SÍNDROME ASCITICO EDEMATOSO INTRODUCCIÓN La ascitis es la complicación más frecuente del paciente con cirrosis, y se presenta en un 60% de aquellos que cursan con una cirrosis compensada. Ocurre solamente cuando ha desarrollado hipertensión portal y está relacionada primariamente con una incapacidad para excretar una adecuada cantidad de sodio en la orina, conduciendo a un balance positivo de este ion. La retención renal de sodio es secundaria a la vasodilatación arterial esplácnica. Esta causa una reducción del volumen arterial efectivo con activación de los receptores de volumen arterial y cardiopulmonar, y una activación homeostática de los sistemas vasoconstrictores y retenedores de sodio (sistema nervioso simpático y renina angiotensina aldosterona). Finalmente conduce a una expansión de volumen del líquido extracelular y formación de ascitis y edema. En estos pacientes la ascitis está asociada con un mal pronóstico y un deterioro en la calidad de vida. Tabla 1. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE ASCITIS Cirrosis Hepatitis alcohólica Insuficiencia cardíaca Cáncer (carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas masivas, etc) Ascitis mixta (ej. Cirrosis más otra causa de ascitis) Pancreatitis Síndrome nefrótico Peritonitis tuberculosa Insuficiencia hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari Síndrome de obstrucción sinusoidal Mixedema Tabla 2. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON ASCITIS Historia clínica Examen físico Ecografía abdominal Laboratorio con valoración de la función hepática y renal, electrolitos séricos y urinarios Paracentesis* *La paracentesis diagnóstica debe ser realizada en todos los pacientes estudiados por ascitis previamente a instaurar el tratamiento correspondiente, en todos los hospitalizados y ante cualquier complicación de la cirrosis (encefalopatía hepática, hemorragia variceal), con el fin de descartar PBE u otras causas. El lugar de punción debe ser el cuadrante inferior izquierdo del abdomen bajo estrictas condiciones de esterilidad. La coagulopatía y la plaquetopenia, generalmente presentes en estos pacientes, no son contraindicaciones. No es necesaria la transfusión de plasma ni plaquetas. La paracentesis evacuadora debe ser evitada ante la presencia de una coagulación intravascular diseminada. Se enviaran muestras de líquido ascítico para: 1) Físico químico. Se solicitarán de rutina: Proteínas totales: su cuantificación permite evaluar el riesgo de desarrollar PBE.Los pacientes con una concentración de proteínas menor de 15 g/l tienen un riesgo incrementado. 290
Albúmina: para el cálculo del gradiente albúmina suero ascitis (GASA) Fórmula del GASA: albúmina sérica albúmina del líquido ascítico. Cuando es 1,1 g/dl la ascitis es debida a hipertensión portal, y la diferencia de aquellas secundarias a otras causas. Recuento celular con predominio: para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE) Opcionales: LDH, glucosa, amilasa, y el examen citológico (anatomía patológica). 2) Cultivo: 10 ml de líquido ascítico en una botella de hemocultivo en todo paciente hospitalizado. El cultivo y PCR para micobacterias, deben ser realizados solamente cuando el diagnóstico no sea claro o si existe la sospecha clínica de enfermedad pancreática, neoplásica o tuberculosa. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Hiponatremia Hipotensión arterial Incremento de la creatinina sérica sodio urinario bajo. El desarrollo de ascitis grado 2 o 3 en pacientes con cirrosis está asociado con una reducción de la sobrevida, por lo que se debe considerar el trasplante hepático como una opción potencial de tratamiento. 291
Tabla 4. GRADOS DE ASCITIS Y TRATAMIENTO SUGERIDO Grado de ascitis Definición Tratamiento Ascitis grado 1 Ascitis leve solo detectable por ecografía No Ascitis grado 2 Ascitis moderada evidente por una distención simétrica del abdomen Restricción de la ingesta de sodio (aproximadamente 80-120 mmol de sodio/día que se corresponde a 4.6 6.9 g de sal por día) y diuréticos*. Sin compromiso asociado: Ascitis grado 3 (El reposo forzado no está indicado) Ascitis de gran volumen con marcada distensión abdominal tratamiento ambulatorio Paracentesis evacuadora seguida por restricción de la ingesta de Na y diuréticos (a menos que los pacientes tengan una ascitis refractaria) *La furosemida debe ser administrada por vía oral, debido al riesgo de una reducción aguda de la perfusión renal con la consecuente disminución de la tasa de filtrado glomerular con la administración por vía intravenosa. Los pacientes con cirrosis y ascitis presentan un riesgo incrementado de otras complicaciones que incluyen: ascitis refractaria, PBE, hiponatremia y el síndrome hepatorrenal. La ausencia de estas complicaciones califica a la ascitis como no complicada. La ingesta de líquido solo debe estar restringida en los pacientes con hiponatremia dilucional. TRATAMIENTO DIURÉTICO Los pacientes con primer episodio de ascitis grado 2 deben recibir solamente un antagonista de la aldosterona como la espironolactona, comenzando con una dosis de 100 mg/d y luego, en caso de no haber respuesta, incrementarla escalonadamente cada 7 días hasta un máximo de 400 mg/día. En los pacientes que no responden solamente a la aldosterona, definido como una reducción del peso corporal de menos de 2 kg/semana o aquellos que desarrollan hiperkalemia, se debe adicionar furosemida con un incremento de dosis escalonada desde 40 mg/día hasta un máximo de 160mg por día. Los pacientes deben ser monitoreados frecuentemente, clínica y bioquímicamente, durante el primer mes de tratamiento para detectar complicaciones asociadas al tratamiento diurético. El esquema terapéutico más adecuado para los pacientes con ascitis recurrente, es el que combina de inicio ambos diuréticos. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Alcanzar un descenso de peso no mayor a los 0.5 Kg/día en los pacientes que no tengan edema periférico y de 1Kg/día en aquellos con edema periférico, para prevenir la insuficiencia renal y/o la hiponatremia inducida por los diuréticos. La abstinencia alcohólica es crucial para el control de la ascitis en pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol. 292
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA DIURÉTICA Insuficiencia renal Encefalopatía hepática Desórdenes electrolíticos (discontinuar tratamiento diurético con K < 3 meq/l para la furosemida y K >6 meq/l para espironolactona). Ginecomastia Calambres musculares Hiponatremia: complicación más frecuente de la terapia diurética. Discontinuar diuréticos con: sodio sérico menor de 120 meq/l, insuficiencia renal progresiva, encefalopatía hepática o calambres musculares incapacitantes. El tratamiento de elección para los pacientes con Ascitis grado 3 es la paracentesis evacuadora de grandes volúmenes de líquido ascítico. La misma se asocia con una disfunción circulatoria caracterizada por una reducción del volumen sanguíneo efectivo, una condición conocida como disfunción circulatoria post paracentesis (DCPP). Primariamente ocurre una rápida re acumulación de ascitis y secundariamente, un 20 % de estos pacientes, desarrollan síndrome hepatorrenal y/o retención de agua que conduce a una hiponatremia dilucional. Esto último está asociado a una corta sobrevida. El método más efectivo para prevenir la disfunción circulatoria después de la paracentesis evacuadora, es la administración de albumina (8 g/l de liquido ascítico removido). La albumina es más efectiva que otros expansores plasmáticos (dextran 70, poligelina) para la prevención de la DCPP, cuando la cantidad de liquido ascítico es mayor de 5 Lts. Los pacientes requieren tratamiento diurético después de remover el líquido ascítico para prevenir su re acumulación. DROGAS CONTRAINDICADAS EN LOS PACENTES CON ASCITIS AINES: Riesgo aumentado de Insuficiencia renal aguda, hiponatremia y resistencia a los diuréticos IECA y antagonistas de la angiotensina II: hipotensión arterial e insuficiencia renal Bloqueantes alfa 1 adrenérgicos: retención adicional de sodio y agua con aumento de la ascitis y/o edemas. Aminoglucósidos: alta incidencia de nefrotoxicidad. El uso de medios de contraste en pacientes con cirrosis y ascitis, con una adecuada función renal, no parece constituir un riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal. EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON ASCITIS REFRACTARIA La ascitis refractaria es definida como aquella que no puede ser removida o que presenta recurrencia temprana, la cual no puede ser satisfactoriamente prevenida por el tratamiento médico. (ver los criterios diagnósticos en la tabla 5) Tabla 5. DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ASCITIS REFRACTARIA EN PACIENTES CON CIRROSIS Ascitis resistente a diuréticos Ascitis que no puede ser removida o que presenta recurrencia temprana, la cual no puede ser prevenida debido a una falta de respuesta a la restricción de sodio y tratamiento diurético. 293
Ascitis intratable con diuréticos Requisitos 1. Duración del tratamiento Ascitis que no puede ser removida o que presenta una recurrencia temprana, la cual no puede ser prevenida, debido al desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos que impide el uso de una dosis efectiva de esta droga. Los pacientes deben recibir una terapia diurética intensiva (espironolactona 400mg/día y furosemida 160 mg/día) por al menos una semana y una dieta restringida en sodio de menos de 90 mmol/día. 2. Falta de respuesta Una pérdida de peso promedio de < 0.8 kg durante 4 días y un sodio 3. Recurrencia temprana de la Ascitis 4. Complicaciones inducidas por los diuréticos. urinario menor al de la ingesta. Reaparición de una ascitis grado 2 o 3 dentro de las 4 semanas de la remoción inicial. La encefalopatía hepática inducida por diuréticos, es aquella que se desarrolla en ausencia de cualquier otro factor precipitante. El deterioro de la función renal inducida por diuréticos es un incremento de la creatinina sérica >100% a un valor > 2 mg/dl en pacientes con ascitis que responden al tratamiento. La hiponatremia inducida por diuréticos es definida como una disminución del sodio sérico > 10 mmol/l a un sodio sérico < 125 mmol/l. La hipo-hiperkalemia inducida por diuréticos es definida como un cambio en el potasio sérico a < 3 mmol/l o > 6 mmol/l, a pesar de las dosis apropiadas. Una vez que la ascitis se torna refractaria al tratamiento médico, la sobrevida media de los pacientes es de aproximadamente 6 meses. Como consecuencia estos pacientes deben ser considerados para el trasplante hepático. El Score de MELD puede predecir la sobrevida de los pacientes con cirrosis, sin embargo otros factores se encuentran asociados con un mal pronóstico, entre los que se incluyen: hipotensión arterial, hiponatremia, sodio urinario bajo y un score de Child-Pugh alto. MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA Los métodos para el tratamiento de la ascitis refractaria incluyen la paracentesis evacuadora junto con la administración de albúmina, continuar con la terapia diurética (si es efectiva en inducir la natriuresis), la inserción de los shunts intrahepáticos porto sistémicos por vía transyugular (TIPS) y el trasplante hepático. En cuanto a la paracentesis evacuadora la evidencia indica que su uso repetido es efectivo y seguro en la ascitis refractaria. Los diuréticos deben ser discontinuados en los pacientes que desarrollaron complicaciones como consecuencia de su uso (encefalopatía hepática, deterioro de la función renal, o anormalidades a nivel electrolítico) y solamente deben ser continuados en aquellos que presentan una excreción de sodio urinario, bajo la terapia diurética, mayor a 30 meq/día. TIPS Los TIPS son efectivos en el manejo de la ascitis refractaria pero está asociada con un aumento del riesgo de encefalopatía hepática y los estudios no han mostrado en forma convincente, una mejoría en la sobrevida comparado con la paracentesis repetida de grandes volúmenes. Deben ser considerados en 294
pacientes con un requerimiento muy frecuente de paracentesis evacuadoras, o en aquellos en quienes la paracentesis es inefectiva. La resolución de la ascitis es lenta, por lo que la mayoría de los pacientes requieren continuar con la restricción de sal y la administración de diuréticos. Complicaciones: encefalopatía hepática (30-50% de los pacientes), trombosis y estenosis del shunt. Se encuentran contraindicados en: falla hepática severa (bilirrubina > 5 mg/dl, RIN > 2 o una puntuación de Score de Child -Pugh > 11, cursando una encefalopatía hepática de grado 2 o encefalopatía hepática crónica), infección activa concomitante, insuficiencia renal progresiva, o una enfermedad cardiopulmonar severa. Tabla 6. Score de Child-Pugh-Turcotte Puntos Asignados Parámetros 1 2 3 Ascitis Ausente Grado 1-2 (o fácil de tratar) Grado 3 o 4 (o refractaria) Encefalopatía hepática Ausente Estadio 1 o 2 (o inducida por un factor Estadio 3 o 4 (o espontánea) precipitante) Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 >3 Albúmina (gr/dl) > 3,5 2,8 3,5 < 2,8 Tpo de protrombina (segundos > al control) o RIN < 4 < 1,7 4 6 1,7 2,3 >4 >2,3 Child A: puntuación de 5-6; Child B: puntuación de 7-9; Child C: puntuación de 10-15. Tabla 7. Score de MELD (Modelo para enfermedades hepáticas en fase terminal) MELD Score = 9, 57 x Log (Creatinina en mg/dl) + 3,78 x Log(Bilirrubina en mg/dl) + 11,2 x Log(RIN) + 6,43 Rango de puntuación de 6 40. 295