CASO N 1: VC Paciente de 35 años AF: Carcinoma papilar de tiroides madre y hermano. AP: antecedentes de hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto (ATPO +), PAAF 2013: benigno. BMN, colecistectomía. Medicación habitual: levotiroxina 50 mcg por día. MDC: nódulos tiroideos. Ecografía tiroidea 21/10/13: LD 35x20x22 mm con 2 imágenes nodulares de 13x14 mm heterogenea con halo periférico y otro de 8x5 mm solido. Istmo: 4 mm. LI: 37x21x22 mm con 2 imágenes nodulares de 11x12 mm heterogéneo y otro de 9 mm. Ecografía tiroidea 28/10/14 LD 44x17x17 mm con imagen nodular de 17x15 mm, y 2 imágenes hipoecoicas de 6x6 mm y 5x4 mm. LI: 46x16x17 mm con 2 nodulos de 14x13 mm y 9x6 mm. SE REALIZA PAAF DE NODULO EN LI: COMPATIBLE CON CA PAPILAR BETHESDA VI PAAF DE NODULO EN LD: COMPATIBLE CON NODULO FOLICULAR BENIGNO (B II) LAB 28/10/14: ATPO + ATG NEG T4 8.37 T4L 0.75 TSH 0.90 LAB: 19-2-15: Calcio 9.10 / Fosforo 4.30 / Albumina 4.4 / PTHi 43 / TSH 1.79 / T4 7.82 / T4 libre 0.78 Ecografia cervical: en región laterocervical izquierda imagen ganglionar heterogénea sospechosa. PAAF ganglio yugular izquierdo: + para metástasis de Ca. Papilar. TG en lavado de aguja: 184327 ng/ml y ATG en lavado de aguja negativo. BRAF en PAAF LI: Positivo. TAC 14/04/15: Nódulo tiroideo en LI heterogéneo, de 15 mm. Ganglio de 12 mm a nivel yugulocarotídeo derecho. Otras imágenes ganglionares en rango no adenomegálico. Espacio parafaringeo sin alteraciones. Sin imágenes patológicas en torax. 20-5-15: se realiza tiroidectomía total y vaciamiento recurrencial bilateral, mediastínico más vaciamiento radical izquierdo modificado. Al alta hospitalaria se indica levotiroxina 125 mcg por dia. ANATOMIA PATOLOGICA: LI: CA Papilar multifocal, patrón papilar y folicular variante no capsulada. Foco mayor de 1.5 x 1.5 cm, sin invasión de vasos y nervios. Tumor en contacto con cápsula tiroidea (por método de tinta china no se puede corroborar invasión capsular). Tiroiditis crónica. LD: microcarcinoma papilar multifocal, patrón papilar y folicular variante no capsulada. Foco mayor 0.5 cm. Sin invasión de vasos y nervios. Sin necrosis. Tumor a menos de 1 cm de la capsula (prueba de tinta china no concluyente). Tiroiditis crónica.
Vaciamiento: 4/5 recurrencial derecho. 0/4 recurrencial izq LTC: 2/25 (uno yugular alto y uno yugular bajo Se clasifica al paciente como: -TNM: T3 N1b Mx. Estadio IVa. -Riesgo de Recurrencia: Intermedio (SAEM). LAB 25/05/15: TSH 2.32, T4 7.8, T4L 0.88, ATPO +, ATG -. Se indica Dosis ablativa de 100 mci de I 131, bajo rhtsh. LAB 29/07/15: TSH 0.51, T4L 0.79, TG 1.03, -ATPO +, ATG - RCT 04/08/15: áreas de concentración de radioiodo en cuello compatible con tejido tiroideo funcionante. CASO N 2: GM Mujer de 53 años AP: Nació en CABA. Menarca 15 años Menopausia 50 G 5/ 5P. CX ORL a los 8 años. TBQ (40 p/y). 2014: MDC: Parálisis de Cuerda vocal + BMN en estudio. PAAF nódulo tiroideo Bethesda VI compatible con Ca. Papilar. 20/3/2014: Tiroidectomia Total + Vaciamiento ganglionar bilateral central y laterocervical bilateral. TVP miembro inferior izquierdo en enero 2015 (anticoagulación) ANATOMIA PATOLÓGICA: LD: Carcinoma Papilar variante clásica de 10 X 8 mm diámetro mayor. Istmo: Carcinoma Papilar variante clásica de 12 x 10 mm. Extensión extratiroidea mínima. Tiroiditis de Hashimoto. Vaciamiento ganglionar recurrencial + nivel II, III, IV, V. 4/15 + (5 cm el ganglio mayor). LC izquierdo: 0/14. Se clasifica a la paciente: -TNM: T4aN1b Mx. Estadio IVa. -Riego de recurrencia: Alto (ATA y SAEM). PET Septiembre 2014: lesión hipermetabólica en mediastino anterior SUV 4, borramiento del plano de clivaje de estructuras vasculares adyacentes, y focos de captación en campos pulmonares. 28/10/2014 se indica Dosis Ablativa con 150 mci. RCT a la semana positivo en cuello y tres focos en región faríngea.
En control clínico se halla adenopatía supraclavicular izquierda duro pétrea de 1,5 cm aprox y adenopatías axilares izquierdas. Ecografía 16/03/15: a nivel supraclavicular izquierdo se observa imagen hiperecoica de 10x 12mm compatible con adenopatía. PAAF: 2 adenopatías supraclaviculares izquierdas. Hallazgos citológicos compatibles con metástasis de carcinoma papilar de tiroides. El 14/05/2015 se realiza Vaciamiento supraclavicular izquierdo y resección-biopsia de adenopatías axilares izquierdas. ANATOMIA PATOLOGICA Vaciamiento supraclavicular izquierdo: tejido fibroconectivo y adiposo con infiltración por carcinoma papilar de probable origen tiroideo, infiltración de fibras musculares estriadas. Adenopatías axilares izquierdas: 10 de 12 ganglios positivos para carcinoma de probable tipo papilar con patrón de crecimiento sólido y folicular, frecuentes cuerpos psamomatosos, ruptura capsular en todos los ganglios comprometidos. TAC 13/5/2015: Adenopatías en tejido graso a nivel tiroideo, realce con ctte, la de mayor tamaño 15 MM en región latero traqueal izquierda. Múltiples adenopatías supraclavicular bilateral, la mayor de 30 mm en lado izquierdo. Múltiples lesiones nodulares de escasos mm de diámetro en forma difusa en ambos campos a predominio de lóbulo medio e inferior derecho, la mayor de 6 mm a nivel paracardiaco derecho, compatible con secundarismo. En mediastino y regiones hiliares múltiples adenopatías con realce heterogéneo y alteración del tejido graso, en espacio prevascular conglomerado de 45 x 40 mm. Múltiples imágenes adenomegálicas en región axilar izquierda, la mayor de 36 x 24 mm. Marcada circulacion colateral de vasos dependientes de la arteria y vena mamaria interna. En segmento vi hepático imagen hipervascularizada de 12 mm, asociado a otras dos imágenes hipodensas en segmento vii que impresionan quísticas TAC de tórax 18/06/15: Hernia diafragmática izquierda. Región axilar derecha libre de adenopatías. Mediastino anterosuperior y región axilar izquierda con múltiples imágenes de densidad de partes blandas, compatibles con conglomerados adenopáticos. Lesiones nodulares pulmonares sospechosas de secundarismo, la de mayor tamaño, paracardiaca derecha de 7 mm. No se observa derrame pleural. Imágenes hipodensas en ambos lóbulos hepáticos. PET 28/7/15: Hallazgos compatibles con extensión secundaria a enfermedad de base a nivel de pulmón, crura diafragmática, pleural izquierdo y ganglionar (a nivel supraclavicular, cervical, axilar y mediastinal). CASO N 3: VA Mujer 62 años
Medicación: No refiere AF: no refiere. AGO: FUM: 50 años. E4 P1 C3 1 hijo fallecido en periodo neonatal Adenocarcinoma de tipo endometroide estadio II B diagnóstico en 2008 con tratamiento quirúrgico (colpoanexohisterectomía total ), radioterapia local (5000 cgy, 56 aplicaciones) y braquiterapia. MTS pulmonares diagnosticadas en 2012. Recibió quimiterapia: Paclitaxel (Diciembre 2012), carboplatino (Enero 2014), cisplatino, medroxiprogesterona (Mayo 2014). En Octubre de 2014 decide abandonar el tratamiento MDC: BMN Nódulo tiroideo en LD diagnosticado en 2012. PAAF Bethesda II (23/7/12), Bethesda I (5/8/14). PAAF 27/03/15: Bethesda V Presunto carcinoma medular de tiroides. Células plasmocitoides, poligonales, algunas fusiformes, con prolongaciones citoplasmáticas, núcleos pleomorficos, citoplasma granular, basófilo. Ecografia tiroidea 22/04/15: LD: Imagen de 11 x 7 x 13 mm, en polo inferior, sin halo, sin flujo al doppler. No se observan adenopatías en cadenas yugulares. Lab abril 2015:: TSH 3 T4L 0.65 CEA 9.7, Vit D 19. Lab 23/4/15: Calcitonina 322 pg/ml (<11.5) Lab 24/04/15: Adrenalina 21.7 ug/24 h* (0.5-20) NA 36.4 (15-80) MN 49.6 (7-58) Normetanefrina 40.1 (3-43) DA 158 (150-650) VAM 5.1 (0.2-8) Tac 5/4/2013 Tórax: Pequeña formación nodular subpleural anterior, sobre el LSD de 0,7 cm de diámetro. Dos imágenes nodulares en el mismo corte, una en cada pulmón, de mayor volumen en el lado derecho. No se comprueba derrame pleural. Mediastino e hilios normales. Abdomen y pelvis: Hígado, bazo, páncreas, ambos riñones, retroperitoneo y vejiga normales. No hay adenomegalias abdominopelvianas PET 13/11/2013 TC: Región cervical sin alteraciones. Numerosas imágenes nodulillares diseminadas en campos pulmonares, sospechosas de secundarismo. La mayor de 20 mm en segmento basal anterior del LID. Ganglio linfático en rango adenomegálico (16 mm) en retroperitoneo prevertebral lumbar, lateroaórtico izquierdo. Otros ganglios subcentimétricos adyacentes. PET y fusión con TC helicoidal: Imágenes nodulillares con aumento de captación de FDG, SUV máximo 3,7 y 2,5 las mayores, otras con baja captación. Ganglios linfáticos en rango adenomegálico en retropetironeo prevertebral lumbar con un SUV máximo de 3,7. Conclusión: Secundarismo pulmonar y adneomegalias retroperitoneales. Tac 9/10/2014 TC de tórax con cte ev: Múltiples formaciones nodulares de districubiòn anárquica, tanto central como periférica, en ambos pulmones. Algunas de estas lesiones son subcentimétricas y otras alcanzan 30 mm de diámetro mayor. Se interpretan las mismas de origen neoplásico secundario. En mediastino no identifico masas ocupantes de espacio actuales así como tampoco en el abdomen superior. Conclusión: Patología nodular pulmonar múltiple con afección difusa y bilateral a correlacionar junto a antecedente neoplásico.
TAC 19/1/2015 Continúan observándose de similar tamaño y número las imágenes nodulares presentes en ambos campos pulmonares, compatibles con lesiones secundarias en primer término. Adenomegalias retroperitoneales y conglomerado ganglionar en relación a la cadena ilíaca externa del lado izquierdo, sin modificaciones en este lapso de observación. TAC 20/5/2015 Cuello: No hay adenomegalias en ambas regiones superficiales ni profundas del cuello. Ambos huecos supraclaviculares libre de adenomegalias. Multiples imágenes nodulares con densidad de partes blandas y de contornos espiculados en ambos parénquimas pulmonares. Similares características en el lapso transcurrido. La mencionada en el examen previo, con cavitación central de ubicación subpleural no presenta dicha cavidad, alcanza 20 mm de diámetro axial, sin modificaciones en su tamaño. Estructuras ganglionares visibles debajo del rango adenomegalico a nivel del mediastino. Persisten adenomegalias en retroperitoneo prevertebral, espacio lateroaortico izquierdo. Calcificaciones puntiformes en su interior, ya visible en estudio previo. No se presentan modificaciones. Continuan visualizándose algunas adenopartias a nivel de bifurcación aorto bi iliaca, de similares características. A nivel de cavidad pelviana contunua observándose a nivel de cadena iliaca externa del lado izquierdo, la formación de bordes definidos y centro hipodenso de 60 mm de diámetro máximo. No presenta adecuado plano de clivaje con musculo psoas de ese lado.