Contenido CAPÍTULO 1: CAPÍTULO 2: CAPÍTULO 3:

Contenido CAPÍTULO 1: CAPÍTULO 2: CAPÍTULO 3: CAPÍTULO 4: CAPÍTULO 5: CAPÍTULO 6: CAPÍTULO 7: CAPÍTULO 8: CAPÍTULO 9: CAPÍTULO 10: CAPÍTULO 11: CAPÍTULO 12: CAPÍTULO 13: CAPÍTULO 14: CAPÍTULO 15: CAPÍTULO 16: CAPÍTULO 17: CAPÍTULO 18: CAPÍTULO 19: CAPÍTULO 20: CAPÍTULO 21: CAPÍTULO 22: CAPÍTULO 23: CAPÍTULO 24: Carta de derechos del afiliado y del paciente idades, siglas, glosario Definición Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) Cómo afiliarse al régimen subsidiado? Movilidad entre regímenes Portabilidad Derechos y deberes de los afiliados y del paciente Plan de beneficios Qué es el POS-S? Qué es demanda inducida? Cobertura de servicios en casos de soat Urgencias (Definición y cobertura) Plan Obligatorio de SALUD SUBSIDIADO (POS-S) para comunidades indígenas Servicios no inclluidos en el POS-S Periodos de carencia Pagos reguladores en el servicio Red de servicios Acceso al servicio Remisión de pacientes referencia y contrarreferencia Transporte y estadía cuando su estado de salud lo requiera Verificación de derechos Libre elección del prestador de servicios de salud Participación ciudadana Solución de conflictos Vigilancia y control Puntos de contacto comunicacion efectiva Carta de desempeño Pág. 5 Pág. 6 Pág. 9 Pág. 10 Pág. 11 Pág. 13 Pág. 14 Pág. 18 Pág. 33 Pág. 38 Pág. 39 Pág. 40 Pág. 41 Pág. 46 Pág. 47 Pág. 51 Pág. 93 Pág. 97 Pág. 98 Pág. 100 Pág. 101 Pág. 102 Pág. 107 Pág. 110 Pág. 112 Pág. 113 4

Capítulo 1 Carta de DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE RÉGIMEN SUBSIDIADO. Esta guía les ayudará a nuestros usuarios a acceder a los servicios de una forma ágil y efectiva. A su vez le permitirá conocer ampliamente los Derechos y Deberes de los usuarios. Usted podrá conocer los servicios a los que tiene derecho, de acuerdo con el plan de beneficios, la red de prestación de servicios, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios, las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente, acorde con los lineamientos de la normatividad vigente. 5

Capítulo 2 GENERALIDADES Siglas, glosario Con el fin de facilitar la lectura de este documento, presentamos las siglas y sus definiciones más frecuentes que encontrará a lo largo del presente documento. Siglas SGSSS: POS: EPS: IPS: ARL: UPC: SMMLV: SMDLV: SOAT: OAU: EPSS: FUNAT: Sistema de Seguridad Social en Salud Plan Obligatorio de Salud Entidad Promotora de Salud Institución Prestadora de Servicios de Salud Administradora de Riesgos Laborales Unidad de Pago por Capitación Salario Mínimo Mensual Legal Vigente Salario Mínimo Diario Legal Vigente Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito Oficina de Atención al Usuario Empresa Promotora de Salud Subsidiado Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado Glosario 1. Promoción de la Salud: Consiste en proporcionar los medios y métodos necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. 6

2. Prevención de la enfermedad: Son las acciones que se realizan para detectar tempranamente los factores de riesgo y para protegerse específicamente frente algunas enfermedades. 3. Demanda inducida: Hace referencia a la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección específica, detección temprana y la adhesión a los programas de control (Acuerdo 117 de 1998). 4. Tratamientos de alto costo: El Plan Obligatorio de Salud brinda cobertura a los tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas, las cuales representan una alta complejidad técnica en su manejo. 5. Procedimientos menores: Son servicios de baja complejidad técnica en su realización que requieren de una sala especial atendida por personal entrenado, por ejemplo: curaciones, nebulizaciones, inyectología, retiro de puntos, lavado de oídos, entre otros. 6. Hospitalización de menor complejidad: Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico. Incluye los recursos básicos físicos, humanos y de equipamiento disponible requerido para la atención de un paciente durante un período mínimo de 24 horas. 7. Consulta médica general o paramédica: Es aquella realizada por un médico general o por personal paramédico y se considera como la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles de complejidad definidos para el sistema de seguridad social en salud. 7

8. Consulta médica especializada: Es aquella realizada por un médico especialista en alguna de las ramas de la medicina autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por remisión de un médico general, por interconsulta especializada o directamente en casos de urgencia porque la patología que presenta el paciente requiere evaluación especializada, internación o cirugía que el médico general no esté en condiciones de realizar. Una vez el paciente haya sido evaluado o tratado por el médico especialista continuará siendo manejado por el médico general remitente. 9. Asistencia domiciliaria: Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de su faia, esta se hará de acuerdo a las guías de atención integral establecidas para tal fin. 10. Servicios electivos: Son los servicios básicos y de a que tiene derecho la población afiliada al SGSSS. 11. Internación: Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión del profesional médico. 12. Enfermedades ruinosas o catastróficas: Aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento. 8

Capítulo 3 Definición Sistema GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) El Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el conjunto de instituciones y procedimientos mediante los cuales el Estado garantiza la prestación de servicios de salud a los colombianos y colombianas de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993 y sus modificaciones contenidas en la Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011 y demás normas que las modifiquen. 9

Capítulo 4 Cómo afiliarse al RÉGIMEN Subsidiado? La afiliación se realiza por libre elección, por convocación de las autoridades municipales en un evento público, así: Las autoridades locales en cada entidad territorial (alcaldes) convocarán e invitarán a las personas que se encuentren identificadas como posibles beneficiarios de los subsidios de salud para que participen en el proceso de libre elección, garantizando que no se presenten afiliaciones de una misma persona a varias EPS-S. Afiliación: una vez Cafesalud EPS S es elegida como su EPS de preferencia, el cabeza del núcleo faiar debe presentar el documento de identificación actualizado, el dato del nivel Sisbén e informar si se encuentra o no afiliado en otra EPS con el fin de validar información. Posteriormente debe ser firmado el Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado (FUNAT) por parte de la cabeza del núcleo faiar, el acudiente o el responsable en el caso de los menores de edad. Cafesalud EPS - S hará entrega del carné de afiliación y la carta de derechos del afiliado y del paciente al jefe cabeza de hogar, el cual certificará en el acta de carnetización que todas las personas integrantes de su núcleo faiar están vivas, no se encuentran afiliadas a otra entidad y residen en el municipio en donde se realiza la libre elección. Toda persona, al momento de su afiliación, deberá adscribirse a una IPS para la atención ambulatoria y suministrar toda la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que estén expuestos, para que la IPS y la EPS puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención. Artículo 11 de la Resolución 5521 de 2013 10

MOVILIDAD Entre Regímenes Según el Decreto 3047 de 2013, todo afiliado al sistema de salud en Colombia, clasificado en los niveles I o II del SISBÉN tiene la posibilidad de cambiar del régimen subsidiado al contributivo o del régimen contributivo al subsidiado dentro de la misma EPS con todo su grupo faiar, sin necesidad de realizar ningún nuevo proceso de afiliación; solo requiere reportar la novedad de movilidad, para poderle garantizár la continuidad en la prestación de servicios de salud en la misma IPS que venía siendo atendido. Un afiliado del régimen subsidiado de Cafesalud EPS puede pasar al régimen contributivo de Cafesalud EPS cuando consiga un empleo, de esta manera podrá recibir todos los beneficios del régimen contributivo, incluidas las prestaciones económicas (pago de incapacidades, licencias de maternidad) para el cotizante según normatividad vigente. Cuando el afiliado del régimen contributivo de Cafesalud EPS finalice su vinculación laboral y se encuentre clasificado en los niveles I o II del SISBEN puede continuar afiliado con su grupo faiar al régimen subsidiado de Cafesalud EPS y, de esta manera, no perderá la continuidad en la atención de los servicios de salud. NO DE MÁS VUELTAS! Cafesalud tiene toda la experiencia en el manejo del régimen contributivo y del régimen subsidiado. Para una vida más sana! 11

Traslado de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado Para solicitar el traslado de Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado, un usuario debe haber permanecido afiliado como mínimo un año calendario, el cual se contabilizará desde la última fecha de afiliación o de traslado a la EPS-S respectiva, registrada en la base de datos única de afiliados. Cumplido este requisito podrá manifestar libremente su voluntad de traslado a otra EPS-S suscribiendo el formulario único Nacional de Afiliación y Traslado que esté vigente a la fecha del traslado. Así mismo es importante que, en caso de traslados por cambio de municipio, es importante informar a Cafesalud EPS-S a través de la oficina municipal más cercana para informar y solicitar el respectivo traslado. Se debe tener en cuenta que, en los casos en donde exista núcleo faiar, el traslado se efectuará para todo el núcleo sin importar el tiempo de afiliación de los diferentes miembros (Acuerdo 415 de 2009- capítulo V). 12

PORTABILIDAD Qué es portabilidad? Es el derecho que tienen todos los afiliados para garantizar el acceso al servicio en cualquier municipio del territorio nacional que emigre del municipio de domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud (Decreto 1683 de 2013). Por lo tanto apreciado usuario, usted y su faia deberán notificar ala EPS-S sobre su permenencia o la de un miembro de su faia en un municipio diferente a los expuestos en el párrafo anterior, teniendo en cuenta los siguientes tiempos de permanencia, con el fin de poder asignarle una IPS en el municipio al cual se desplace y así garantizar su atención: * Emigrante ocasional: Estadía en un municipio no mayor a un mes. * Emigrante temporal: superior a un mes e inferior a 12 meses. * Emigrante permanente: mayor a 12 meses. (Con opción de prórroga por un año más). 13

Capítulo 5 Derechos Derechos y deberes de los AFILIADOS Y DEL PACIENTE (Artículo 10 Ley Estatuaria 1751 de 2015) Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad. Recibir la atención de que sea requerida con a oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno. A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante. A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud. A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley. 14

A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos. A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la Ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma. A qué se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer. A la previsión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos. A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad. A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los faiares en los eventos autorizados por la Ley o las autoridades en las condiciones que esta determine. A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito. A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos. A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de conformidad con la Ley. 15

A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento. A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio. Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad. Para la verificación de derechos se solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. Deberes Son deberes del afiliado y del paciente, los siguientes: Propender por su autocuidado, el de su faia y el de su comunidad. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema. 16

Cumplir las normas del sistema de salud. Actuar de buena fe frente al sistema de salud. Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio. Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. 17

Capítulo 6 PLAN DE BENEFICIOS Qué es el POS-S? Son los servicios de salud a los que tiene derecho un afiliado del régimen subsidiado. Su finalidad es la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la curación de la misma y la rehabilitación, según lo establecido en la normatividad vigente. 18

Qué servicios recibe al estar afiliado al régimen subsidiado? En cumplimiento con la Resolución 5521 de 2013, a continuación se presenta la cobertura e inclusión de nuevas tecnologías dentro del Plan Obligatorio de Salud para la población afiliada del régimen subsidiado la cual rige a partir de enero de 2014: Atención de Consulta de medicina general Consulta especializada Atención médico quirúrgica ambulatoria y hospitalaria, como: apéndice, vesícula, hernia umbilical, inguinal y crural, cirugía de cataratas, Extracción del útero o matriz por causas diferentes a Cáncer, Cirugías Ginecológicas para mujeres (salud sexual y reproductiva), entre otras. Atención del parto y cesárea Atención odontológica Programas de promoción y prevención Atención de enfermedades de interés en salud pública Acciones para la recuperación de la salud Terapias: física, respiratoria, del lenguaje y ocupacional Imágenes diagnósticas Laboratorios Servicios de rehabilitación Medicamentos 19

Condón masculino de látex En salud mental: incluye la atención de y la hospitalización en fase aguda hasta por 90 días continuos o discontinuos por año calendario. Psicoterapia ambulatoria: hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes durante el año calendario y hasta treinta (30) terapias grupales, faiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes durante el año calendario. Psicoterapia ambulatoria a población menor de 18 años con condición de violencia intrafaiar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas personas menores con discapacidad, mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica; hasta 60 sesiones. Atención domiciliaria (Art. 29): en el domicilio del paciente o en el que él o sus faiares indiquen en casos en los que el profesional de salud considere pertinente. La EPS es responsable de garantizar las condiciones en el domicilio para esta modalidad de atención, de acuerdo a las normas de habilitación vigentes, y su financiación será con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), si el costo es igual o menor a la atención con internación hospitalaria y de conformidad con lo establecido en el artículo 132. Cobertura de transporte acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) según pertinencia médica Ortopedia y traumatología, rehabilitación Control de diabetes e hipertensión arterial de manera ambulatoria Fórmula láctea para hijos de madres VIH positivas, las cuáles serán cubiertas durante los primeros seis (6) meses de vida Cariotipo: Se cubre cariotipo con fragilidad cromosómica para personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años con diagnóstico de anemia aplásica congénita pediátrica. 20

Lentes externos: se cubren una vez al año para los menores de dieciocho (18) años y para los mayores de sesenta (60) años, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente. Radiofármacos: Se consideran cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) cuando son necesarios e insustituibles para la realización de los procedimientos de Medicina nuclear incluidos en el POS. Analgesia, anestesia y sedación en procedimientos que se requiera o se prescriba por orden médica. Los menores de 18 años y las mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina faiar. La analgesia del parto está incluida en el POS. Atención de enfermedades de alto costo: son aquellas enfermedades que necesitan tratamiento con especialista, su atención debe ser oportuna y no tiene ningún costo para el afiliado. Entre algunas de ellas, tenemos: Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y córnea. Manejo quirúrgico para enfermedades de corazón. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. Cirugía de reemplazo total o parcial de cadera y rodilla (prótesis). El gran quemado, atención hasta su recuperación. Manejo de trauma mayor. Terapia de diálisis y hemodiálisis para insuficiencia renal. 21

VIH sida atención integral. Atención de pacientes con cáncer: incluye atención integral, cirugías, quimioterapias, radioterapia y manejo del dolor (cuidados paliativos). Cuidados intensivos (UCI). Manejo quirúrgico para enfermedades congénitas. No se requiere consultar a Medicina general para requerir evaluación por el especialista cuando el paciente haya sido diagnósticasdo y requiera periódicamente servicios especializados. Medicamentos: al paciente ambulatorio u hospitalario se le garantizará de forma permanente e ininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado, según criterio del profesional tratante y la cobertura del plan obligatorio de salud subsidiado y contributivo. nte la Resolución Número 0005926 del 23 de diciembre del 2014, se ajusta el Anexo 1 de la Resolución 5521 de 2013 referente al Listado de Medicamentos POS 2014, el cual es sustituido por el listado anexo a la Resolución 00005926 de diciembre de 2014. El POS-S, en el esquema de subsidio pleno, incluye las actividades, procedimientos e intervenciones, según los niveles de cobertura y grados de complejidad que establece la normatividad vigente. ATENCIÓN PARA NIÑOS Y NIÑAS (Ley 1438 de 2011) Los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, serán gratuitos para los niños, niñas y adolescentes de Sisbén I y II. 22

Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificados por la autoridad competente, serán totalmente gratuitos para las víctimas, sin importar el régimen de afiliación. Serán diseñados e implementados garantizando la atención integral para cada caso, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas. Las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Salud deberán notificar al Instituto Colombiano de Bienestar Faiar (ICBF), a las comisarías de faia o, en su defecto, a los inspectores de policía o a las personerías municipales o distritales, los casos en que pueda existir negligencia de los padres o adultos responsables en la atención de los niños, niñas y adolescentes, y además denunciar ante la Fiscalía de la Nación cuando detecten indicios de maltratos físicos, psicológicos o violencia sexual. Atención en casos de violencia y abuso sexual Cafesalud EPS-S realiza la atención integral para las víctimas de violencia y abuso sexual sin distingo de sexo, edad, raza, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social de acuerdo a lo definido en la Resolución 459 de 2012. Atención en casos de violencia intrafaiar y de conflicto armado Cafesalud EPS-S garantiza la atención y acompañamiento a esta población con el fin de superar y afrontar las diferentes situaciones expresas por los afiliados. En promoción y prevención tiene derecho a: A Cafesalud EPS-S le interesa el estado de salud de sus afiliados; por eso da cumplimiento a los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad que ha diseñado el Ministerio de Salud, a los cuales tienen derecho y de manera gratuita; para mayor orientación debe asistir a la IPS que tiene asignada. El propósito fundamental de dichos programas es brindar a la población afiliada modelos que sensibilicen y eduquen sobre el autocuidado y la detección de riesgos en salud de forma oportuna a nuestros usuarios y sus faias; promoviendo así la salud y previniendo las enfermedades adoptando estilos de vida saludable, en las diferentes etapas del ciclo de vida en que se encuentre. 23

Programas para niños y niñas de 0 a 10 años Programa ampliado de inmunizaciones (Vacunación) EDAD VACUNA DOSÍS Recién nacido 2 meses 4 meses 6 meses Lactancia materna exclusiva Tuberculosis B.C.G. Única Hepatitis B. Única Lactancia materna exclusiva Polio (Oral-IM) Primera Pentavalente: Hepatitis B, Haemophilus Influenzae Tipo Primera b y Difteria -Tosferina-Tétano (DPT) Rotavirus Primera Neumococo Primera Lactancia materna exclusiva Polio (Oral-IM) Segunda Pentavalente: Hepatitis B, Haemophilus Influenzae Tipo Segunda b y Difteria -Tosferina-Tétano (DPT) Rotavirus Segunda Neumococo Segunda Continúe la lactancia materna hasta que cumpla dos años e inicie alimentación complementaria nutritiva. Polio (Oral-IM) Tercera Pentavalente: Hepatitis B, Haemophilus Influenzae Tipo Tercera b y Difteria -Tosferina-Tétano (DPT) Influenza Primera 24

7 meses Influenza Segunda Sarampión - Rubéola - Primera Paperas (SRP) 12 meses Fiebre amarilla Primera Neumococo Refuerzo Hepatitis A Única Difteria - Tosferina -Tétano 1 Refuerzo 18 meses (DPT) Polio (Oral-IM) 1 Refuerzo Polio (Oral-IM) 2 Refuerzo 5 años Difteria - Tosferina -Tétano 2 Refuerzo (DPT) Sarampión - Rubéola - Refuerzo Paperas (SRP) VPH 1 :fecha elegida VPH 2 : 6 meses después de la primera dosis VPH 3 : 60 meses después dela primera dosis Niñas escolarizadas de cuarto grado de básica primaría que hayan cumplido 9 años Toxoide Tetánico y Diftérico del adulto (Td) 5 Dosis: Td1: dosis inicial Td2: Al mes de Td 1 Td3: A los 6 meses de Td 2 Td4: Al año de la Td 3 Td5: Al año de la Td 4 Refuerzo cada diez años Mayores de 60 años Influenza estacional Única Neumo 23 Única Las vacunas incluidas en el esquema nacional de vacunación son gratuitas para menores de 6 años. Las vacunas incluidas en el esquema nacional de vacunación son seguras y eficaces, razón por la cual cuentan con el apoyo de la Sociedad Colombiana de Pediatría. No olvide llevar el carné de vacunación si por alguna razón no tiene el carné de vacunación, debe acudir al punto de vacunación más cercano para que se revise su caso de manera particular. Cuide la salud y vida de sus hijos, disfrute y viva cada etapa del ciclo vital sano y protegido. 25

Programa de crecimiento y desarrollo (Control del niño sano) EDAD Durante el primer mes de vida Durante el primer año de vida De 1 a 2 años De 2 a 7 años De 8 a 9 años NÚMERO DE CONSULTAS Ingreso al programa Una consulta cada tres (3) meses Una consulta cada cuatro (4) meses Una consulta cada tres (3) meses Una consulta al año Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años son atendidos por el médico o la enfermera para evaluar su crecimiento y desarrollo. Para los jóvenes: Programas de detección de alteraciones del joven Para jóvenes de 10 a 29 años se realiza consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición. Debe realizarse mínimo una consulta en los siguientes Periodos: 10 a 13 años 14 a 16 años 17 a 21 años 21 a 24 años 25 a 29 años A las niñas entre 10 a 13 años de edad se les realizará un examen de laboratorio de hemoglobina y hematocrito. 26

Derechos sexuales y reproductivos Son un conjunto de derechos que se relacionan con la sexualidad y la reproducción de las mujeres y los hombres. Son los derechos que tienen todas las personas, sin discriminación de ningún tipo, a tomar decisiones con libertad y sin violencia. Es el derecho a tener la posibilidad de alcanzar el máximo bienestar y la mejor calidad de vida. 27

El derecho al pleno respeto a la integridad del cuerpo. El derecho a la educación y la información en sexualidad. El derecho a explorar la propia sexualidad sin miedo, vergüenza, falsas creencias y culpas. El derecho a expresar la sexualidad independientemente de la reproducción. El derecho a decidir si se quiere o no tener hijos/as y cuándo. Derecho a la vida: a no morir por causas evitables relacionadas con el embarazo o parto. El derecho a la salud sexual, para lo cual se requiere acceso a toda la información sobre sexualidad y salud, educación y servicios confidenciales de la más alta calidad posibles. El derecho a una vida libre de violencia que rechaza las agresiones físicas, sicológicas y sexuales. El derecho a la libertad y seguridad, decidiendo tener o no relaciones sexuales, con quién y con qué frecuencia. El derecho a casarse o no y de formar o no una faia. El derecho a la atención y protección de la salud y el derecho a los beneficios del progreso científico. El derecho a la intimidad y a confiar los sentimientos de la vida privada a quién se estime conveniente, ya sea médico, matrona u otro personal de salud. Los derechos humanos, sexuales y reproductivos fundamentan la sentencia C 355/06. Qué es la Sentencia C-355/2006? La SENTENCIA C- 355/2006 despenaliza tres situaciones específicas bajo las cuales el aborto no constituye delito, reconociendo así los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres colombianas: 1. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer certificada por un médico. 2. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico. 3. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas o de incesto. Para mayor información consulte en la institución de salud asignada para la prestación de servicios de salud. 28

Para la pareja: Consejería y seguimiento en planificación faiar Métodos hormonales incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS): Dispositivo Intrauterino (DIU), inserción del implante subdérmico, anticoncepción de emergencia, esterilización femenina y masculina, anticoncepción oral e inyectables autorizados en el POSS. El condón masculino es uno de los métodos alternativos en planificación faiar y mediante la consulta específica se orientará y se brindará el método correspondiente. Para el caso específico de pacientes con enfermedades de transmisión sexual, VIH, hepatitis B, hepatitis C, la norma recomienda condón para doble protección. De acuerdo al método de planificación se dará la indicación del número de controles y frecuencia. Para las mujeres: Prevención de cáncer de cuello uterino y cáncer de seno: Prevención de cáncer de cuello uterino: toma de citología vaginal, si el resultado de la primera citología vaginal es normal, se toma una segunda al año de la primera. Si nuevamente arroja un resultado normal, se tomará una tercera citología a los tres años de la segunda como medio de control. Prevención cáncer de seno: capacitación y enseñanza para la práctica del auto examen de seno y una mamografía cada 2 años para las usuarias mayores de 50 años. 29

Para las mujeres gestantes: Valoración mensual por médico o enfermera para seguimiento de la gestación e identificación oportuna de complicaciones. Clasificación del riesgo en todas las consultas. Solicitud de exámenes. Formulación de sulfato ferroso, ácido fólico y calcio. Aplicación de vacuna toxoide tetánico diftérico. Educación en factores de riesgo, estimulación intrauterina y medidas preventivas, entre otros. Consulta de odontología por primera vez. 30

Se hará la atención del parto y del recién nacido de manera gratuita. Al recién nacido se le practicará prueba de laboratorio de TSH Neonatal (examen de tiroides) y hemo-clasificación. Es importante que la madre sepa que no debe salir del hospital hasta que al recién nacido se le practiquen estos exámenes. Además el bebé debe ser valorado por el médico a los 8 días de nacido en Consulta externa. Para los adultos Detección de alteraciones del adulto Una consulta médica cada cinco años a partir de los 45 para el control de los factores de riesgo en enfermedades crónicas. En cada consulta (cada 5 años) se ordenarán los exámenes de laboratorio definidos en la norma: parcial de orina, perfil lipídico, glicemia basal y creatinina. Recuerde señor (a) usuario(a) Que a partir del 1 de noviembre de 2011, los servicios de salud para la población de 60 y más años de edad afiliada al régimen subsidiado de Cafesalud EPS-S, son iguales a los contenidos en el plan de beneficios del régimen contributivo. (Resolución 5521 de 2013). Para toda la faia Programa de salud oral Se realiza profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de los cálculos dentales, de acuerdo a la edad en la siguiente forma: Control de placa (población mayor de 2 años): 2 veces al año para la edad de 2 a 19 años y para mayores de 20 años 1 vez al año. Aplicación de flúor (cuando no hay fluorosis): 2 veces al año para la edad de 5 a 19 años. Aplicación de sellantes: para las edades de 3 a 15 años con un total de 11 consultas en este período de 11 años de acuerdo a lo descrito en las normas. 31

Retiro de cálculos: en mayores de 12 años una vez al año. Las obturaciones temporales están incluidas, lo mismo que en operatoria dental la amalgama, resinas de fotocurado y el ionómero de vidrio. Programa de salud visual Consulta de oftalmología a los 55 años y después de los 65 una consulta cada 5 años. Medicamentos: Se deben garantizar los medicamentos descritos en el manual de medicamentos vigente, siempre y cuando se trate de los casos y eventos cubiertos dentro del sistema. Programas Especiales Para Cafesalud EPS-S es importante conocer oportunamente el estado de salud de la población afiliada, con el ánimo de facilitar el ingreso a los diferentes servicios requeridos, ofreciendo atención integral que contemplan acciones educativas fomentando el autocuidado, estilos de vida saludables; para así evitar la progresión o complicaciones de las siguientes enfermedades: 32

Hipertensión arterial Diabetes mellitus Enfermedad renal crónica Hemofilia Artritis Fibrosis quística Para lo anterior, contamos con profesionales entrenados para asegurar el acceso a los diferentes programas. Para ampliar información al respecto por favor dirigirse a la IPS asignada. Señor usuario : Cafesalud piensa en su salud y en la de su faia y busca impactar en la calidad de vida, evitando daños irreversibles en la salud o la muerte. Capítulo 7 QUÉ ES LA DEMANDA INDUCIDA? Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecida en las normas técnicas. Cafesalud EPS-S implementa estrategias que les permiten a los usuarios, de acuerdo a sus condiciones de edad, género y salud, acceder a las actividades de protección específica y detección temprana a través de los funcionarios ubicados en las oficinas municipales donde Cafesalud EPS-S hace presencia. Adicionalmente trabaja en conjunto con las Instituciones Prestadoras de Salud contratadas en la implementación y ejecución de estrategias de demanda 33

inducida buscando canalizar, informar y motivar a los usuarios afiliados a los diferentes programas de promoción y prevención. Dentro de las estrategias de demanda inducida a desarrollar por parte de Cafesalud EPS-S se encuentran: Divulgación de las acciones de promoción y prevención a través de las reuniones con asociaciones de usuarios. Identificación de usuarios objeto de los programas a través de los archivos archivos epidemiológicos y población grupo socioeconómica que se obtienen de la declaración de salud, para remitirlos a los programas de promoción y prevención según los riesgos generales de salud de acuerdo a edad, sexo, lugar de residencia y condición socioeconómica. Este archivo se envía mensualmente a cada uno de los departamentos Entrega de cartillas educativas de los diferentes programas de promoción y prevención en las diferentes IPS de la red en la consulta médica. Identificación y caracterización de todas las gestantes para el adecuado seguimiento y adherencia al programa de detección temprana de alteraciones en el embarazo. Divulgación de información correspondiente a los programas de promoción y prevención y los mecanismos a través de los cuales los afiliados pueden acceder a los servicios por medio de las asociaciones de usuarios. Seguimiento a los usuarios asistentes a los programas para garantizar la adherencia de los mismos. Con respecto a la canalización de usuarios a los programas de protección específica y detección temprana se contempla el trabajo articulado con las IPS y entes territoriales a través de: 34

Captación de usuarios para programas específicos de acuerdo a resultados de laboratorio y/o exámenes diagnósticos. Realización conjunta de actividades con las IPS contratadas para la prestación de servicios y que acerquen a los usuarios tanto a la aseguradora como a los programas de promoción y prevención. Remisión mensual de base de datos de la población afiliada a fin de que puedan realizar la demanda inducida al interior de cada IPS. Remisión periódica a la IPS la relación de usuarios identificados con algún factor de riesgo (gestantes multíparas, usuarias notificadas para eventos centinela de calidad, morbilidad materna extrema, mujeres en edad fértil hipertensas o diabéticas, entre otros). Formación de grupos de trabajo con ente territorial para la búsqueda de población, actualización de datos e identificación de riesgos que permitan direccionar a la población a los diferentes programas de promoción y prevención y/o organización de jornadas de salud en zonas rurales alejadas del casco urbano. Entrega de lineamientos desde la EPS-S para: búsqueda de sintomáticos respiratorios, vacunación, detección de cáncer de cuello uterino y mama, entre otros, con el fin de captar población en los diferentes programas de protección específica y detección temprana. Las estrategias que se desarrollen en cada municipio dependerán de las metas propuestas, los resultados alcanzados en cada uno de los programas, coberturas en salud de acuerdo a los resultados y análisis trimestrales. Así mismo, deberán ir en concordancia con lo propuesto en cada municipio dentro del plan de indicativo de salud del cuatrienio y el plan operativo anual. 35

A continuación se describen las actividades tanto por grupo de edad como por sexo a las cuales la EPS invita a sus afiliados a inscribirse y recibir la atención correspondiente en la institución de salud asignada. ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA A REALIZAR POR GRUPO ETÁREO GRUPO DE EDAD SEXO ACTIVIDAD A REALIZAR 0 meses a 2 años Femenino y masculino Vacunación : según edad y Esquema ampliado de inmunizaciones 2 años a 5 años Femenino y Masculino 6 a 9 años Femenino y Masculino 9 a 17 años Femenino Vacunación 10 años Femenino y masculino 11 años Femenino y masculino 4 años - 11 años - 16 años Femenino y masculino 12 años a 15 años Femenino y masculino 16 a 19 años Femenino y Masculino 15 años a 49 años Femenino y masculino Vacunación : según edad y Esquema ampliado de inmunizaciones Consulta de detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo Salud oral: control y remoción de placa bacteriana cada 6 meses Aplicación de sellantes Consulta de detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo Salud oral : control y remoción de placa bacteriana cada 6 meses Aplicación de sellantes Aplicación de flúor Consulta de detección temprana de alteraciones del Joven Salud oral: control y remoción de placa bacteriana cada 6 meses Aplicación de sellantes Aplicación de flúor Consulta de detección temprana de alteraciones del Joven Salud oral: control y remoción de placa bacteriana cada 6 meses Aplicación de sellantes Aplicación de flúor Tamizaje de agudeza visual una vez al año en estas edades Consulta de detección temprana de alteraciones del joven Salud oral: control y remoción de placa bacteriana cada 6 meses Aplicación de sellantes Aplicación de flúor Detartraje Planificación faiar ( si tiene vida sexual activa). Consulta de detección temprana de alteraciones del Joven Salud oral control y remoción de placa bacteriana: Cada 6 meses Detartraje Aplicación de Flúor Detartraje Planificación Faiar ( Si tiene vida sexual activa) Planificación faiar Salud oral: control y remoción de placa bacteriana: una vez al año Detartraje 25 a 69 años Femenino Citología cervico vaginal ( Esquema 1-1-3) mujeres menores de 25 años con vida sexual activa 15 a 49 años Femenino Control prenatal Atención de parto y recién nacido 36

ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA A REALIZAR POR GRUPO ETÁREO GRUPO DE EDAD SEXO ACTIVIDAD A REALIZAR Mayores de 45 años y quinquenios Mayores de 50 años Mayores de 60 años Femenino y masculino Femenino Femenino y masculino Eventos centinela de calidad Eventos de interés en salud pública Consulta de detección temprana de alteraciones del adulto mayor y laboratorios (una vez al año en cada quinquenio) Tamizaje visual ( (una vez al año en cada quinquenio) Consulta de oftalmología ( (una vez al año en cada quinquenio) Mamografías (cada 2 años) Vacunación según esquema ampliado de inmunización Hospitalización por enfermedad diarreica en niños de 3 a 5 años Hospitalización por enfermedad Respiratoria Aguada en niños de 3 a 5 años Otitis Supurativa en niños menores de 5 años Mortalidad por EDA e IRA en niños menores de 5 años -Meningitis meningocóccica -Asma bronquial -Síndrome convulsivo -Fiebre reumática -Vicios de refracción, estrabismo, cataratas. -Enfermedades de transmisión sexual (infección gonocócica, sífilis, VIH) -Hipertensión arterial -Hipertensión arterial y hemorragias asociadas al embarazo -Menor y mujer maltratados -Diabetes juvenil y del adulto -Lesiones preneoplásicas de cuello uterino -Lepra -Malaria -Dengue -Leishmaniasis cutánea y visceral -Fiebre amarilla Señor usuario, las actividades de protección específica y detección temprana son realizadas en la entidad de salud del municipio donde usted reside. Lo invitamos a ponerse en contacto con su IPS y solicitar la atención en los programas en los cuales esté interesado. Tips de habitos de vida saludable A continuación presentamos 9 recomendaciones para seguir con las cuales mantendrás una vida sana y feliz. Cuide su salud física y mental y la de su faia, es muy importante. Duerma mínimo 8 horas al día. Aproveche el tiempo libre en cosas productivas. Consulte periódicamente al médico y odontólogo. Realice diariamente su higiene personal. Realizo cepillado de dientes 3 veces al día. Lavado frecuente de manos. No fume ni consuma drogas alucinógenas ni bebidas alcohólicas. Controle su peso corporal. 37

Capítulo 8 Cobertura de servicios en CASOS DE SOAT (Accidentes de tránsito) En caso de que los costos ocasionados en la atención del SOAT superen el tope o cobertura del Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito, la EPS entrará a dar cobertura a los servicios necesarios, siempre y cuando se traten servicios establecidos en el POS-S. Se dará atención preferencial a: Personas en condición de discapacidad. Atención preferencial y diferencial para menores de 18 años. Niños y niñas. Adultos mayores. Mujeres embarazadas. Mujeres con niños en brazos. 38

Capítulo 9 URGENCIA Definición y cobertura Es la prestación oportuna de servicios de salud, con el fin de conservar la vida y prevenir secuelas permanentes o futuras mediante tecnologías en salud, para la atención de usuarios que presenten alteración en la integridad física, funcional y/o mental, por cualquier causa, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Atención inicial de Las EPS S garantizan la atención inicial de conforme la definición contenida en la normatividad vigente. La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será garantizado por la EPS-S si corresponde a los casos y eventos descritos para el POS-S. Las son atendidas en cualquier IPS del territorio nacional sin que medie autorización prevía de Cafesalud EPS - S. 39

Capítulo10 Plan Obligatorio de SALUD SUBSIDIADO (POS-S) PARA comunidades indígenas Las EPS-S que tienen afiliada a la población indígena deberán concertar con las comunidades indígenas la adecuación sociocultural y logística de los contenidos del POS-S, prevía aprobación de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud y aprobación definitiva de la Comisión de Regulación en Salud, dentro del tope máximo de la UPC subsidiada sin disminuir los contenidos previstos en el POS-S. Así mismo, deberán concertar las formas de prestación de servicios del POS-S, objeto de la concertación y las IPS que constituyen la red prestadora. 40

Capítulo11 Servicios NO INCLUIDOS EN El POS-S Para los afiliados al régimen subsidiado, los servicios no incluidos en el POS-S serán financiados por las direcciones territoriales de salud, en el nivel de su competencia, con los recursos del sistema general de participaciones para Salud en el componente de prestación de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la demanda. 41

Exclusiones del POS-S Los servicios que no estén explícitamente contenidos en el plan de beneficios, se consideran excluidos del plan obligatorio del régimen subsidiado de salud. Entre los servicios excluidos que se encuentran expresamente señalados en la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social. 1. Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de. 2. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. Para el contexto del Plan Obligatorio de Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y son las siguientes: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética o suntuaria. 2. Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas. 3. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 4. Tratamientos para la infertilidad. 5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 42

6. s elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales. 7. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS según el presente acto administrativo. 8. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente. 9. Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 10. Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el INVIMA como autoridad competente haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades competentes. Tecnologías en salud sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 11. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad 12. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. 13. Tratamiento con psicoanálisis. 14. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. 15. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas. 43

16. Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en el presente acto administrativo. 17. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud. 18. Pañales para niños y adultos. 19. Toallas higiénicas. 20. Artículos cosméticos. 21. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. 22. Líquidos para lentes de contacto. 23. Tratamientos capilares. 24. Champús de cualquier tipo. 25. Jabones. 26. Cremas hidratantes o humectantes. 27. Cremas antisolares o para las manchas en la piel. 28. Medicamentos para la memoria. 29. Edulcorantes o sustitutos de la sal. 30. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente en el presente acto administrativo. 31. Enjuagues bucales y cremas dentales. 44

32. Cepillo y seda dental. 33. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 34. Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente excluidos. 35. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. 36. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. 37. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. 38. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. 39. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud. 40. Atenciones de balneoterapia. 41. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica prevía (chequeos ejecutivos). 42. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano. 43. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica. 44. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver. PARÁGRAFO. Todo lo relacionado con la financiación y prestación de servicios contenidos en el presente artículo no son financiados con cargo a la UPC. 45