H5471-010 H5471-011
Sección I Introducción al Resumen de Beneficios 1ro de enero de 2012 31 de diciembre de 2012 CONDADO HILLSBOROUGH Gracias por su interés en Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). Nuestros planes son ofrecidos por SIMPLY HEALTHCARE PLANS, INC., un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) de la Organización de Atención Médica Administrada (Health Maintenance Organization, HMO) Medicare Advantage. Estos planes están diseñados para personas que cumplen con criterios específicos de inscripción. Si reside en un hogar de ancianos puede ser elegible para participar en Simply Care (HMO SNP). Si vive en la comunidad, pero requiere el mismo nivel de atención que alguien en un hogar de ancianos, puede ser elegible para participar en Simply Comfort (HMO SNP). Llame a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) para saber si usted es elegible para participar. Nuestro número aparece al final de esta introducción. Este resumen de beneficios le indica algunas de las características de nuestros planes. No enumera cada servicio que cubrimos ni indica cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) y solicite la "Evidencia de Cobertura. USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (tarifa por servicio). Otra opción es un plan de salud Medicare, como Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). También puede tener otras opciones. Usted hace la elección. Sin importar lo que decida, está todavía en el programa Medicare. Si usted vive en un hogar de ancianos o vive en la comunidad o en una institución de vivienda asistida y requiere el mismo nivel de atención que alguien en un hogar de ancianos, puede afiliarse a o desafiliarse de un plan en cualquier momento. Llame a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) al número telefónico que aparece al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Simply Care (HMO SNP), Simply Comfort (HMO SNP) y el Plan Original Medicare usando este Resumen de Beneficios. Las tablas de este folleto muestran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver qué cubren nuestros planes y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original Medicare. También ofrecemos más beneficios que pueden cambiar de año a año. DÓNDE ESTÁN DISPONIBLES SIMPLY CARE (HMO SNP) O SIMPLY COMFORT (HMO SNP)? El área de servicio para estos planes incluye Condado Hillsborough, FL. Usted debe vivir en esta zona para afiliarse al plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN SIMPLY CARE (HMO SNP) O SIMPLY COMFORT (HMO SNP)? Puede afiliarse a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) si tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en su etapa final generalmente no son elegibles para inscribirse en Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) a menos que sean afiliadas a nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. Si usted es un residente de un hogar de ancianos puede ser elegible para afiliarse a Simply Care (HMO SNP) si reside o acepta residir en un hogar de ancianos que tenga un contrato con este plan de salud. Usted debe vivir en una de las siguientes instalaciones para afiliarse a Simply Care (HMO SNP) Carrollwood Care Center, Community Convalescent Center, Lakeshore Villas Health Care, Rehabilitation & Health Center of Tampa, The Home Association, Whispering Oaks. Usted debe requerir el mismo nivel de atención que alguien en un hogar de ancianos pero residir en su hogar u otra residencia de la comunidad a fin de ser elegible para participar en Simply Comfort (HMO SNP). Llame a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) para saber si usted es elegible para participar. Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 1
PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) han formado una red de médicos, especialistas y hospitales. En los planes Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP) sólo puede utilizar médicos que sean parte de la red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para una lista actualizada, visítenos en www.mysimplymedicare.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI CONSULTO UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA RED? Si elige visitar un médico fuera de nuestra red, debe pagar estos servicios usted mismo excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Ni el plan ni el Plan Original Medicare pagarán estos servicios. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) han formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no le paguemos sus medicamentos recetados si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmac y/pharmacy-locator/index.html Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmac y/pharmacy-locator/index.html. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) cubre medicamentos recetados de Medicare Parte B y Medicare Parte D. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) utilizan un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podemos agregar, quitar, o hacer cambios a las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga por un medicamento. Si realizamos cualquier cambio de formulario que limite a nuestros afiliados la capacidad de surtir sus recetas, notificaremos a los afiliados afectados antes de realizar el cambio. http://www.simplyhealth careplans.com/medicare/pharmacy/formulary/index. html. Le enviaremos un formulario y también puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio Web en http://www.simplyhealthcareplans.com/ medicare/pharmacy/formulary/index.html. Si actualmente está tomando un medicamento que no figure en nuestro formulario o está sujeto a requisitos adicionales o límites, puede obtener un suministro temporal del medicamento. Puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL PARA CUBRIR LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Puede obtener ayuda adicional para pagar por los costos y las primas de sus medicamentos recetados, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si usted califica para obtener ayuda adicional, llame a: www.medicare.gov1-800-medicare (1-800-633-4227), los usuarios de TTY/TDD deben llamar a 1-877-486-2048, 24 horas al día / 7 días de la semana; y consulte www.medicare.gov Programas para personas con pocos ingresos y recursos" en la publicación Medicare and You [Medicare y usted]. La administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; o La oficina estatal de Medicaid. QUÉ TIPO DE PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage están de acuerdo en permanecer en el programa durante todo un año calendario a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de año calendario a año calendario. Cada año, los planes pueden decidir si desean continuar participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (área geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Incluso si su Plan de Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, debe enviar una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluya el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le suministremos o le paguemos un artículo o servicio que cree que debe ser cubierto. Si le negamos la cobertura para el artículo o el servicio solicitado, 2 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que se reconsidere la decisión. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o apelación si cree la espera de una decisión podría poner en riesgo seriamente su vida o salud o afectar su capacidad de recuperar la función máxima. Si su médico hace o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red que no implique la cobertura para un artículo o servicio. Si su problema implica la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) para su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para la información de contacto de QIO. Como afiliado a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluya el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree que debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debería obtener un medicamento no preferido a un menor costo de desembolso personal. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costo, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe presentar una declaración para apoyar su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura para sus medicamentos recetados, usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que se reconsidere la decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o una de nuestras farmacias de la red que no implique la cobertura para un medicamento recetado. Si su problema implica la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad v para su estado. Consulte la Evidencia de cobertura para la información de contacto de QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)? Un programa de manejo terapéutico de medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacia. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche todas las ventajas de este servicio cubierto si usted es seleccionado. Póngase en contacto con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN SER CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Algunos medicamentos para pacientes ambulatorios pueden ser cubiertos bajo Medicare parte B. Estos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) para obtener más detalles. Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres con Medicare. Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen ): Por inyección si tiene enfermedad renal en su etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: terapia farmacológica inmunosupresora para pacientes con trasplante si Medicare pagó por dicho trasplante, o si un seguro privado efectuó el pago actuando como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare y el procedimiento se realizó en un establecimiento certificado por Medicare. Algunos medicamentos anticancerígenos orales: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra la náusea: si forman parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer. Los medicamentos para inhalación e infusión se proporcionan como DME (equipo médico duradero). La inhalación y la infusión de medicamentos proporcionados a través de DME. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, la detección y prevención de la enfermedad, las calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la web, puede utilizar las herramientas web en www.medicare.gov y seleccione "Planes de salud y de medicamentos" y luego "Comparar planes de medicamentos y de salud" a fin de comparar las calificaciones para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones para estos planes. A continuación se muestra nuestro número de servicio al cliente. Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 3
Llame a Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener más información sobre Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). Visítenos en www.mysimplymedicare.com o llámenos: Horas de servicio al cliente: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Hora del Este. Los afiliados actuales deben llamar gratis al (800) 887-6888 para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar gratis al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (305) 408-5823 para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar localmente al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los afiliados actuales deben llamar gratis al (800) 887-6888 para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar gratis al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (305) 408-5823 para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar localmente al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite www.medicare.gov en la web. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono indicado anteriormente. Este documento podría estar disponible en diferente formato o idioma. Si requiere información adicional, llame a servicio al afiliado al número de teléfono que aparece arriba 4 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
Sección II Resumen de Beneficios Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada. 1 Prima y otra información importante En 2011 la Prima mensual Parte B era de $96.40 y puede cambiar para 2012 y la cantidad deducible anual Parte B era de $162 y puede cambiar para 2012. Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos a menudo son más elevados, lo que significa que usted paga más. La mayoría de la gente pagará la prima de Parte B mensual estándar. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85.000 para solteros, $170,000 para parejas). Para obtener más información acerca de las primas de la Parte B según los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar a 1-800-325-0778. $23.80 prima mensual del plan en adición a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de la gente pagará la prima de Parte B mensual estándar además de su prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas Parte B y Parte D más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85.000 para solteros, $170,000 para parejas). Para obtener más información acerca de las primas de la Parte B y de la Parte D según los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. $3,400 límite de desembolso personal. Todos los servicios del plan incluidos. /límite de desembolso personal para los servicios cubiertos por Medicare. $23.80 prima mensual del plan en adición a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de la gente pagará la prima de Parte B mensual estándar además de su prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas Parte B y Parte D más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85.000 para solteros, $170,000 para parejas). Para obtener más información acerca de las primas de la Parte B y de la Parte D según los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. $3,400 límite de desembolso personal. Todos los servicios del plan incluidos. /límite de desembolso personal para los servicios cubiertos por Medicare. 2 Elección de médico y hospital (Para obtener más información, consulte Emergencia #15 y Atención necesitada con urgencia #16) Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 5
RESUMEN DE S ATENCIÓN HOSPITALARIA 3 Atención hospitalaria (incluye el abuso de sustancias y servicios de rehabilitación) En 2011 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1-60: $1,132 deducible Días 61-90: $283 por día Días 91-150: $566 por día de reserva durante el curso de su vida Estas cantidades pueden cambiar para 2012. Llame 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener información sobre los días de reserva durante el curso de su vida. Los días de reserva durante el curso de su vida solo pueden usarse una vez. Un período de beneficio comienza el día que ingresa a un hospital o centro de enfermería calificada. El mismo termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería calificada durante 60 días consecutivos. Si ingresa a hospital después de que un período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de atención hospitalaria para cada periodo de beneficios. No hay ningún límite en el número de períodos de beneficios que puede tener. No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. En 2011 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1-60: $1,132 deducible Días 61-90: $283 por día Días 91-150: $566 por día de reserva durante el curso de su vida Estas cantidades pueden cambiar para 2012. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. En 2011 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1-60: $1,132 deducible Días 61-90: $283 por día Días 91-150: $566 por día de reserva durante el curso de su vida Estas cantidades pueden cambiar para 2012. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. 6 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
4 - Atención hospitalaria de salud mental En 2011 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron: Días 1-60: $1,132 deducible Días 61-90: $283 por día Días 91-150: $566 por día de reserva durante el curso de su vida Estas cantidades pueden cambiar para 2012. Usted obtiene hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes internos, proporcionados en un hospital general. En 2011 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1-60: $1,132 deducible Días 61-90: $283 por día Días 91-150: $566 por día de reserva durante el curso de su vida. Estas cantidades pueden cambiar para 2012. Usted obtiene hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes internos, proporcionados en un hospital general. Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. En 2011 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1-60: $1,132 deducible Días 61-90: $283 por día Días 91-150: $566 por día de reserva durante el curso de su vida. Estas cantidades pueden cambiar para 2012. Usted obtiene hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes internos, proporcionados en un hospital general. Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 7
5 - Centro de enfermería calificada (SNF) (en un centro de enfermería calificada certificado por Medicare) En 2011 las cantidades para cada periodo de beneficios después de una hospitalización cubierta de al menos tres días fueron: Días 1-20: $0 por día Días 21-100: $141.50 por día Estas cantidades pueden cambiar para 2012. 100 días por cada período de beneficios. Un "período de beneficio" comienza el día que ingresa a un hospital o centro de enfermería calificada. El mismo termina cuando usted usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería calificada durante 60 días consecutivos. Si ingresa a hospital después de que un período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de atención hospitalaria para cada periodo de beneficios. No hay ningún límite en el número de períodos de beneficios que puede tener. El plan cubre hasta 100 días de cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. $0 copago por servicios SNF El plan cubre hasta 100 días de cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. $0 copago por servicios SNF 6 - Atención médica en el hogar (incluye atención de enfermería calificada intermitente por indicación médica, servicios ambulatorios de atención de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) $0 copago. $0 copago para visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare. $0 copago para visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare. 8 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
7 - Hospicio Usted paga parte del costo de medicamentos para pacientes ambulatorios y cuidados paliativos de pacientes internos. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de seleccionar un hospicio. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de seleccionar un hospicio. ATENCIÓN AMBULATORIA 8 - Visitas al consultorio médico 9 - Servicios de quiropráctico 20% coaseguro $0 copago para cada visita médica de atención primaria para beneficios cubiertos por Medicare. $0 copago por el costo de cada visita de atención de urgencias en el área, cubierta por Medicare. 20% del costo para cada visita a médico especialista para beneficios cubiertos por Medicare. La atención de rutina adicional no cubierta. 20% coaseguro para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. 20% del costo de cada visitas al quiropráctico cubierta por Medicare 20% del costo hasta para 12 visitas de rutina suplementarias cada año. Las vistas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si usted la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. $0 copago para cada visita médica de atención primaria para beneficios cubiertos por Medicare. $0 copago por el costo de cada visita de atención de urgencias en el área, cubierta por Medicare. 20% del costo para cada visita a médico especialista para beneficios cubiertos por Medicare. 20% del costo de cada visitas al quiropráctico cubierta por Medicare 20% del costo hasta para 12 visitas de rutina suplementarias cada año. Las vistas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si usted la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 9
10 - Servicios de podiatría La atención de rutina adicional no cubierta. 11 - Atención de salud mental ambulatoria 20% coaseguro para el cuidado de los pies necesario por razones médicas, incluida la atención de enfermedades que afectan a las extremidades inferiores. 40% coaseguro para la mayoría de servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Un copago especificado para los servicios del programa de hospitalización parcial de pacientes ambulatorios proporcionados por un centro de salud mental comunitaria u hospital (CMHC). El copago no puede exceder el deducible de hospital para pacientes internos de Parte A. El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento siquiátrico ambulatorio activo el cual es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización como pacientes internos. $0 copago para visitas de atención de los pies cubiertas por Medicare. Visitas de rutina suplementarias. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria por razones médicas. 20% del costo de cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare 20% del costo de cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare 20% del costo de cada consulta de terapia de individual con un siquiatra cubierta por Medicare 20% del costo de cada consulta de terapia de grupo con un siquiatra cubierta por Medicare 20% del costo para servicios de programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. 20% del costo para cadavisita cubierta por Medicare. 0% del costo de cada visita de rutina suplementaria. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria por razones médicas. 20% del costo de cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare 20% del costo de cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare 20% del costo de cada consulta de terapia de individual con un siquiatra cubierta por Medicare 20% del costo de cada consulta de terapia de grupo con un siquiatra cubierta por Medicare 20% del costo para servicios de programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. 12 - Atención de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 20% coaseguro 20% del costo de cada consulta individual cubierta por Medicare 20% del costo de las consultas de grupo cubiertas por Medicare 20% del costo de cada consulta individual cubierta por Medicare 20% del costo de las consultas de grupo cubiertas por Medicare 10 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
13 - Servicios ambulatorios / Cirugía. 20% coaseguro para servicios del médico. Un copago especificado para servicios ambulatorios en instalaciones hospitalarias. El copago no puede puede exceder el deducible de hospital para pacientes internos de Parte A. 20% coaseguro para servicios quirúrgicos en las instalaciones del centro. 20% del costo por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. 20% del costo por cada visita a las instalaciones del hospital para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 20% del costo por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. 20% del costo por cada visita a las instalaciones del hospital para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 14 - Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia necesarios por razones médicas) 20% coaseguro 20% del costo para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Si es admitido en el hospital, paga $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 20% del costo para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Si es admitido en el hospital, paga $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 15 - Atención de emergencia. (Usted puede acudir a una sala de emergencias si cree con justa razón que necesita atención de emergencia.) 20% coaseguro por servicios del médico. Un copago especificado para servicios de emergencia de instalaciones de hospital para pacientes ambulatorios. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible de hospitalización Parte A por cada servicio suministrado por el hospital. No tiene que pagar el copago de sala de emergencias si es admitido al hospital como paciente interno por la misma afección dentro de los 3 días siguientes a la visita a la sala de emergencias. No hay cobertura fuera de Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. $50 copago para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Esta cantidad se aplica hacia su deducible del plan dentro y fuera de la red. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. $50 copago para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Esta cantidad se aplica hacia su deducible del plan dentro y fuera de la red. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 11
16. Atención necesitada con urgencia (Esto NO es atención de emergencia y en la mayoría de los casos, está fuera de la zona de servicio.) 20% coaseguro, o un copago establecido. No hay cobertura fuera de Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. 20% del costo para visitas de atención que se necesita con urgencia cubiertas por Medicare. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma afección, paga $0 por la consulta de atención que se necesita con urgencia. 20% del costo para visitas de atención que se necesita con urgencia cubiertas por Medicare. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma afección, paga $0 por la consulta de atención que se necesita con urgencia. 17. Servicios de rehabilitación ambulatorios (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) 20% coaseguro $0 copago para visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. $0 copago para visitas de terapia del lenguaje y del habla y/o terapia física cubiertas por Medicare. $0 copago para visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. $0 copago para visitas de terapia del lenguaje y del habla y/o terapia física cubiertas por Medicare. SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18. Equipo médico duradero 20% coaseguro (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% del costo para artículos cubiertos por Medicare 20% del costo para artículos cubiertos por Medicare 19. Dispositivos protésicos. (incluye soportes, miembros y ojos artificiales, etc.) 20% coaseguro 20% del costo para artículos cubiertos por Medicare 20% del costo para artículos cubiertos por Medicare 12 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
20. Suministros y programas para la diabetes 20% coaseguro para capacitación en automanejo de la diabetes. 20% coaseguro para suministros para la diabetes 20% coaseguro para zapatos terapéuticos o insertos para la diabetes $0 copago para capacitación en automanejo de la diabetes 20% del costo para suministros de supervisión de la diabetes $0 copago para capacitación en automanejo de la diabetes 20% del costo para suministros de supervisión de la diabetes 20% del costo para zapatos terapéuticos o insertos 20% del costo para zapatos terapéuticos o insertos 21. Pruebas de diagnóstico, rayos X, servicios de laboratorio y servicios de radiología 20% coaseguro para pruebas de diagnóstico y rayos X $0 copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio de diagnóstico necesarios por razones médicas que son ordenados por el médico que lo trata cuando son suministrados por un laboratorio certificado de Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una sospecha de enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina suplementarias, como la prueba del colesterol. 20% coaseguro para examen rectal digital y otros servicios relacionados. Cubiertos una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50. $0 copago para servicios cubiertos por Medicare. - Servicios de laboratorio - procedimientos de diagnóstico y pruebas -rayos X - servicios de radiología diagnóstica (sin incluir rayos X) - servicios de radiología terapéutica/ $0 copago para servicios cubiertos por Medicare. - Servicios de laboratorio - procedimientos de diagnóstico y pruebas 0% del costo de los rayos X cubiertos por Medicare 20% del costo para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X) $0 copago para servicios cubiertos por Medicare. - Servicios de laboratorio - procedimientos de diagnóstico y pruebas -rayos X - servicios de radiología diagnóstica (sin incluir rayos X) - servicios de radiología terapéutica/ $0 copago para servicios cubiertos por Medicare. - Servicios de laboratorio - procedimientos de diagnóstico y pruebas 0% del costo de los rayos X cubiertos por Medicare 20% del costo para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X) 20% del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare 20% del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 13
22 Servicios de rehabilitación cardiaca y pulmonar 20% coaseguro servicios de rehabilitación cardiaca 20% coaseguro para servicios de rehabilitación pulmonar 20% coaseguro para servicios de rehabilitación cardiaca intensiva Esto se aplica a los servicios del programa suministrados en el consultorio del médico. Hay un costo compartido especificado para servicios del programa suministrados por los departamentos de servicios ambulatorios del hospital. 20% del costo de los servicios de 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare. rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare. 20% del costo de los servicios de rehabilitación 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardiaca intensiva cubiertos por Medicare. cardiaca intensiva cubiertos por Medicare. 20% del costo de los servicios de rehabilitación 20% del costo de los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare. pulmonar cubiertos por Medicare. 23. Servicios preventivos y Programas de educación y para mantener la salud Sin coaseguro, copago o deducible para lo siguiente: - Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal. $0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos por el plan Original Medicare con cero costos compartidos: $0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos por el plan Original Medicare con cero costos compartidos: - Medición de la masa ósea Cubierto una vez cada 24 meses (más a menudo si es necesario por razones médicas) si cumple con ciertas condiciones médicas. - Evaluaciones cardiovasculares - Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez al año para mujeres con Medicare de alto riesgo. - Pruebas de detección de cáncer colorrectal. - Pruebas de detección de diabetes - Vacuna contra la influenza - Vacuna contra la hepatitis B para las personas con Medicare que están en riesgo - Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal. - Medición de la masa ósea - Evaluaciones cardiovasculares - Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal (Prueba de Papanicolaou y examen pélvico ) - Pruebas de detección de cáncer colorrectal. - Pruebas de detección de diabetes - Vacuna contra la influenza - Vacuna contra la hepatitis B - Pruebas de detección de VIH. - Pruebas de detección de cáncer del seno (mamografía) - Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal. - Medición de la masa ósea - Evaluaciones cardiovasculares - Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal (Prueba de Papanicolaou y examen pélvico ) - Pruebas de detección de cáncer colorrectal. - Pruebas de detección de diabetes - Vacuna contra la influenza - Vacuna contra la hepatitis B - Pruebas de detección de VIH. - Pruebas de detección de cáncer del seno (mamografía) 14 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
23. Servicios preventivos y Programas de educación y para mantener la salud (continuación) - Pruebas de detección de VIH. $0 copago para las pruebas de detección de VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. Las pruebas de detección de VIH están cubiertas para personas con Medicare embarazadas y personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. - Pruebas de detección de cáncer del seno Medicare cubre las mamografías de detección cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare mayores de 40 años. Medicare cubre una mamografía de base para las mujeres con edades entre 35 y 39. - Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando son remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser administrados por un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarle a administrar su diabetes o enfermedad renal. - Servicios del plan de prevención personalizados (visitas anuales para mantener la salud) - Vacuna contra el neumococo Puede que sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez durante el curso de su vida. Llame a su médico para obtener más información. - Servicios de terapia de nutrición médica. - Servicios del plan de prevención personalizados (visitas anuales para mantener la salud) - Vacuna contra el neumococo - Pruebas de detección del cáncer de próstata (Prueba de antígeno específico de próstata (PSA) únicamente.) - Asistencia para dejar de fumar (Consejería para dejar de fumar). - Bienvenido al examen físico de Medicare (examen físico preventivo inicial) Las pruebas de detección de VIH están cubiertas para personas con Medicare embarazadas y personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. El plan cubre los siguiente programas suplementarios de educación y para mantener la salud: - Materiales educativos impresos sobre la salud, incluyendo Boletines de noticias - Servicios de terapia de nutrición médica. - Servicios del plan de prevención personalizados (visitas anuales para mantener la salud) - Vacuna contra el neumococo - Pruebas de detección del cáncer de próstata (Prueba de antígeno específico de próstata (PSA) únicamente.) - Dejar de fumar (Consejería para dejar de fumar). - Bienvenido al examen físico de Medicare (examen físico preventivo inicial) Las pruebas de detección de VIH están cubiertas para personas con Medicare embarazadas y personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. El plan cubre los siguiente programas suplementarios de educación y para mantener la salud: - Materiales educativos impresos sobre la salud escritos, incluyendo Boletines de noticias -Beneficio nutricional Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 15
23. Servicios preventivos y Programas de educación y para mantener la salud (continuación) - Pruebas de detección del cáncer de próstata (Prueba de antígeno específico de próstata (PSA) únicamente.) Cubiertas una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50. - Dejar de fumar (Consejería para dejar de fumar). Cubierta si es ordenada por su médico. Incluye dos intentos de asesoría en un plazo de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara. - Bienvenido al examen físico de Medicare (examen físico preventivo inicial) Cuando se une a la Parte B de Medicare, entonces usted es elegible de la siguiente manera. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura Parte B, puede obtener o bien una bienvenida al examen físico de Medicare o una visita anual para mantener la salud. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una visita anual para mantener la salud cada 12 meses. 16 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough
24. Enfermedad renal y afecciones 25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios 20% coaseguro para diálisis renal 20% coaseguro para servicios de educación en enfermedad renal La mayoría de los medicamentos no están cubiertos bajo el Plan Original Medicare. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados al Original Medicare uniéndose al Plan de Medicamentos recetados de Medicare o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados, uniéndose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costo de Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados. 20% del costo para diálisis renal $0 copago para servicios de educación de enfermedad renal Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte B 20% de los costos de medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B. Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/ pharmacy/formulary/index.html en la web. Pueden aplicar diferentes costos de desembolso personal para las personas que - tienen ingresos limitados, - viven en centros de atención a largo plazo, o - tienen acceso a los proveedores Indios/Tribales/Urbanos (Servicio de salud indígena) El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red nacional (es decir, esto incluiría 50 Estados y el distrito de 20% del costo para diálisis renal $0 copago para servicios de educación de enfermedad renal Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte B 20% de los costos de medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B. Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare /pharmacy/formulary/index.html en la web. Pueden aplicar diferentes costos de desembolso personal para las personas que - tienen ingresos limitados, - viven en centros de atención a largo plazo, o - tienen acceso a los proveedores Indios/Tribales/Urbanos (Servicio de salud indígena) El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red nacional (es decir, esto incluiría 50 Estados y el distrito de Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough 17
25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación) Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y un plan Parte D. El plan puede requerir que usted ensaye primero un medicamento para tratar su afección antes de que cubra otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Simply Care (HMO SNP) para ciertos medicamentos. Debe acudir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a los requisitos de educación del paciente, coordinación del proveedor o manejo especial que no pueden ser satisfechos por la mayoría de las farmacias en la red. Estos medicamentos se enumeran en la página Web del plan, el formulario, materiales impresos, así como en el buscador del Plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad de costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad superior de costos compartidos. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y Simply Care (HMO Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y un plan Parte D. El plan puede requerir que usted ensaye primero un medicamento para tratar su afección antes de que cubra otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Simply Comfort (HMO SNP) para ciertos medicamentos. Debe acudir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a los requisitos de educación del paciente, coordinación del proveedor o manejo especial que no pueden ser satisfechos por la mayoría de las farmacias en la red. Estos medicamentos se enumeran en la página Web del plan, el formulario, materiales impresos, así como en el buscador del Plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad de costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad superior de costos compartidos. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y Simply Comfort (HMO 18 Resumen de Beneficios Condado de Hillsborough