El riesgo de malignidad de un nódulo varia entre 5-10% en países con adecuado aporte de iodo. El cáncer papilar es el más frecuente (80-85%), seguido por el folicular (10%) La estrategia terapéutica óptima consiste en una resección quirúrgica completa de la enfermedad clínica y radiológicamente evidente, apropiado uso de DT I 131 y supresión postoperatoria de la TSH. Esta asegura una sobrevida superior al 90%.
La edad es el factor pronóstico más determinante. Tener en cuenta el tamaño tumoral, afección ganglionar regional y metástasis a distancia. Otros: sexo, focalidad y evidencia de invasión extratiroidea. Es la primer determinante del pronóstico, la recurrencia y la mejor indicadora de la opción quirúrgica a realizar.
Mujer de 35 años. Motivo de Consulta: por Nódulo tiroideo ecográfico encontrado por su clínico en contexto de aumento de peso. AHF: Abuela hipotiroidea, madre ca mama. Palpación: tiroides de 20 gramos con nódulo de 3 cm aprox en LD de consistencia aumentada.
Laboratorio: TSH 1.82, T4 8,54, T3 1.39. Ecografía: LD dos nódulos hipoecogénicos de 15 y 13 mm y en LI quiste de 3 mm. PAAF de nódulo tiroideo. Bethesda VI (maligno)
Que datos del interrogatorio son relevantes? Cuanta importancia le damos a la palpación tiroidea? Que debo solicitar en el estudio de laboratorio? Para la estadificación prequirúrgica es necesaria la ecografía?
Radioterapia de cabeza y cuello en su infancia Historia familiar de cáncer de tiroides Síndromes asociados a cáncer de tiroides (Cowden, poliposis familiar, Carney, Werner, MEN 2) Permite detectar el 15-30% de las adenopatías. La positividad en región central obliga a la exhaustiva búsqueda en la cadena lateral.
Que datos del interrogatorio son relevantes? Cuanta importancia le damos a la palpación tiroidea? Que debo solicitar en el estudio de laboratorio? Para la estadificación prequirúrgica es necesaria la ecografía?
Evaluación de función tiroidea. ATPO - ATg Tiroglobulina (no recomendada) Calcitonina: PAAF Bethesda IV (neoplasia folicular o de cel de Hürthle) TSH : Centellograma y CC con Tc 99 o I 131
Que datos del interrogatorio son relevantes? Cuanta importancia le damos a la palpación tiroidea? Que debo solicitar en el estudio de laboratorio? Para la estadificación prequirúrgica es necesaria la ecografía?
PAPILAR HALLAZGOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS Cáncer de Tiroides FOLICULAR Mts Ganglionar Perdida de grasa hiliar Hipoecogénico Iso o hiperecogénico Hipoecogenicidad 80% Microcalcificaciones NO microcalcificaciones Cambios quísticos 25% (E 100%) Mtt ganglionar No Mtt ganglionar Calcificaciones 50% (E 100%) Vascu periférica (S 86%-E 82%)
IA: Submandibular IB: Submaxilar IIA: Yugular Superior Anterior IIB: Yugular Superior Lateral (retroespinal) III: Yugular Media IV: Yugular Inferior VA: Triangulo Posterior Superior VB: Triángulo Posterior Inferior VI: Central o Anterior VII: Mediastinal Superior
Wu et al. European Journal of Radiology 2012(81):1798-1805 1805 Meta-análisis: 142 estudios, 13 estudios seleccionados: 1020 pacientes Agrupación por paciente Sensibilidad 72% (95% IC, 46-88%) Especificidad 98% (95% IC, 84-100%) Agrupación por compartimento Sensibilidad 63% (95% IC, 47-76%) Especificidad 93% (95% IC, 73-99%) Sensibilidad 51-62% Especificidad 79-98% 98% Superior para las cadenas laterales Detecta 20-30% de las mtts cervicales 39% cambio estrategia terapéutica quirúrgica
Detecta el 94% de los ganglios patológicos laterales y sólo el 53-55% de los centrales (la tiroides y los nódulos tiroideos pueden enmascararlos) Permite realizar PAAF guiada por ecografía citología y/o medición de Tg en lavado de aguja para aguja (aunque la eco preoperatoria tiene alta especificidad para el diagnóstico). El solo hallazgo de adenopatías ecográficas es motivo justificado para su disección selectiva.
Metástasis linfática regional 20-60% de los CPT (~ 90% con las micrometástasis) Examen clínico y ecografía: 15-30% Cirugía: 20-60% (> macrometástasis) 20-55% Metástasis ocultas (>micrometástasis) (50-60% son en el compartimento central) Vergez et al. EJSO 2010 (36): 777-782782 Mtt ocultas Centrales: 66% gglios<5mm, <10mm 29% y >10mm el 5% Mtt ocultas Laterales: 93% gglios> de 5mm (43% >10 mm)
MICROMETÁSTASIS Depósito metastásico en el nódulo linfático <2 mm de diámetro Texeira et al. Surgery 2011(150):1161-7 En el 53-66% de los pacientes En gglios >1cm 66%, < 1cm 26%-30%. La recurrencia local es baja Clínicamente poco importantes y se cree que son ablacionadas con la DT I 131.
Flujo de drenaje linfático I. Ipsilaterales centrales II. Ipsilaterales laterales III. Contralaterales laterales IV. Mediastinales V. Nivel V: cuando afecta III-IV Según localización del tumor: Istmo y 1/3 medio e inferior: compartimento central 1/3 superior: compartimento lateral Gglios bilaterales: tumor multifocal o bilateral
Salto de las metástasis ganglionares Cuando la metástasis saltea el compartimento central y aparece directamente en el compartimento lateral. Lim et al. Oral Oncology 2012 (48): 262-265 Incidencia 19%. Tumores < 1cm 29% y >1cm17%. Inversamente proporcional a invasión linfovascular (p 0.009) e invasión extracapsular (p 0.035) Se dan en los tumores menos agresivos Hipótesis: 1. Hallazgos falsos negativos por muestreo pequeño de ganglios centrales o error histopatologíco
Laboratorio: Laboratorio: TSH 3.75, T4L 0.96, ATPO 111.4, ATg 15.9 (h 115) Ecografía Tiroidea (IDIM): LD: Nódulo hipoecoico heterogéneo con múltiples calcificaciones, sin halo, forma irregular y vascularización periférica que mide 14.7x16.8x25mm. PAAF Istmo: nódulo hipoecoico con halo fino de 2x2. Línea media supraclavicular imagen de aspecto ganglionar hipoecoica de ecoestructura alterada de 9x4mm. PAAF PAAF y lavado de aguja: Tg >3000, ATg 113.8, calcitonina<2. AP: Bethesda VI y ganglio positivo
Que conducta quirúrgica tomaría sobre: La tiroides. Las adenopatías Si no se detectan adenopatías en el pre ni el intraquirúrgico, debe de realizarse igualmente un vaciamiento del compartimento central preventivo?
OBJETIVOS: Remoción el tumor primario Minimizar morbilidad relacionada a la cirugía Permitir una correcta estadificación postoperatoria Facilitar el tratamiento con I 131, si está indicado Permitir una sobrevida libre de enfermedad Minimizar el riesgo de recurrencia y de metástasis ganglionares
Hemitiroidectomía con o sin istmosectomía Tiroidectomía total Tiroidectomía casi total Remoción de todo tejido excepto una pequeña parte (<1g) adyacente al nervio laríngeo recurrente del lado contralateral al tumor. Técnicas inapropiadas Tiroidectomía subtotal >1g de tejido con la cápsula posterior en el lado sano.
Bethesda V (sospechoso de malignidad) y VI (malignidad) Tiroidectomía casi total o total Tumor >1cm, nódulo contralateral, metástasis regional o a distancia, historia de RDT en cabeza y cuello, familiar de primer grado con cáncer de tiroides o >45 años Hemitiroidectomía sin o con istmosectomía Bajo riesgo de recurrencia (<1cm, unifocal, intratiroideo, sin afectación ganglionar regional y sin mtt a distancia), sin historia de radioterapia o cáncer familiar, <45 años(?) Sobrevida a 30 años cercana al 100%
5-10 % recurrencia en lóbulo contralateral Tumor bilateral 36-85% Tumor multifocal 20-80% (>recurrencia contralateral y mtt a distancia). No permite un seguimiento adecuado con Tiroglobulina No permite tratamiento con I 131. La ecografía como seguimiento no identifica lesiones específicas: intranquilidad en paciente y médico SLAT sugiere la TT cuando el diagnóstico es prequirúrgico, independientemente del tamaño tumoral.
Cuando el diagnóstico es realizado después de la cirugía (Bethesda IV o cirugía de enfermedad benigna) Si hay compromiso ganglionar central (realizar VCC). Excepto: Bajo riesgo (ATA Rec B, SLAT) Imposibilidad de seguimiento del paciente (SLAT) Provee completa resección de tumores bilaterales y permite una terapéutica con I131 Similares riesgos se afrontan con la TT en dos tiempos que la realizada en un acto quirúrgico.
Que conducta quirúrgica tomaría sobre: La tiroides. Las adenopatías Si no se detectan adenopatías en el pre ni el intraquirúrgico, debe de realizarse igualmente un vaciamiento del compartimento central preventivo?
1) Inspeccionar los compartimentos central y laterales 2) Ganglio sospechoso debe de ser biopsiado. 3) Bp por congelación del compartimento central positiva: disección de todo ese compartimento. 4) Bp positiva de los grupos yugulares superior, medio o inferior: diseccionar todo el tejido ganglionar a lo largo de la vasos yugulares y carotídeos. disección del compartimento anterior.
1906 George Grile. (de elección): Disección del compartimento central (Nivel VI) 1962 Dr. Osvaldo Suarez Disección del compartimento lateral (Niveles IIA, III, IV y V). Disección Nivel VII: si esta afectado el VI Disección Nivel I y IIB: sólo si hay mtt evidente. Sólo es removido el ganglio agrandado o sospechoso No realiza una resección completa de la enfermedad metastásica. Alta incidencia de recirugías No es recomendado por ninguna guía
Solo cuando la biopsia confirma mtt ganglionar (citología o Tg del lavado de aguja) (VCL terapéutico) Vaciamiento radical modificado de cuello Vaciamiento cervical selectivo (de elección) Todo vaciamiento cervical lateral debe de ir acompañado de vaciamiento de la región central
Incluye gglios pre y paratraqueales, precricoideo (Delfiano), peritiroideos y los localizados a lo largo del nervio laríngeo recurrente (agregar Región VII cuando se extienda por debajo de la horquilla supraesternal) Terapéutico: Cuando se evidencia adenopatías centrales o laterales pre o intraquirúrgicas Profiláctico o de Rutina: En ausencia de adenopatías centrales o laterales evidenciables.
Que conducta quirúrgica tomaría sobre: La tiroides. Las adenopatías Si no se detectan adenopatías en el pre ni el intraquirúrgico, debe de realizarse igualmente un vaciamiento del compartimento central preventivo?
En >45 años Estadio T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 IVB T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 SOBREVIDA A 5 AÑOS Papilar 100% Folicular 100% Papilar 96% Folicular 71% RIESGO RECURRENCIA Bajo (ATA) Muy bajo (SLAT) Intermedio (ATA) Alto (SLAT) 46% incremento del riesgo de muerte Incremento del riesgo de persistencia y recurrencia
Hipoparatiroidismo temporario: 14-40% (> reimplante de paratiroides) permanente: sin diferencias significativas Lesión del nervio laríngeo recurrente 1-2% (sin diferencias significativas) Reintervención del compartimento central Lesión del nervio laríngeo recurrente: 1-12% (3,9-25%) Hipoparatiroidismo permanente: 0-3,5% (2,6-8,3%)
La eficacia del iodo en la mtt linfática es limitada: 70-75% captan y va disminuyendo con los años. Solo focos mtt <1cm son potencialmente destruibles T1(<1cm)N0 NO IODO T1(1-2 cm)n0 o NX DISCUTIDO T1N1 IODO Bonnet S. et al J Clin Endocrinol Metab 2009, 94(4): 1162-11671167 N 115: T1(<2cm) N0 preqx 100% VCC sistemático y VCL III y IV o VCL completo ipsilateral y bilateral 42% no Iodo: N0 o micrometastasis 58% Iodo: N1, invasión vascular o histología desfavorable. La presencia de adenopatías modifico la indicación del radioiodo en 30,5% de los T1 (29,1% por el VCC)
Tg pre DT I 131 : Sywak et al Surgery 2006; 140: 1000-7 0,41 ug/l del Grupo A (TT + VCC ipsilateral) vs 9,3 ug/l del Grupo B (TT sola) (p 0.02). Tg indetectable: 72% del Grupo A vs 43% del Grupo B (p 0.001). Lang B. H-H. H. et al Ann Surg Oncol 2012; 19: 60-67 67 Tg Pre DT I 131 : <0,5 ug/l en Grupo A vs 6,7 ug/l en Grupo B (p <0.001) Tg indetectable: 51.2% Grupo A vs 22,3% Grupo B (p 0.024) Tg 6 meses Post DT I 131 : Tg indetectable en 76.8% GA vs 69.9% GB MICROMETÁSTASIS?!?!
Disminuye recurrencia y aumenta sobrevida libre de enfermedad Detecta el 90% de las mtt que no se diagnostican en el pre ni intraoperatorio Estadifica mejor al paciente para un correcto tratamiento y seguimiento Puede realizarse sin extender la incisión quirúrgica Mejora la calidad de vida y las complicaciones de la reoperación EN CONTRA Hipoparatiroidismo transitorio Sobretratamiento en pacientes N0 Mayormente micrometastasis (sin inpacto en sobrevida y destruibles con iodo) Las mtt linfáticas no cambian la sobrevida general del CPT En manos inexpertas podría generar mayores complicaciones Debido a que la muerte por CPT es muy poco común nuestro interés debe basarse en el impacto sobre la morbilidad y calidad de vida.
ATA SLAT NCCN BTA AACE/AAES TrArgTir JSTS/JAES Tiroidec- tomía Total Hemitiroide ctomía VCC profiláctico Tumor >1cm Bilateral Metástasis regional o a distancia Historia de RDT en cabeza y cuello Familiar de primer grado con cáncer de tiroides Muy recomendado T >5 cm o invasión tráquea o esofago Gran n mtt o ganglio >3 cm. Mtt distancia Moderada recomendado T >4 cm Mtt ganglionar >45 <15->45 a T >4 cm años var agresiva Tumor<1cm, unifocal, intratiroideo, sin invasión linfovascular, sin mtt a distancia. T3 o T4 <15->45a Antecedente radiación mtt distancia bilateral extratiroideo >4 cm Variedad agresiva hombre >45 años >4 cm extracapsular o tiroideo No recomenda do hombre >45 años >4 cm extracapsular o tiroideo <2cm sin mtt ganglionar Rutinario
Tiroidectomía total + Vaciamiento recurrencial bilateral+ Vaciamiento lateral derecho. Anatomía Patológica: CPT clásico multicéntrico: LD 2,5x2,5cm y tres más de 0.5 cm, con infiltración capsular, tejidos blandos peritiroideos y embolias angiolinfaticas. Vaciamiento recurrencial derecho 8/9, con ruptura capsular e invasión periganglionar. Vaciamiento recurrencial izquierdo 2/10 sin disrupción ganglionar. Vaciamiento lateral derecho 3/58. T3 N1b Mx (Estadio 1) Alto riesgo de recidiva.
Al mes de la cirugía: TSH 96.96, T4 2.1, T4L <0.2, T3 27 2.3 Tiroglobulina <0.2, ATg 19.4 (h/115), ATPO 102. DT I 131 150 mci: Negativo.
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