2014 [PROTOCOLO DE INFORMES ENTREGADOS AL PACIENTE RESPECTO A LAS PRESTACIONES REALIZADAS E INDICACIONES DE SEGUIMIENTO] COD CM/ 028 Versión: N 1.1 Característica: REG 1.3 Elaborado por: Enfermera Encargada de Calidad. Enero 2014. Revisado por: Comité de Calidad. Febrero 2014. Aprobado por: Dirección Médica. Marzo 2014. Próxima Revisión: 2017 Nº Páginas: 11
Páginas: 2 de 11 ÍNDICE. 1. INTRODUCCIÓN. 2. OBJETIVO. 3. ALCANCE. 4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. 5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN. 6. DEFINICIONES. 7. DESARROLLO. 8. DISTRIBUCIÓN. 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO. 10. INDICADORES. 11. ANEXO. Pautas de Auditoria 2
Páginas: 3 de 11 1. INTRODUCCIÓN. El acceso a la información es un derecho que todo paciente tiene y nos permite como institución de salud brindar una atención, segura, oportuna y de calidad. Uno de los instrumentos fundamentales para ello, es la Epicrisis; documento que consta de un resumen clínico, es utilizado en todos los hospitales del país y forma parte de la ficha clínica de los pacientes que han permanecido hospitalizados, existen además, otros documentos con el mismo fin, que son entregados al usuario en la Atención de Urgencia y tras ser efectuados algunos procedimientos ambulatorios, todo esto en la búsqueda de un pronto restablecimiento de la salud, mediante la información de las acciones llevadas a cabo para ello y las necesarias a ser efectuadas por el paciente tras el alta médica. 2. OBJETIVO. Estandarizar el correcto funcionamiento del procedimiento de confección y entrega de un informe institucional al paciente que es dado de alta, de los servicios de hospitalizados, urgencia, endoscopía e Imagenologia de Clínica Mayor, en adelante CM. 3. ALCANCE. Servicio Médico Quirúrgico. Unidad de Endoscopía. Unidad de Imagenologia. Servicio de Urgencia. Módulo de Cuidados Básicos Neonatal. Servicio de Pabellón y Recuperación. 4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. Pauta de Cotejo, manual de atención cerrada. Superintendencia de Salud. 5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN. Responsable de la confección: Médico tratante; En Servicios de; Urgencia, Médico Quirúrgico, Maternidad, Pabellón y Recuperación, Unidad de Endoscopia e Imagenologia. Médico y Matrona tratante; En Modulo de Cuidados Básicos Neonatal. 3
Páginas: 4 de 11 Responsable de la entrega: Secretarias en Unidades de Endoscopia e Imagenologia. Personal administrativo en el caso del paciente que haya recibido atención en servicio de Urgencia de Clínica Mayor. Enfermera o Matrona a cargo del paciente en Servicios; Médico Quirúrgico, Maternidad y Modulo de Cuidados Básicos Neonatal. Médico tratante o Enfermera a cargo en Servicio de Pabellón y Recuperación. Supervisora o jefe de Unidad: Es responsable de aplicar pautas de supervisión, confección y análisis de datos, generar plan de mejora e informar a Unidad de Calidad. 6. DEFINICIONES. Epicrisis: Formulario confeccionado por médico tratante y entregado al alta médica a cada paciente hospitalizado (Incluye CMA) que consta de al menos identificación de paciente y médico tratante, diagnóstico, procedimientos realizados e indicaciones a seguir. Hoja de Atención de Urgencia: Documento confeccionado por médico tratante y entregado a cada paciente que recibe atención en el servicio de urgencia, que consta de al menos; identificación del paciente y médico tratante, diagnostico presuntivo, procedimientos realizados e indicaciones a seguir. Informe de Procedimiento Endoscópico: Documento confeccionado por médico tratante y entregado por secretaria a cada paciente que se efectúa un procedimiento endoscópico, que consta de al menos identificación del paciente y médico que realiza el examen, procedimiento realizado, diagnostico presuntivo e indicaciones a seguir. Informe de Procedimientos Imagenológicos: Aplica para procedimientos realizados en unidad de Imagenologia. Se refiere a un documento confeccionado por el Médico radiólogo y entregado por secretaria a cada paciente ó tutor u otro familiar siempre que porten la fotocopia o la cedula de identidad del paciente que se efectuó un procedimiento invasivo; dicho informe consta de al menos identificación del paciente y medico quien realiza el examen, descripción e impresión imagenologica. 4
Páginas: 5 de 11 Imagenologia Intervencional: Se refiere a cuando está involucrado un procedimiento invasivo; es decir aquel que involucra solución de continuidad de la piel y/o mucosas o acceso instrumental a vías o conductos naturales del organismo. Aquellos procedimientos que precisen efectuarse bajo sedación y anestesia (Se realizaran en servicio de pabellón) en donde se usen métodos guiados por imágenes, para acceder a intersticios, cavidades, órganos o sistemas, con el objetivo de inyectar medios de contraste en forma selectiva, obtener muestras y/o tratar percutáneamente algunas condiciones que de otro modo requerirían cirugía, como Nefrostomía Percutánea e Instalación de Pigtail. Cirugía mayor ambulatoria (CMA): Toda cirugía que conlleve riesgo de sangrado mayor a un 10% de la volemia, o que requiera de sedación profunda, anestesia general o anestesia regional, y/o que implique la entrada a cavidades normalmente estériles como peritoneo, pleura, cavidad ocular; Considerando pacientes que no pernoctan en la institución, siendo estos dados de alta según indicación médica, desde servicio de recuperación ó desde algún servicio clínico. Timbre de Recién Nacido: Timbre que se imprime en ficha clínica al momento del alta de recién nacido, que consta de al menos; identificación de paciente y médico tratante, nombre y firma de la madre, diagnóstico e indicaciones a seguir. 7. DESARROLLO. Identificación de paciente: Registrar al menos 1 nombre y 2 apellidos. Identificación de Medico: Registrar al menos 1 apellido. Procedimientos realizados: Registrar al menos procedimientos endoscópicos e imagenológicos realizados. En el caso de Recién Nacido: Al momento de ser indicada el alta, matrona de turno completa timbre de alta impreso en ficha clínica con letra clara y legible. Los datos registrados deben ser corroborados con datos existentes en ficha clínica de recién nacido y su madre. El timbre debe constar de al menos; identificación de paciente y médico tratante, nombre y firma de la madre, diagnóstico e indicaciones a seguir. Madre debe firmar el registro impreso en ficha clínica (timbre), como forma de acreditar que ha recibido la información registrada. En el caso del paciente Hospitalizado: (Incluye Cirugía Mayor ambulatoria) Al momento de ser indicada el alta; el médico tratante confecciona Epicrisis, la cual viene archivada en ficha clínica del paciente desde su ingreso, dicho documento es autocopiativo. Debe ser completado con letra legible, corroborando nombre y ambos apellidos con datos existentes en 5
Páginas: 6 de 11 ficha clínica. Debe constar de al menos; de identificación del paciente y médico tratante, diagnóstico, procedimientos realizados e indicaciones a seguir. En el caso de un paciente que recibe atención de Urgencia: Al momento de ser indicada el alta; el médico tratante, registra en hoja de atención; identificación del paciente, procedimientos realizados e indicaciones a seguir. Debe asimismo, médico tratante, identificarse con nombre, firma y Rut; y dar a conocer las indicaciones a seguir de manera verbal al paciente y/o su representante legal. Y hacer entrega de hoja de atención de urgencia a personal clínico para la confección de carpeta de paciente. En el caso de pacientes sometidos a procedimientos Endoscópicos: Al solicitar hora para endoscopía, secretaria entrega al paciente hoja de preparación previa e indicaciones posteriores al procedimiento. Al momento de ser indicada el alta, médico quien lleva a cabo el procedimiento, refuerza verbalmente indicaciones post procedimiento a familiar o acompañante del paciente y secretaria entrega informe de examen. En el caso de pacientes sometidos a procedimientos de Imagenologia Intervencional: Para aquellos realizados en Unidad de Imagenologia: Al solicitar hora para procedimiento, secretaria entrega al paciente hoja de preparación previa e indicaciones posteriores al procedimiento. Tecnólogo médico que realiza el procedimiento es quien refuerza verbalmente las indicaciones al paciente al concluir el examen y previo a ser despachado a su hogar, además son entregadas las indicaciones post procedimiento a familiar o acompañante del paciente y finalmente secretaria entrega informe de examen realizado, el consta de al menos; de identificación del paciente y médico tratante, diagnóstico, procedimiento realizado e indicaciones a seguir. Para procedimientos realizados en Servicio de Pabellón: Al momento de ser indicada el alta; el Médico tratante confecciona Epicrisis, la cual viene archivada en ficha clínica del paciente desde su ingreso, dicho documento es autocopiativo. Debe ser completado con letra legible, corroborando nombre y ambos apellidos con datos existentes en ficha clínica. Debe constar de al menos; de identificación del paciente y médico tratante, diagnóstico, procedimientos realizados e indicaciones a seguir. 6
Páginas: 7 de 11 8. DISTRIBUCIÓN. Unidad de Calidad. Servicio Médico Quirúrgico. Servicio de Urgencia. Unidad de Endoscopía. Unidad de Imagenologia. Módulo de Cuidados Básicos Neonatal. Servicio de Pabellón y Recuperación. 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO. Dirección Médica será responsable velar por el estricto cumplimiento del protocolo y en conjunto con Comité de Calidad participar en la evaluación de planes de mejora asociados al presente documento, así como también efectuar y proponer modificaciones al documento que en la práctica se precisen. 10. INDICADORES: Característica MQ REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. Definición del Indicador Porcentaje de cumplimiento del registro de la entrega de Epicrisis al alta en pacientes hospitalizados de Médico Quirúrgico Fórmula (Nº de Fichas Clínicas con registro de entrega de Epicrisis al alta en pacientes de Médico Quirúrgico según Protocolo en el Trimestre/Nº total de Fichas Clínicas en pacientes de Médico Quirúrgico auditados en el Trimestre) x 100. Criterios Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento Dimensión Continuidad de la atención. Justificación Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta. Fuente de Información Ficha Clínica Pauta de Auditoria. Umbral 95% Periodicidad Trimestral Responsable Enfermera y/o Matrona Supervisora Informa a Encargada de Calidad. 7
Páginas: 8 de 11 Característica REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las CMA prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. Definición del Porcentaje de cumplimiento del registro de la entrega de Epicrisis al alta en pacientes sometidos a Indicador Cirugía Mayor Ambulatoria. Fórmula (Nº de Fichas Clínicas con registro de entrega de Epicrisis al alta en pacientes sometidos a Cirugía Mayor Ambulatoria según Protocolo en el Trimestre/Nº total de Fichas Clínicas en pacientes sometidos a Cirugía Mayor Ambulatoria auditados en el Trimestre) x 100. Criterios Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento Dimensión Continuidad de la atención. Justificación Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta. Fuente de Ficha Clínica Información Pauta de Auditoria. Umbral 95% Periodicidad Trimestral Responsable Enfermera y/o Matrona Supervisora Informa a Unidad de Calidad. Característica REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. Definición del Indicador % de cumplimiento del registro de entrega de dato de atención de urgencia a pacientes evaluados en Servicio de Urgencia. Fórmula (N de registros de entrega de dato de atención de urgencia al alta en pacientes evaluados en Servicio de Urgencia según protocolo en el Trimestre/Nº total de registros de pacientes evaluados en el Servicio de Urgencia auditados en el Trimestre) x 100 Criterios Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento Dimensión Continuidad de la atención. Justificación Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta. Fuente de Información Ficha Clínica Pauta de Auditoria. Umbral 95% Periodicidad Trimestral Responsable Enfermera Supervisora Informa a Unidad de Calidad 8
Páginas: 9 de 11 Característica REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. Definición del Indicador % de cumplimiento de la entrega de Informe de Procedimientos Endoscópicos al egreso en pacientes sometidos a endoscopías. Fórmula (N de registros con entrega de Informe de Procedimientos Endoscópicos al egreso de pacientes sometidos a endoscopías según Protocolo en el Trimestre/Nº Total de registros de pacientes sometidos a endoscopías auditados en el Trimestre) x 100 Criterios Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento Dimensión Continuidad de la atención. Justificación Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta. Fuente de Información Ficha Clínica Pauta de Auditoria. Umbral 95% Periodicidad Trimestral Responsable Enfermera y/o Tecnólogo Medico Supervisor Informa a Unidad de Calidad Característica Definición del Indicador Fórmula Criterios Dimensión REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. % de cumplimiento del registro de la entrega de carnet de alta en pacientes hospitalizados en Neonatología. (Nº de Fichas Clínicas con registro de entrega de Carnet de Alta en pacientes de Neonatología según Protocolo en el Trimestre/ Nº total de Fichas Clínicas de pacientes de Neonatología auditadas en el Trimestre) x 100 Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento Continuidad de la atención. Justificación Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta. Fuente de Información Ficha Clínica Pauta de Auditoria. Umbral 95% Periodicidad Trimestral Responsable Matrona Supervisora Informa a Unidad de Calidad. 9
Páginas: 10 de 11 11. ANEXO. Pautas de Auditoria de Fichas y/o Registros Clínicos. Cirugía Adulto Medicina Pediatría - Cirugías Mayor Ambulatorias. N PAUTA 1 2 3 FECHA RUT PACIENTE CRITERIO A EVALUAR Paciente firma recepción de epicrisis en hoja de formalización Identificación de paciente (nombre y 2 apellidos) Identificación de médico tratante Registra diagnóstico de egreso Registra procedimientos realizados Registra indicaciones Total Cumplimiento Total Incumplimiento Pauta para: Endoscopía. N PAUTA 1 2 3 FECHA RUT PACIENTE CRITERIO A EVALUAR Paciente firma recepción de documentos en libro Identificación de paciente (nombre y 2 apellidos) Identificación de médico tratante Registra diagnóstico de egreso Registra procedimientos realizados Registra indicaciones Total Cumplimiento Total Incumplimiento 10
Páginas: 11 de 11 Pauta para Servicio de Urgencia. N PAUTA 1 2 3 FECHA RUT PACIENTE CRITERIO A EVALUAR Identificación de paciente (nombre y 2 apellidos) Identificación de RUT Registra firma de paciente Total Cumplimiento Total Incumplimiento Pauta para Modulo de Cuidados Básicos Neonatal: N PAUTA 1 2 3 FECHA CRITERIOS A EVALUAR RUT madre recién nacido Existe timbre de informes entregados al alta en ficha clínica de recién nacido Registra Identificación de paciente (2 apellidos) Registra Identificación de médico tratante Registra diagnóstico Registra indicaciones Total cumplimiento Total incumplimiento 11