El tétanos accidental, es una enfermedad pandémica, es producida por la toxina del Clostridium tetani, se presenta más frecuente en climas y estaciones cálidas, que además se relaciona con la presencia de lugares contaminados con heces. Las personas con mayor riesgo de adquirirla son aquellas con heridas de bordes poco definidos, irregulares, que puede tener pérdida de sustancia y estar sucias (anfractuosas), profundas, por punción, quemaduras, mordeduras, congelamiento, aplastamiento, con tejidos desvitalizados.(1). Ésta intoxicación se caracteriza por la triada clínica de rigidez, espasmos musculares y disfunción autonómica (2). No es una enfermedad contagiosa. PILDORAS EPIDEMIOLÓGICAS La palabra 'tétanos' proviene del griego 'teinein' que significa espasmos (1). Los griegos y egipcios describieron hace más de 3.000 años heridas que luego ocasionaban espasmos musculares fatales (1) 1884: Nicolaier aisló la toxina del tétanos (1) 1889: Kitasato aisló el Clostridium tetani de una víctima humana de tétanos (1). 1890: Knut Faber y Briegel y Frankel descubrieron la toxina tetánica (1). 1890: Kitasato y Emil von Behring demostraron el valor de la antitoxina para producir una inmunidad pasiva (1). 1925: Gaston Ramon fue el primero que desarrolló una vacuna antitetánica, modificando la toxina con formol (1). Comportamiento mundial Los países desarrollados prácticamente han logrado erradicar el tétanos. Los principales grupos en riesgo son los varones, por estar más predispuestos a lesiones, los diabéticos y los consumidores de drogas intravenosas. En contraste, en países en desarrollo la enfermedad sigue siendo un problema importante. La mayoría de los muertos por tétanos son recién nacidos, que se concentran en África, el sureste asiático y Haití (1,4) El tétanos, es la segunda causa de muerte por enfermedades inmunoprevenibles. Se estima que provoca un millón de muertes por año en el mundo. El tétanos accidental tiene una mortalidad del 75% en mayores de 60 años (1). La incidencia del tétanos se relaciona estrechamente con el estado de inmunización de la población, por lo cual en los países donde los programas de vacunación no son adecuados se registran tasas aproximadas de 20 casos por cada 100 000 habitantes al año, mientras que donde la inmunización responde a los niveles requeridos dicha tasa es apenas de 0,1/100 000. Su mortalidad en tanto varía según la gravedad, oscilando entre 10% y 60% en el tétanos generalizado y entre 70% y 90% en el neonatal (3). Un esquema completo de vacunación (tres dosis de la vacuna) tendría una efectividad de 100% y se mantendría al menos por 10 años, aunque estos datos no se ha confirmado con estudios controlados (3). Comportamiento en Colombia La incidencia de tétanos accidental en mayores de un año en Colombia es de 0,4 casos por 100.000 habitantes y por año, más o menos constante desde 1997, con una tasa de letalidad del 32%. Aproximadamente la mitad de los enfermos son niños de 1 a 14 años (4). La cobertura de vacunación en Colombia, alcanzan el 91% para la primera dosis y 90% para la administración de 3 dosis y 1 refuerzo, según datos oficiales de la OMS (5).
Agente Triada ecológica Ambiente Hospedero Clostridium tetani Bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas (2). Tiene forma de raqueta de squash y mide entre 0,5 y 2,5 µm (2). Las esporas son resistentes a temperaturas extremas, humedad y son estables en los medios ricos en oxígeno, son resistentes a alcoholes, pero soluciones yodadas y el peróxido de hidrógeno las pueden eliminar (2). El C. tetani está presente en el tracto gastrointestinal de perros, caballos, vacas, ovejas, gatos, ratas cerdos, pollos y hasta el 10% de los humanos (2). Se encuentran en el polvo y la tierra, aguas fangosas y estancadas, espinas, metales oxidados, instrumentos de trabajo de campo (1). Los ambientes con carencia de higiene favorecen la transmisión de las esporas (1,2). Manifestaciones Clínicas Presencia de heridas con presencia de tejido desvitalizado y aplastado, contaminación con tierra, óxido y pantano, fracturas abiertas tipo III de Gustillo, con más de 6 horas sin manejo y aquellas causadas por arañazos y mordeduras, las producidas por arma de fuego, pólvora, quemaduras y heridas punzantes profundas (2). Periodo de incubación: Oscila entre 3 y 21 días, generalmente es de unos 8 a 10 días. Cuanto más alejado del sistema nervioso central se encuentra el punto de entrada de las esporas, más largo es este período (1). La mortalidad es inversamente proporcional a la duración de la incubación. Variante localizado cefálico generalizado Descripción 13-17% de los casos. Produce rigidez y dolor de los músculos cercanos al sitio de la herida. En pacientes con inmunidad parcial. El 65% puede generalizar. Letalidad 1%. (2) 6% de los casos. Produce alteración en pares craneanos bajos. Restringido a cabeza y cuello, puerta de entrada por absceso dentario, otitis o similar. Alta probabilidad de generalizar. Letalidad 15-30% (2). 80% de los casos.trismo (dificultad para apertura de la boca) es el primer síntoma, posteriormente se produce la risa sardónica por contracción de músculos faciales y el cuello y luego se generaliza el compromiso motor de manera descendente en 10-14 días, aparece disfagia, rigidez y dolor de cuello, abdomen y espalda. Puede aparecer opistótonos, hay compromiso respiratorio, intenso dolor pero no se compromete el estado mental. Letalidad 11-28% (2). La inestabilidad autonómica tiene un pico de presentación hacia la 2ª semana y ocurre debido a que la tetanospasmina desinhibe los reflejos simpáticos a nivel espinal. Adicionalmente hay un aumento de los niveles de catecolaminas, situación a favor de un estado hiperadrenérgico (2).
Tratamiento Manejo de pacientes en riesgo (1,2) Además de verificar el estado de inmunización del paciente, ver la tabla siguiente, se deben tener en cuenta las siguientes medidas: - Limpieza de la herida: limpieza del material particulado contaminante y desbridamiento del tejido no vital. - Inmunoglobulina: En pacientes con heridas tetanogénicas cuyo refuerzo fue hace más de 10 años o tienen esquema incompleto o desconocido. Recomendaciones de inmunización y profilaxis en caso de heridas (2). Prevención primaria (2) El toxoide tetánico (TT) es una forma inactivada de tetanospasmina y está disponible combinada: Difteria/Pertusis/TT (DPT), con Difteria (TD) o sólo (TT). Se administra en esquema de dos dosis con intervalo de un mes y refuerzo cada 10 años en poblaciones de riesgo (1, 2, 3, 4). Manejo de paciente diagnosticado (1, 2, 4) 1. Limpieza de la herida 2. Antibiótico: Se recomienda un ciclo de 10 a 14 días con metronidazol por vía oral (o intravenosa, 3 mg/kg por día, administrado a intervalos de seis horas; máximo de 4 g por día), pues disminuye el número de formas vegetativas de C. tetani. La penicilina puede usarse como una opción. Se recomienda usar penicilina cristalina 50.000 a 100.000 unidades/kilogramo/día en dos dosis por vía intravenosa por diez días. En niños alérgicos se utiliza la eritromicina a dosis de 40 mg/kg/día cada 6 horas por cinco días y en adultos 2 gramos por día por cinco días. 3. Inmunoglobulina: Se recomienda duplicar la dosis inicial de 1.500 UI en las siguientes situaciones: Herida en mal estado o infectada, paciente que consulta o es examinado 24 horas después del inicio del inicio de síntomas, lesiones necróticas o quemaduras, estados de choque con hemorragia, pacientes obesos. 4. Tratamiento de soporte: Garantizar vía aérea y estabilidad hemodinámica. Considerar el uso de benzodiacepinas, anestésicos, bloqueo neuromuscular, control de disautonomía y sulfato de magnesio de acuerdo a cada caso. 5. Profilaxis: Gastroprotección, tromboprofilaxis y nefroprotección.
Definición del evento - Caso probable: Todo caso en persona mayor de un mes de edad con un cuadro agudo de disfagia, hipertonía y/o contracciones musculares dolorosas, usualmente de los músculos de la mandíbula y el cuello, y espasmos musculares generalizados con rigidez progresiva, sin otra causa médica aparente (1). - Caso confirmado: Todo caso probable que cumple con la definición clínica (1). Notificación La vigilancia del tétanos es pasiva o rutinaria y debe ser operada a través de las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) (1). El profesional médico debe identificar el caso y diligenciar las fichas de datos básicos y la ficha de reporte específico TETANOS ACCIDENTAL F760 (1). También se llevan a cabo las siguientes estrategias de vigilancia (1): Estrategia de Vigilancia Búsqueda Secundaria (Búsqueda activa) Estrategia de investigación oportuna después de la notificación; Reporte y diferenciación entre los casos de tétanos accidental y neonatal Revisión de registros de defunción Notificación de acuerdo al tipo de caso (1) Referencias 1. Instituto Nacional de Salud, Protocolo De Vigilancia En Salud Publica accidental. PRO-R02.034. Versión 01 2014 2. Duque, Luis ; Sánchez, Carolina. : desde la prevención primaria hasta el diagnostico temprano y tratamiento oportuno ante desastres. Revista CES Salud Pública. ISSN 2145-9932 Volumen 3, Número 2, Julio-Diciembre 2012, pág. 219-231 3. Alvis N, De La Hoz F, Gamboa O, Cediel N, Rico A, Paternina A, et al. Impacto epidemiológico y económico de la vacunación contra el tétanos en adultos de Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(3):209 16. 4. Arango Soto Daniel, Betancur Franco Linda Andrea, Aguirre Muñoz Carlos, Quevedo Vélez Augusto. : Todavía un problema de salud pública!. Iatreia [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2015 Nov 11] ; 21( 2 ): 186-198. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0121-07932008000200008&lng=en. 5. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/en/
NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA DE 2015 De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 44, se encuentran 14229 casos notificados de 2015, de ellos, el 79.51% (11314) de los casos notificados corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 17.62% (2508) y el 2.86% (407) de los casos corresponden a Medisanitas. Dentro de los eventos que han sido notificados con más frecuencia se encuentra: Varicela con el 20.53% (2922 casos), seguido por Dengue con el 17.02% (2422) y Vigilancia integrada de rabia humana con el 15.08% (2147 casos). Para la EPS Sanitas se encuentran Varicela y Dengue, como los eventos más frecuentes, distribuidos así: * Varicela para Sanitas concentra el 87.23% de los casos (2549), seguido por Colsanitas con el 10.30% (301), y para Medisanitas se encuentra el 2.46% (72). * Dengue para Sanitas representa el 80.71% de los casos (1955), seguido por Colsanitas con el 16.88% (409) mientras que para Medisanitas reúne el 2.39% (58). Vigilancia integrada de rabia humana es el tercer evento más frecuente, con el 76.85% (1650 casos) para Sanitas, seguido por Colsanitas con el 19.84% (426 casos) y para Medisanitas representa el 3.30% (71 casos). De los casos notificados el 55.71% (7927) ingresaron al SIVIGILA como confirmados por clínica, seguido por los probables con el 17.70% (2519), el 17.39% (2475) ingresaron como sospechosos, el 8.82% (1255) se hallan como confirmados por laboratorio y en menor proporción se hallan los casos que ingresaron confirmados por nexo epidemiológico con el 0.37% (53). SANITAS SOSPECHOSO PROBABLE CLÍNICA VARICELA INDIVIDUAL 2549 2522 DENGUE 1955 1531 418 VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA 1650 11 2 1637 CHIKUNGUNYA 1211 1164 12 20 13 VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE GÉNERO 507 507 COLSANITAS SOSPECHOSO PROBABLE CLÍNICA VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA 426 2 424 DENGUE 409 262 145 VARICELA INDIVIDUAL 301 297 INTOXICACIONES 263 9 253 CHIKUNGUNYA 261 258 3 MEDISANITAS SOSPECHOSO PROBABLE CLÍNICA VARICELA INDIVIDUAL 72 72 VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA 71 1 70 DENGUE 58 35 23 CHIKUNGUNYA 50 50 INTOXICACIONES 27 27