procedimiento de inyección. Un 27% de los pacientes experimentó un acontecimiento adverso atribuido por los investigadores como relacionado con el medicamento en estudio. Dos pacientes (0,7%) experimentaron acontecimientos adversos graves relacionados potencialmente con el medicamento en estudio. Uno de ellos presentó un aneurisma aórtico; el otro tuvo un desprendimiento de retina y una hemorragia retiniana, que conllevaron la interrupción del tratamiento. Los acontecimientos adversos oculares graves notificados en pacientes tratados con Macugen incluyeron endoftalmitis (12 casos, 1%), hemorragia retiniana (3 casos, <1%), hemorragia del vítreo (2 casos, <1%) y desprendimiento de retina (4 casos, <1%). 6.2. Seguridad. Ensayos Clínicos comparativos. 6

No existen. 6.3. Fuentes secundarias sobre seguridad. La valoración de la CHMP para la EMEA hace una evaluación exhaustiva de la seguridad y concluye que parece ser un medicamento seguro. 6.4. Precauciones de empleo en casos especiales Insuficiencia hepática: Macugen no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia hepática. No obstante, no es necesaria ninguna consideración especial en esta población. Insuficiencia renal: Macugen no ha sido suficientemente estudiado en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 20mL/min. No es necesaria ninguna consideración especial en pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 20 ml/min. Niños y adolescentes: Macugen no ha sido estudiado en pacientes menores de 18 años. Por lo tanto, el uso en niños y adolescentes no está recomendado. Ancianos: No es necesaria ninguna consideración especial. Sexo: No es necesaria ninguna consideración especial Contraindicaciones: Infección ocular o periocular activa o sospecha de éstas. Hipersensibilidad conocida al principio activo o a alguno de los excipientes. Interacciones: No se han realizado estudios de interacción de Macugen con otros medicamentos. se metaboliza mediante nucleasas, por lo que no son previsibles interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450. En dos estudios clínicos exploratorios realizados en pacientes que recibieron Macugen solo o en combinación con Terapia Fotodinámica (TFD) no se observó ninguna diferencia significativa en la farmacocinética plasmática de pegaptanib. Embarazo y lactancia No existen estudios de pegaptanib en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes, si bien han mostrado toxicidad reproductiva a niveles de exposición sistémica elevada.se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. Se estima que la exposición sistémica a pegaptanib sea muy baja después de la administración ocular. No obstante, Macugen debe ser empleado durante el embarazo únicamente si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto. Se desconoce si Macugen se excreta por la leche materna. No se recomienda el uso de Macugen durante la lactancia. 6.5. Seguridad: prevención de errores de medicación en la selección e introducción de un nuevo fármaco Tal y como se puede esperar de la administración de inyecciones intravítreas, se pueden observar aumentos transitorios en la presión intraocular. Por lo tanto, se debe verificar la perfusión de la cabeza del nervio óptico, debiéndose monitorizar el aumento de la presión intraocular adecuadamente después de cada inyección. Tras la administración de las inyecciones de pegaptanib, se pueden producir hemorragias intravítreas de forma inmediata (el día de la inyección) o con posterioridad. Los procedimientos de inyección intravítrea se asocian con un riesgo de endoftalmitis; en los ensayos clínicos con Macugen, la incidencia de endoftalmitis fue del 0,1 % por inyección. Durante la etapa post-comercialización se han observado casos de anafilaxia/reacciones anafilactoides, incluyendo angioedema, en las horas siguientes al procedimiento de administración intravítrea con pegaptanib. En ninguno de estos casos se ha establecido una relación directa con Macugen, con otros medicamentos 7

administrados como parte del procedimiento de preparación de la inyección, o con otros factores. 7. AREA ECONÓMICA 7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental. Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s medicamento Macugen Visudyne Lucentis Precio unitario (PVL+IVA) * 649,27 1.171,67 1.547 (aproximado) Posología 0,3mg/jeringa con 90mcL cada 6 semanas. Coste tratamiento anual 5.841 (9 inyecciones) 7.2.a-Coste Eficacia Incremental (CEI). Datos propios. Coste Eficacia Incremental (CEI) 15 mg/vial, se puede llegar a administrar hasta 4 veces al año. 2.343 (2 administraciones) 0,5mg cada 4 semanas 21.658 (14 inyecciones) Según los datos de eficacia del ensayo EOP1003 y EOP1004 y el coste del tratamiento, por cada paciente adicional en el que se enlentece la pérdida de visión el coste adicional estimado es de 40.887. Esto se mantiene durante un año, con peores resultados en el segundo y una total incertidumbre más adelante en el tiempo. 7.2.b-Coste eficacia incremental estudios publicados. No se dispone de publicaciones serias farmacoeconómicas al respecto. Se dispone de los abstracts de 3 ponencias en un congreso internacional, todas ellas desarrolladas por personal directamente relacionado con la empresa responsable del producto los cuales comparan el fármaco evaluado con placebo y con verteporfin. Realizan varias predicciones basadas en modelos de Markov pero en nuestra opinión no son más que meras adivinaciones que tienen como principal limitación la inexistencia de ensayos comparativos directos y la extrapolación de datos de eficacia más allá del año cuando esto se desconoce. El mismo laboratorio calcula un coste-efectividad incremental de 59,000$ por año de vida ajustado por calidad comparado con terapia habitual pero este dato es probable que sea muy superior ya que el laboratorio hizo el cálculo para toda la esperanza de vida de los pacientes aunque hay dudas de que el beneficio clínico se mantenga más allá de un año. 7.3. Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital, coste estimado anual y unidades de eficacia anuales. Se estima que durante un año (2006) serán tratados en nuestro hospital un total de 145 pacientes con el nuevo fármaco. El coste anual adicional para el hospital será de 846.325. El número estimado de pacientes que obtendrán beneficio (enlentecimiento de su pérdida de visión) durante el periodo de un año será de 21. El coste medio por paciente de los pacientes tratados de DMAE se incrementará en el Hospital de 2.325 en el 2006 a 3.760 por paciente al año en el 2007 suponiendo que la mitad de los pacientes se tratasen con TFD y la mitad con pegaptanib, y asumiendo que ninguno fuese tratado con ambos fármacos simultáneamente. 7.4.Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria. 8

Ninguno. 8.- AREA DE CONCLUSIONES. 8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta. Creemos que se trata de un fármaco con unas tasas de eficacia moderadas durante el primer año y en las condiciones ideales de un ensayo clínico. Los resultados son aún menos alentadores en el segundo año, con porcentajes de abandonos considerables durante el mismo. Los resultados más allá del segundo año se desconocen. No se han hecho ensayos clínicos comparando pegaptanib con verteporfin. Parece un medicamento seguro y así lo ha manifestado la CHMP de la EMEA. Es una alternativa más cara que el verteporfin. Ambas opciones tienen tasas de eficacia modestas. Si bien debemos reconocer que no disponemos de más opciones y que la enfermedad puede llegar a ser muy incapacitante. También es importante recordar que existe la posibilidad de utilizar el bevacizumab a un precio insignificante si bien es cierto que debemos solicitarlo como uso compasivo al Ministerio de Sanidad y Consumo. La población expuesta en el mundo a bevacizumab intravítreo es incluso superior a la población tratada con pegaptanib en los ensayos clínicos pero no ha sido estudiada en ensayos clínicos randomizados. Sin embargo los expertos opinan que su eficacia puede ser incluso superior al pegaptanib. Por otro lado en breve dispondremos de otra opción terapéutica, el ranibizumab (Lucentis ) un fragmento del propio bevacizumab y que si dispone de ensayos clínicos donde se ha probado una eficacia considerable en el tratamiento de la DMAE. Parece ser superior a pegaptanib y verteporfin, la mayoría de los autores lo consideran la mejor opción terapéutica una vez que esté disponible. El recomienda su inclusión en la GFT del hospital. Su uso como es obvio será exclusivo del Servicio de Oftalmología de este hospital que ya goza de amplia experiencia en el tratamiento de la DMAE. Por otro lado en cuanto la EMEA previsiblemente apruebe el ranibizumab (Lucentis ) a principios de 2007, consideramos necesario valorar este fármaco que podría sustituir al pegaptanib aunque a un coste muy superior por paciente. Sería de interés general un ensayo clínico que comparase bevacizumab con ranibizumab pero no parece que vaya a realizarse al menos por el momento. 9.- BIBLIOGRAFÍA. 1) Spaide RF, et al. Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Retina. 2006;26:383-390. 2) Micromedex Healthcare Series, (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (cited: month/day/year). 3) Sophie J, et al. Six-month stability of bevacizumab (Avastin) binding to vascular endothelial growth factor after withdrawal into a syringe and refrigeration or freezing. Retina. 2006;26:519-522. 4) Discusión científica de la EMEA para la aprobación del Macugen, disponible en: http://www.emea.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/macugen/macugen%20epar%20scientifi cd%20en.pdf, accedido el 21/09/2006. 5) Gragoudas ES, et al. for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2004;351:2805-2816. 6) for neovascular age-related macular degeneration. Valoración de nuevos medicamentos del UKMI. Junio de 2006. 7), valoración del Scottish medicines consortium. Número 290/06. 7 de julio de 2006. 8) Spaide RF, et al. Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Retina. 2006;26:383-390. 9

9) Rich RM, et al. Short-term safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Retina. 2006;26:495-511. 10) Ladewig MS, et al. Intravitreal bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmologe. 2006;103:463-470. 11) Ficha técnica Macugen. 12) Ficha técnica Lucentis en USA. 13) Chakravarthy U, Soubrane G, Bandello F, Chong V, Creuzot-Garcher C, et al. Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration. Br J Ophthalmol. 2006;90:1188-1196. 14) Cedac final recommendation and reason for recommendation. sodium. Common drug review, march 258, 2006. 15) Discusión científica de la EMEA antes de que Retaane (anacortava acetato) fuese retirado por el laboratorio solicitante. 16) Vision clinical trial group. Year 2 efficacy rsults of 2 randomized controlled clinical trials of pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2006;113:1508-1521. 17) Steinbrook R. The price of sight- Ranibizumab, Bevacizumab, and the treatment of macular degeneration. NEJM. 2006;355:1409-1412. 18) Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. NEJM. 2006;355:1419-1431. 19) Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP, Schneider S. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. NEJM. 2006;355:1432-1444. 20) De Jong P. Mechanisms of disease: age-related macular degeneration. NEJM. 2006;355:1474-1485. EVALUACIÓN: Conclusiones finales Nota: cumplimentar después de finalizar el informe de evaluación Fecha de evaluación por la CFyT: /10/2006 Fecha de notificación: /10/2006 Decisión adoptada por la CFyT : 10

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS AUTORES/REVISORES DE LA EVALUACIÓN Texto provisional pendiente de revisión Los autores/revisores de este informe, Javier Peral Aguirregoitia declara: -No tener ningún contrato con las compañías farmacéuticas que tienen registrado el medicamento que se evalúa, ni tampoco con los laboratorios que compiten comercialmente con el mismo. -No beneficiarse de ninguna beca o ayuda por parte de dichas compañías. -No tener ninguna otra relación personal, comercial o profesional que pueda influir en la valoración objetiva y científica del medicamento Nombre, fecha y firma: -Hacer constar en caso de no cumplir alguno de estos requisitos anteriores -Hacer constar si se participa como investigador en un ensayo clínico cuyo promotor es el laboratorio cuyo medicamento que se evalúa. 11