ABORDAJE DEL DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO Dr. David Vila i Martí R2 MFYC Hospital de Sagunto
Esquema general: Introducción Definición y clasificación del dolor Escalas de medición del dolor Tratamiento del dolor Ejemplos prácticos Conclusiones
Introducción Motivo de consulta más frecuente en los SU. 90% refieren dolor agudo. 50% refieren dolor musculo esquelético. La percepción del dolor es variable. Tiene repercusiones psicosociales. En los SU la adecuada valoración del dolor requiere determinar: su localización, su intensidad y su cualidad.
Definición del dolor Sensación desagradable transmitida por estructuras nerviosas especializadas hasta el cerebro, donde su percepción es modificada por aspectos cognitivos y emocionales. La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en dichos términos.
Clasificación del dolor Según su temporalidad: Agudo Dolor crónico reagudizado o dolor irruptivo Crónico Duración < 1 mes > 3-6 meses Instauración Rápida Lenta Características Continuo, temporal e intenso Etiología Lesión tisular Incierta De menos intensidad Tratamiento Etiológico Sintomático Estado de ánimo Ansiedad Depresión
Clasificación del dolor Según las características de su origen: Inflamatorio No inflamatorio Rigidez matinal Horas Minutos Dolor Reposo o noche Actividad Debilidad General y marcada Localizada Sensibilidad local Siempre presente A veces presente Eritema o calor local Común Inusual Derrame Inflamatorio No inflamatorio
Clasificación del dolor Según su localización: Dolor fijo Dolor propagado: Dolor irradiado: están afectadas las fibras nerviosas. Dolor referido: las fibras nerviosas están indemnes.
Clasificación del dolor Dolor nociceptivo Dolor mixto Dolor neuropático Agudo, bien localizado, recuerda el inicio y la causa, punzante, persistente. Características de ambos tipos de dolor. Ardor, quemazón, hormigueo, descargas eléctricas, intermitente. Lesión de tejido musculoesquelético, cutáneo o visceral. Lesión primaria o por disfunción del sistema nervioso central o periférico.
Evaluación del dolor Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias
Evaluación del dolor Intensidad: Cómo de severo es su dolor? Carácter: Cómo describiría su dolor? Localización: Dónde sitúa su dolor? Irradiación: Se traslada su dolor a algún lado? Tiempo: Cuándo le aparece el dolor? Cuánto tiempo permanece? Desde cuando lo presenta? Factores que hacen que el dolor mejore o empeore Implicaciones: En que forma le afecta el dolor su vida diaria?
Escalas del dolor
Escalas del dolor
Tratamiento
Generalidades El manejo de los analgésicos no siempre es el correcto: Excesivo uso de antiinflamatorios Miedo a la utilización de opioides Pautas incorrectas El paciente sufre innecesariamente.
Generalidades Estudio sobre el Tratamiento del dolor osteomuscular crónico *: El 38,7% de los pacientes no tomaba ninguna medicación para el control del dolor o lo hacían en dosis insuficientes. El 54,7% empleó fármacos del primer escalón de la OMS y el 6,6%, del segundo. No hubo ningún paciente en tratamiento con opioides mayores. Hay diferencias significativas a la hora de pautar los distintos tratamientos analgésicos según el sexo, el nivel de estudios y la actividad laboral de los pacientes. Las características del dolor crónico (causa y duración de los síntomas) también influyen en la decisión terapéutica. Hay una tendencia creciente a la prescripción de analgésicos según aumenta la intensidad del dolor. * Noceda Bermejo JJ et al. Tratamiento del dolor osteomuscular crónico.
Escalera analgésica de la OMS
Ascensor analgésico
Primer escalón analgésico
Segundo escalón analgésico * Retirado en España
Tercer escalón analgésico
Tercer escalón analgésico
Fármacos coadyuvantes
Analgesia multimodal Las combinaciones de fármacos distintos y/o asociaciones permiten un abordaje más integral del dolor actuando sobre la vía de transmisión de una forma más precisa, incrementando la eficacia analgésica y minimizando los efectos adversos, ya que permiten utilizar dosis menores de cada componente y mejorar el cumplimiento terapéutico.
Caso clínico 1 Varón de 47 años que acude a SU refiriendo dolor lumbar no irradiado que aumenta con el movimiento y cede con el reposo, de inicio hace 24 horas. Sin impotencia funcional. No ha tomado ningún analgésico. EVA 3 No RAM conocidas. No AP de interés. No AQ. Contractura muscular paravertebral izquierda que aumenta con la presión local. No dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Lassegué negativo. Bragard negativo. No irradiación. Rx columna lumbar: Sin hallazgos. Tto: Consejos al alta + Analgésicos no opioides.
Caso clínico 1 Varón de 47 años que acude a SU refiriendo dolor lumbar irradiado a pierna izquierda a modo que corriente eléctrica que aumenta con el movimiento y cede levemente con el reposo, de inicio hace una semana. Con leve impotencia funcional. En tratamiento con Paracetamol + Ibuprofeno, y Nolotil a demanda. EVA 5. No RAM conocidas. No AP de interés. No AQ. Contractura muscular paravertebral bilateral (más izquierda) que aumenta con la presión local. Dolor a la palpación de las apófisis espinosas L3-L5. Lassegué positivo a 45º. Irradiación del dolor a muslo izquierdo con cierta hipoestesia. Rx columna lumbar: Rectificación de la lordosis lumbar. Tto: Analgésicos opioides menores + Coadyuvantes.
Caso clínico 2 Mujer de 65 años que acude a SU por intensa lumbalgia irradiada a ambos MMII con importante impotencia funcional que no cede con el reposo. De inicio hace 4 meses con reagudización hace 6 horas por lo que consulta. En tratamiento con Tramadol + Nolotil + Diazepam + Lyrica. EVA 9. RAM a PENICILINA. AP: HTA. DLP. Osteoporosis. AQ: Histerectomia + doble anexectomia. Colecistectomia. En tto crónico con Vals 80mg 1c/d, Simvastatina 20mg 1c/d. Contractura muscular bilateral. Dolor a la palpación de apófisis transversas en L2-L4. Irradiación del dolor a ambos MMII. Lassegué positivo a 30º. Pendiente de RMN. Rx columna lumbar: Signos avanzados de artrosis con osteofitos prominentes. Degeneración discal intervertebral entre L3-L4, L4-L5 y L5-S1.
Caso clínico 2 Qué haríamos en nuestro SU? Opioides mayores + Coadyuvantes. Qué le podemos ofrecer al alta?
Otras opciones terapéuticas Aplicadas de manera alternativa y más específica en las Unidades del Dolor: Infiltraciones/Toxina botulínica Láser/Ultrasonidos/Radioterapia Termoterapia/Crioterapia TENS/Iontoforesis Ozonoterapia Óxido nítrico Tratamiento neuroquirúrgico Catéteres espinales Otras: Triptanos, apósito de Lidocaína al 5%, pomadas como Capsaicina o gel de Lidocaína al 2%
Otras alternativas: Rehabilitación y fisioterapia Corrección postural, uso de mobiliario adecuado Ejercicio isotónico: yoga, pilates, natación, baile Acupuntura Masaje y estiramientos Terapia psicológica/psiquiátrica
Conclusiones Identificar la causa o causas del dolor Aplicar analgesia rápida y resolutiva adecuada a la intensidad del dolor y las necesidades del paciente Prevenir efectos secundarios transitorios o permanentes del tratamiento analgésico Asociar coadyuvantes desde el inicio si se precisa Evaluación constante del dolor y efectividad del tratamiento Especificar claramente la medicación de rescate Plantear objetivos realistas y escalonados